开放性骨折清创术的处理分析

摘要】 目的 讨论开放性骨折的清创处理。方法 对我院2013年1月-2013年4月收治的20例开放性骨折患者资料进行分析。结果 20例开放性骨折患者均恢复良好，治愈出院。结论 适当选择性清创处理、良好的营养是开放性骨折的有效治疗手段。

【关键词】开放 骨折 清创

【中图分类号】R687 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）31-0058-02

开放性骨折即骨折部位皮肤或黏膜破裂，骨折与外界相通，从而使其病理变化更复杂，治疗更为困难[1]。它可由于直接暴力作用，使骨折部软组织破裂，肌肉损伤所致，亦可因间接暴力使骨折端自内向外刺破肌肉皮肤引起。由于存在已经污染的伤口，给骨折带来了感染的危险，严重者可致肢体功能障碍、残废，甚至引起生命危险，故开放性骨折的治疗必须建立在如何防止感染的基础之上，而充分清创则是防止开放性骨折发生感染的关键。 1 资料与方法 1.1一般资料

2013年1月-2013年4月收治的开放性骨折患者20例，年龄18-60岁。其中男14例，女6例。其中车祸伤11例，机器伤6例，重物砸伤3例。患者均疼痛感强烈。 1.2方法

使用清创的目的：使开放性伤口通过外科处理转变为接近无菌的创面，从而为组织修复和骨折的治疗创造条件。清创术的原则为依赖对软组织活力的判断.从难从严.绝不可从简从易，存在侥幸心理。Gregory曾提出对肌肉失活与否判断的4C法.即观察：Color(颜色)，Consistency (坚实度，肌肉有无水肿)，

Contractivity(收缩性.以镊子夹挤肌肉有无收缩)，Capacity of blood(血容，有无活泼出血)。此法较为实际.但是有时也不易明确。清创的时间是越早越好。一般认为在6～8小时以内的新鲜创口，经过彻底的清创，绝大多数可以一期愈合，故应尽可能争取在此时间内完成清创术。超过8小时，但在24小时以内的创口，也可行清创术.但应根据创口实际情况决定是否一期闭合。如污染严重，已有严重炎症，则不主张作清创术。超过24小时伤口，因细菌大量繁殖，创口已经感染，清创会破坏已经形成的肉芽组织屏障，反而使感染扩散，故不宜行清创术。可敞开伤口换药，清除明显坏死组织和异物，使引流通畅，再根据情况决定作延期闭合或二期闭合[2]。

使用清创术的步骤：

①刷洗 在麻醉和上止血带下进行，但血运不佳时则最好不要用止血带，或短时间问断性使用。无菌纱布覆盖创口，从创口同周围开始，逐步超越上下关节，用无菌刷及肥皂水刷洗患肢3次，每次更换刷子，并用生理盐水或自来水冲净，注意勿使冲洗液流入创口内。创口一般不刷洗，如污染严重，可用无菌棉、纱布或软刷轻柔清洗，用大量无菌生理盐水将创口彻底冲洗干净。可采用喷射脉冲冲洗法，每分钟喷水700 ml，压力为2～2.5kg/cm2。然后用0.1%苯扎溴铵溶液、0.5％聚维酮碘溶液冲洗创口或用纱布浸碘湿敷于创口，再用无菌生理盐水冲洗。对于某些特殊类型的创口，尤其有厌氧菌感染可能情况下，可用0.1%-0.5％苯扎溴铵溶液或3％过氧化氢溶液浸泡也有较好效果。常规碘酊、酒精消毒，注意勿

使消毒液流入创口内。最后铺无菌手术巾开始行清创术[3]。

②清创 切除创缘皮肤1～2 mm，皮肤挫伤者，应切除失活的皮肤。由浅至深，清除异物，切除污染和失去活力的皮下组织、筋膜、肌肉。对于肌腱、神经和血管，应在尽量切除其污染部分的情况下，保留组织的完整性以便予以修复。清创应彻底，避免遗留死腔和死角。关节韧带和关节囊严重挫伤者应予切除，若仅污染，则应在彻底切除污染物的情况下，予以尽量保留，对关节的稳定和以后的功能恢复十分重要。骨外膜应尽量保留，以保证骨愈合。若已污染，可仔细将其表面切除。对于骨折端，既要彻底清理干净，又要尽量保持骨的完整性，以利于骨折的愈合。骨端的污染范围在皮质骨一般不超过0.5～1.0mm，松质骨则可深达l cm。皮质骨的污染可以用骨凿凿除或者用咬骨钳咬除，污染的松质骨可以刮除，污染的髓腔也应注意彻底清除干净。如遇粉碎性骨折，应仔细对骨片加以处理：游离的小骨片可以去除，与周围组织有联系的小骨片则予以保留，并予复位，有助于骨折愈合。大块的骨片，即使已经完全游离也不应该摘除，以免造成骨缺损，从而影响骨折愈合，甚至导致骨质不连接。可将其用0.1％活力碘浸泡5分钟，然后用生理盐水冲洗后，重新放回原骨折处，以保持骨的连续性。

③再次冲洗 在彻底清创后，用无菌生理盐水再次冲洗创口及周围3次，然后用0.1％活力碘浸泡或湿敷创口5分钟。对于创口污染严重，距伤后时间长，可加用3％过氧化氢溶液清洗，然后用生理盐水冲洗，以减少厌氧菌感染的机会。再清洗后，更换手套、铺巾及手术器械，开始组织修复手术。 2 结果

20例开放性骨折患者均恢复良好，其中1例感染并发症后治愈。 3 讨论

开放性骨折，根据患者的外伤史，皮肤或黏膜的破裂，有时可有骨折端的外露，以及一般骨折的临床症状和体征，结合X线片，开放性骨折的诊断不难确定[4]。不论何种损伤原因和污染程度是否严重，其共同病理基础是自伤口为中心，自内向外出现不同的三个创伤反应区。第一区为伤口中心区：组织直接遭受损伤，可能有多种异物(泥土、布片、弹片等)存留，也必然有大量细菌带入伤口；第二区为损伤组织的边缘区：各种组织(肌肉、肌腱等)被挫灭，可因此发生缺血或坏死，有利于细菌的侵入、存留和繁殖；第三区为伤口外层的组织震荡反应区：该区内的组织可呈现水肿、渗出、变性以及血管痉挛，因此活力降低，容易发生感染或使感染扩散。故在清创时不仅要做好第一区的清创，第二、三区内也应该根据组织损伤程度进行相应的清创处理。开放性骨折的处理原则是及时正确地处理创口，尽可能地防止感染，力争将开放性骨折转变为闭合性骨折。 参考文献

[1] 郭振河;郑晓明;谭春华;杨家辉;李敬中;黎华茂.儿童肱骨髁上骨折132例治疗方法探讨.中国矫形外科杂志.2004.635-636.

[2] 蔡迎;孙永胜;杨建平;张质彬;戴祥麒.儿童胫骨应力性骨折.中华小儿外科杂志.2002.138-140.

[3] 刘兴炎;葛宝丰.吻合血管超长腓骨移植治疗胫骨严重粉碎性骨折.中华创伤杂志.2000.86-87.

[4] 曾炳芳;谢雪涛.内固定术后感染的防治.中华骨科杂志.2011.90-94.