医疗机构变更登记申请书

医疗机构 变更登记申请书

医疗机构名称 (

登 记 号 (医疗机构代码)

法定代表人 ((主要负责人)

申请日期 年 月 日

临沂市兰山区卫生和计划生育局制

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章) 章) 填 表 说 明

一、总体要求：

1、此表为医疗机构向登记机关申请变更《医疗机构执业许可证》核准内容时专用。 2、本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位签章外，其他项目一律使用A4规格纸张反正面打印（中文使用仿宋_GB2312小四号字，英文使用12号字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。

3、使用中国法定计量单位和符号。 4、规范填写，文字简练，不得涂改。 5、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 二、封面填写要求：

6、医疗机构名称：填写第一名称并与印章一致。

7、登记号（医疗机构代码）：填写《医疗机构执业许可证》登记号。 8、申请日期：指向卫生计生行政部门提交注册书的日期（现场手签）。 三、申请变更登记事项填写要求：

9、“原核准登记事项”按照《医疗机构执业许可证》登记内容填写；

10、“申请变更登记事项”只填写需要变更登记事项，不需要变更的划“／”表示；申请变更登记事项填写变更后的内容，诊疗科目处填写“增加（或注销）××科目”。

11、备注：填写统一社会信用代码和其他需备注的内容。 四、提交文件、证件及上级卫生计生行政部门意见填写要求： 12、申请变更登记提交文件、证件表内只填写目录，具体内容另附； 13、申请变更登记理由简要说明并附变更申请文件；

14、上级主管部门签署意见：由医疗机构的设置单位或系统内卫生主管部门填写。 五、附受理、审查、核准医疗机构变更登记，核准变更登记事项，核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况均由卫生计生行政部门填写。

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申请变更登记事项

项 目 名 称 地 址 法定代表人 (主要负责人) 所有制形式 服务对象 服务方式 注册资金 (资本) 合计： 合计： 原核准登记事项 申请变更登记事项 固定 资金 流动 资金 固定 资金 流动 资金 诊疗科目 床位(牙椅) 备注：

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医疗机构法定代表人任职证明

卫生计生委（局）：

兹证明 同志具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任

命（选举、选聘）拟在 担任 职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。

兼任其他职务情况：

特此证明

人事主管部门（章） 上级主管部门（章） 年 月 日

注：另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。

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医疗机构法定代表人签字表

姓 名 人事关系 所在单位 工作单位 地 址 家庭住址 签字 年 月 日 身份证复印件： （身份证复印件上盖有单位印章） 所在单位 （章） 年 月 日 职务 电话 电话 电话 人事关系 本医疗机构印章： 法人代表人印章： 年 月 日

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医疗机构负责人任职证明

卫生计生委（局）：

兹证明 同志具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任

命（选举、选聘）拟在 担任 职务，是该医疗机构的负责人，按照规定代表医疗机构行使职权。

兼任其他职务情况：

特此证明

人事主管部门（章） 上级主管部门（章） 年 月 日

注：另附负责人的任职文件和原任职务的免职文件。

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医疗机构负责人签字表

姓 名 人事关系 所在单位 工作单位 地 址 家庭住址 签字 年 月 日 身份证复印件： （身份证复印件上盖有单位印章） 所在单位 （章） 年 月 日 职务 电话 电话 电话 人事关系 本医疗机构印章： 负责人印章： 年 月 日 7

提交文件、证件及上级卫生计生行政部门、接收意见

申请变更 登记提交 文件、证件 申请变更 登记理由 法定代表人 (主要负责人)签字： 年 月 日 送件人： 电话： 上级主管 部门签署 意 见 年 月 日 (章) 接收 人员 意见

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核准变更登记事项

登记号： 核 准 变 更 后 登 记 事 项 名 称 地 址 法定代表人(主要负责人) 所有制形式 服务对象 服务方式 注册资金(资本单位：万元) 诊疗科目 床位(牙椅) 备注： 主审人 意 见 主管领 导意见 签字： 年 月 日 签字： 年 月 日 签字： 年 月 日 局 长 核 批 9

核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况

登记号： 核准日期 领证人签字 领证日期 联系地址 电话 发证人签字 发证日期 登记文件、 证件、资料 归档情况 档案管理人员签字： 年 月 日 记录人签字： 年 月 日 医疗机构 登记公告 刊登情况 记 录 备 注 10