眩晕证治探讨

１３８６　学术探讨・　陕西中医２００６年第２７卷第１１期　・眩晕证治探讨　康亚国杨秀清陕西中医学院（７１２０４６）　摘　要：目的：探讨眩晕证治。方法：临床经验结合中医理论进行论述。结论：眩晕病因　病机为痰湿中阻，肝阳上亢，肾精不足，气血亏虚。辨证论治依病因病机进行，列　出方药并列举临床验案。　主题词：眩晕／中医病机　眩晕／诊断　辨证分型　眩晕是以头晕，眼花，视物浮动为主症。眩即　篇》中有“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”　和“卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加　茯苓汤主之”。这些关于痰饮致病的理论和治疗方　眼花，晕是头晕，两者常同时并见，故统称“眩晕”。　其轻者闭目可止，重者如坐车船，旋转不定，不能　站立，或伴有恶心、呕吐、汗出、面色苍白等症。　现代医学认为眩晕是由于平衡器官（内耳、听　法，为后世“无痰不作眩”的论述，提供了理论依　据，开辟了“因痰致眩”及其治疗的先河。直到现在　仍有效的指导着临床。迄至金元，刘河间则认为肝　风木旺，系金衰，风火属阳，以从风火立论，故有眩　晕而呕吐者，风热甚故也。朱丹溪则以痰饮立论，　日：“无痰不作眩”。明代张景岳则以虚立论，主张　神经、脑干及小脑内前庭核及其联系通路、眼）病　变或功能紊乱所导致的一种异常的旋转运动感　觉，并通常伴有平衡功能的丧失。临床表现为：患　者视物旋转或感觉自身旋转，不敢睁眼，同时可伴　有步态不稳，不能直线行走等共济失调症状以及　恶心、呕吐，不同程度的耳鸣、眼球震颤等口］。　眩晕在临床上分为真性眩晕和一般性眩晕两　种。真性眩晕是耳源性眩晕和周围性眩晕，指由前　“无虚不作眩”。认为“眩晕一　，虚者居其八九，而　兼火兼痰者不过十中一二耳。”总之，眩晕一证，多　以《内经》“诸风掉眩皆属于肝”和“髓海不足”为　据，后世主火、主痰、主虚诸说，各有所侧重，临证　庭神经或内耳迷路所引起的自身旋转或外周景物　旋转的感觉。多见于梅尼埃病、晕车晕船、耳部其　他疾病。一般性眩晕是脑源性眩晕和中枢性眩晕，　不可偏执。清代陈修园则综合各家之说，阐明上述　几个因素的相互关系，立论比较全面，认为眩晕应　以虚实立论，“其虚者，言其病根，其实者，言其病　象”可以作为本病从源到流发展状况的概括。　有眩晕样平衡障碍的感觉，却无外周景物旋转的　感觉。多见于高血压病、脑动脉硬化症、椎一基底　２病因病机辨证论治　对于眩晕的病因病　机，纵观前人的论述和临床实际的认识，有的主　风、有的主痰、有的主火、有的主虚等说法，然眩晕　之证中医以虚实立论，虚则有阴阳气血之分，实乃　有痰、涎、风、火之辨。在临床上往往以虚实互见、　下虚上实为基本特征，而下虚不外气与血，上实不　外风、痰、火；下虚是本，上实是标。虚中挟实者为　多见，纯虚证者比较少见。虚中挟实者，又以虚多　动脉供血不足症、脑外伤后遗症、颅内肿瘤、癫痫　等，还可见于其他疾病，如贫血、神经衰弱症、自主　神经功能紊乱症、低血压、药物中毒等。　１　历代医家对眩晕的论述　眩晕病证，历代　医籍记载颇多。