陕西省家庭经济困难学生认定暨国家教育资助申请表
（ — 学年）
学校： 院系： 专业： 年级： 班级：
姓 名 学生 基本 信息 身份证号 户籍地址 家庭通讯地址 姓名 家庭 成员 情况 年龄 与学生 关系 邮政编码 工作（学习）单位 性别 出生年月 年 月 入学前户口 毕业学校 家长手机 职业 民族
政治 面貌 □城镇 □农村 年收入 （元） 健康 状况 家庭人均年收入（元）： ； 家庭欠债金额（元）： ；欠债原因： ； □建档立卡贫困家庭子女；□城镇/农村低保户子女；□特困救助供养户；□孤残学生； 家庭 经济 信息 情况填报 □烈士子女或优抚对象子女；□因公牺牲的警察、消防人员等人群的子女； □学生本人残疾；学生本人残疾类别：□视力残疾 □听力残疾 □智力残疾 □其他残疾； □困难(重度)残疾人家庭子女；□单亲家庭子女；□父母丧失劳动能力或劳动能力弱； □直系亲属有大病患者； □家庭遭受突发变故，突发变故（含重大灾害、意外事故、重大风险事件等）情况描述： ； 其他（如家庭成员失业情况等）： 学生 陈述 申请 认定 理由 学生签字： 年 月 日 注：可另附详细情况说明。 学生本人及其所列家庭成员明白和同意如下事项： 本次申报属于自愿申报行为，保证申报的信息及材料均属真实、完整和准确；接受学校及其上级管理部门就本次资助依法依规的核实调查、公示及结果核定；学校及其上级管理部门依法依规使用本次申报信息和结果；如有失信行为，愿意按《陕西省教育系统违法失信“黑名单”信息共享和联合惩戒实施办法》的有关规定，接受惩戒。 学生签字： 年 月 日 以下部分由学校据实填写 学生 声明 系统核实结果 □建档立卡贫困家庭子女 □低保家庭子女 □特困救助供养户子女 □孤残学生 □本人残疾或困难(重度)残疾人家庭子女 □烈士或优抚对象子女 □ 家庭经济特别困难 学校民 主 评 议 推 荐 □ 家庭经济一般困难 档 次 □ 家庭经济不困难 学 校 陈 述 理 由 评议小组组长签字： 年 月 日 认 定 决 定 经评议小组推荐、本院（系）认真审核后， □ 同意评议小组意见。 院□ 不同意评议小组意见。 系 调整为 意 见 工作组组长签字： 年 月 日 经学生所在院（系）提请，本机构认真核实， □ 同意工作组和评议小组意见。 学校□ 不同意工作组和评议小组意见。 学生调整为 资助 管理 机构 意见 负责人签字： 年 月 日 （加盖部门公章）
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容