姓 名 家庭地址 就业实习单位名称 申 请 理 由 学 院 要 求 家 长 意 见 班 主 任 意 见 教 务 处 意 见 学 院 意 见 备 注 班 级 性 别 邮政编码 就业实习单位联系人 本人电话 家庭电话 就业实习单位联系电话 1.学生在校外要遵纪守法，一切违法所产生的后果，由学生本人负责； 2.认真完成相应课程的学习，定期与班主任及任课老师联系，按时回校参加课程考试； 3.牢固树立安全第一的要求，在校外的人身安全，由本人负责。 本人同意执行学院的以上要求。 申请人（签名）： （家长签名）： 系 部 意 见 学 生 处 意 见 财 务 处 意 见 招 生 就 业 处 意 见 注：此表一式五份，按表格顺序办理手续后，系部、教务处、学生处、招生就业处各一份，学生本人一份。
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