《内经》对其脏腑、病性归属方面均　有记述，如《素问・至真要大论》认为：“诸风掉眩，　皆属于肝”，指出眩晕与肝脏关系密切。《灵枢・卫　气》认为：“上虚则眩”，《灵枢・口问篇》也指出“上　气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目　为之眩”，《灵枢・海论》认为“髓海不足，则脑转耳　鸣”均属因虚致眩。总之，《内经》认为眩晕乃巅顶　之疾，这些论述皆为后世论述眩晕的主要理论依　据。汉张仲景对眩晕的病因病理上的认识，以及辨　实少为多。其中大致病机可分为以下几种。　２．１　痰湿中阻　嗜酒肥甘，饮食劳倦，伤于　脾胃，健运失司，以致水谷不化精微，聚湿中阻，则　清阳不升，浊阴不降，引起眩晕；症见头晕头昏，头　重如蒙，肢体倦怠，食后脘胀，恶心呕吐，舌苔滑　腻，脉象弦滑。治当化痰清空，和胃降逆，浊阴得　证论治，是在《内经》的基础上发展起来的，并且有　了进一步的发展，《金匮・痰饮咳嗽病脉证并治　降，胃和自安。方取半夏白术天麻汤加生龙骨、生　牡蛎、决明子等化裁。“无痰不作眩”的论点，便为　维普资讯 http://www.cqvip.com

陕西中医２００６年第２７卷第１１期　指导临床的依据，痰因气滞，理气则痰自消，气和　１３８７　少气无力，面自少华，纳减便溏，舌淡、苔薄，脉象　虚缓。治用补中益气汤最为合适，药以党参、黄芪　补中益气；白术健脾燥湿；佐以当归和血养阴；升　麻、柴胡并升清气，使阳升则万物生，清阳升则阴　则风痰自熄。但临证还需细分寒热，偏于寒者当以　温化，热变则宜清而化之。前者取半夏白术天麻之　意，后者用温胆汤清化痰热、和胃降逆之旨，则病　去体安。　２．２肝阳上亢　素体阳盛，肝阳上亢，发为　眩晕；或因长期恼怒，气郁化火，使肝阴暗耗，风阳　浊降；以陈皮调理气机，并使参芪补而不滞；而甘　草协调诸药，可见全方配伍精当，紧扣病机，升清　降浊眩晕得除。　其病因病机虽如上述，但往往彼此影响。故图　升动，上扰清空发为眩晕，或肾阴素亏，肝失所养，　以致肝阴不足，肝阳上亢发为眩晕；病见头晕且　痛，面部潮红，急躁易怒，少寐多梦，口干苦，重者　晕而欲仆，舌红、苔黄，脉弦或兼细数。此乃水火失　济，本虚标实之证，方用天麻钩藤饮化裁，较为切　体。方取天麻、钩藤、杭菊花、白蒺藜以清窍熄风，　凡虚风内作非天麻、钩藤之不能定；配以桑寄生、　枸杞、白芍、生地、珍珠母、代赭石、夜交藤柔养肝　木，重镇潜阳；并以牛膝引诸药而入下。在临证时，　如辨证准确，用之每获良效。　２．３　肾精不足　肾为先天之本，藏精生髓，　若先天不足，肾阴不充或老年肾亏，或久病伤肾或　房劳过度，导致肾精亏耗，不能生髓，而脑为髓之　海，上下俱虚，发为眩晕；症见头晕日久，精神萎　靡，耳鸣健忘，腰膝酸软，遗精阳痿，舌质淡红，脉　象沉细。此所谓《灵枢・海论》云“髓海不足，则脑　转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”。治宜补　肾填精，充养脑髓。方取河车大造丸化裁。方中党　参、茯苓、熟地、麦冬补益气血，滋肾养阴；杜仲、牛　膝补肾益精；紫河车、龟版填精补髓，共奏补益髓　海之功，髓海充足，则脑转耳鸣自消。　