病历质量控制制度

1、质量控制部门定期进行运行病历检查，随机抽查病历或图片及报告单，重点检查病历书写质量规范，病历完成及时性，医技检查报告质量，诊断符合率，用药、检查和治疗的合理性等。

2、质量控制部门设专人（主任或副主任医师），每日负责病历的终末质量检查，重点在病历书写的规范、核心质量执行情况、甲级病案率等，将各科室的死亡病历、疑难危重患者病历作为重点监控病历。

3、科室质控医（护、药、技）师员由主治医师资质以上的人员担任，定期接受培训，熟练掌握病历医疗文书书写的基本要求和质量标准，对本科室病历医疗文书进行全面的质量控制。

4、病案室收回出院归档病历，负责病历完整性的检查工作，有缺陷的病历要登记在案，并通知责任人及时予以修正。

5、明确各级医师病案质量负责制，对自己负责的病历进行自查，加大对病案形成过程中各个环节的质量控制力度，发现问题及时解决、纠正。

6、对病历检查中发现的病历缺陷及问题，及时登记、反馈给有关科室和责任人，重大或多次出现的问题要填写病历质量检查反馈表送达该科室主任。

7、病历质量检查多次不合格或病历有重大缺陷者，责成接受专家当面指导，并作为重点监控对象，实行追踪监察。

8、质量控制部门对病历质量存在缺陷较多的科室和个人，下达“质量控制整改督办单”限时纠正，同时与科室质控人员共同检查落实情况。

9、病历的修改应保持在病历原记录不变的基础上，对有可能进行补充或修改的问题，限时进行修正；修改时应注明修改的原因、时间以及修改人的签名。

10、质量控制部门定期与医务部和护理部等部门沟通，反馈病历质量问题、重大问题，由相关职能部门按医院病历管理有关制度处理。

11、每月质量控制对本月病历质量检查中所存在的问题进行讲评、分析、汇总后上报医院医疗质量管理委员会，通报医务部、护理部。

12、医院定期组织病案质量检查，对各科室病案进行抽查和评比，纳入医院对科室的绩效考评中。