２．４　气血亏虚久病不愈，耗伤气血，或失　血之后，虚而不复，或脾胃虚弱，不能健运水谷，生　化气血，以致气血两虚，气虚则清阳不展，血虚则　脑失所养，皆能发生眩晕；症见头晕目眩，神疲懒　言，饮食少进，面色少泽，心悸少寐，动则加重，舌　淡苔薄，脉象细弱等症。如《灵枢・口问篇》所载：　“故上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦　倾，目为之眩。”。治用人参养荣汤化裁，同补五脏，　取下治上，以收全功。正如薛立斋所云：“气血两　虚，而变现诸证，莫论名状，勿论其病，勿论其脉，　但用此汤，诸症悉退。”说明此方具补益气血，调养　五脏之功，所谓能统治诸病，其要则归于养荣。　然眩晕偏于气虚者，此乃中气不足，致使清阳　不升，浊阴不降而发病。症见头晕喜卧，倦怠懒言，　本为主，辅以治标，是治疗本病的基本原则。　３临床验案举隅　①痰湿中阻型　张某，　女，４６岁，教师。２００４年１０月１６日就诊。主诉：　间断发作性眩晕４年，加重伴恶心、呕吐２ｄ。患者　４年前无明显诱因出现头晕，伴有视物旋转及恶　心感，于体位变化时较明显，间断门诊治疗，时好　时坏。近半年来上症发作频繁，每月发作２～３次，　曾在当地县医院就诊，诊断为：椎一基底动脉供血　不足。治疗予以西比灵、非那根口服及静点丹参有　所缓解。２ｄ前因劳累上症再作，且较前加重，遂来　就诊。现症：患者头晕目眩，视物旋转，不敢睁眼，　站立不稳，恶心呕吐，胸闷，神疲乏力。查体：ＢＰ：　１４／１０ｋＰａ，神志清楚，眼球水平样震颤，心、肺、腹　查体未见明显阳性体征。舌淡黯、苔白腻略黄，脉　弦滑。辅助检查：拍Ｘ线颈椎片示：颈椎曲度变　直，查颅脑ＭＲＩ及心电图检查均无异常。ＴＣＤ　示：①双侧大脑中动脉血流速度明显增快。②双侧　大脑前后动脉、左侧椎动脉血流速度增快。血脂在　正常范围内。血流变测试结果：高粘血症倾向。西　医诊断：椎一基底动脉供血不足。中医诊断：眩晕　（痰浊中阻）。治以健脾化痰，降浊定眩。方用半夏　白术天麻汤加减：半夏９ｇ，白术、茯苓、泽泻各　１０ｇ，天麻１５ｇ，枳实、竹茹各８ｇ，草决明、葛根各　１２ｇ，生龙骨、生牡蛎各３０ｇ，丹参１５ｇ。３剂，每日１　剂，水煎服，分早晚两次。二诊：服用３剂后，症状　明显缓解，恶心呕吐消失，头可以转动，但多动时　仍感头晕，睡眠尚差，去枳实、竹茹加酸枣仁、夜交　藤各３０ｇ，之后再服用４剂。三诊：药后症状明显　缓解，头晕减轻，睡眠良好，守方再进７剂，前后共　服用１４剂，诸症消失。为巩固疗效，嘱病人原方服　用１疗程７剂。随访半年未复发。　②气血亏虚型　赵某，男，１４岁，学生。２００３　年１１月１３日就诊。反复头晕、头昏１年，加重　３ｄ。患者于１年前因学习压力过大，经常出现头　维普资讯 http://www.cqvip.com

１３８８　陕西中医２００６年第２７卷第１１期　晕，头部隐痛不适，神疲乏力，纳差，失眠等。曾在　４体会总之，眩晕病因病机复杂，眩晕　诊所间断治疗，予以维生素ＢｈＢｎ谷维素口服，　的性质又有虚实之不同，以上仅为临床常见眩晕　并予以静脉点滴丹参注射液、胞二磷胆碱注射液　之证治概要。清代陈修园将眩晕病因病机概括为　改善脑血循环，营养神经等治疗，有所改善，但经　风、火、痰、虚。古人有“诸风掉眩，皆属于肝”，“无　常反复。３ｄ前患者自感头晕，较前加重，前来就　虚不作眩”，“无痰不作眩”之说。临床治疗中我们　诊。现症：头晕，伴见头昏，倦怠乏力，不思饮食，记　认为：辨证当分清虚实，紧扣病机。治疗当分清标　忆力减退，眠差，大便稀软。查体：ＢＰ：１５／９．５ｋＰａ，　本缓急，治本有益气、养血、补肾、养肝、健脾等；治　神志清楚，无眼球震颤，心、肺、腹查体未见明显阳　标有化痰、平肝、潜阳、熄风、陈湿、通络等。并且随　性体征。舌淡、苔薄，脉虚缓。辅助检查：血常规、　着现代医学的不断发展，临床检查方法日益增多，　拍Ｘ线颈椎片无异常。ＴＣＤ示：双侧椎动脉血流　也将大大有助于提高我们对疾病的诊疗水平。如　速度增快。西医诊断：椎一基底动脉供血不足。中　ＴＣＤ提示椎一基底动脉供血不足所引起的眩晕，　医诊断：眩晕（脾气亏虚）。治以健脾益气，升清降　以及脑动脉硬化症引起的眩晕，这些检查不仅弥　浊定眩。方用补中益气汤加减：黄芪２０ｇ，党参　补中医诊断手段的不足，而且为中医辨证、分析病　１５ｇ，当归、白术、陈皮、焦三仙、山药、慧苡仁、柴胡　机提供了客观参数和辨证内容，以便我们达到审　各ｌＯｇ，升麻６ｇ，葛根１２ｇ，甘草５ｇ。服４剂，水煎　证求因，药及病位，克邪制胜之功。总之，在辨证的　服，分早晚２次。二诊：服用４剂后，眩晕症状明显　基础上，标本同治，疗效满意。　缓解，精神、食欲好转，睡眠质量提高，大便正常，　参考文献　去山药、薏苡仁、焦三仙，之后再服７剂。三诊：药　Ｆ１］王永炎主编．中医内科孕．上海：上海科学技术　后头晕基本消失，饮食，睡眠良好，守方再进７剂，　出版社，１９９４：１１７　前后共服用１８剂，诸症消失。为巩固疗效，嘱病人　（收稿２００６一Ｏ５—１７ｌ修回２００５一Ｏ５—２３）　原方服用６剂。随访半年未复发。　补心肾化痰瘀治疗冠心病初探　郭晓华　山东省莱芜市妇幼保健院（２７１１００）　王宜芳　山东省莱芜市莱城区人民医院（２７１１００）　摘要：目的：探讨补心肾，化痰瘀治疗冠心病的机理及方法。方法：从临床实践出发，结　合中医理论，对命题进行阐述发挥。结论：痰浊、瘀血与冠心病的发生发展密切　相关，心脏气血的亏虚根本在于肾气的亏虚；补肾是治疗冠心病的基本方法，早　期控制冠状动脉粥样硬化的形成是防治冠心痛的关键，具有补　养心、活血化　痰等功效的中药，具有良好的治疗作用。　主题词：冠状动脉痰病／中医药疗法　肾虚／中医药疗法　血瘀／中医药疗法　补肾药／　治疗应用　活血祛瘀药／治疗应用　化痰药（中药）／治疗应用　冠心病属中医“胸痹”、“心痛”等范畴。其基本　气，主血脉，心脏功能正常则推动气血在脉管内运　病机为“本虚标实”。本虚，乃五脏六腑之虚。心为　行，周流不息。如各种致病因素引起心阳虚衰，不　“五脏六腑之大主”，肾为人身元气之根本，其本虚　能温暖血脉，鼓动气血运行，郡可使清阳失展，血　主要是心肾亏虚。标实是由于心气不足、肾气衰微　流不畅，心脉滞涩不通而为病。思虑过度，心阴暗　而导致的瘀血、痰浊内生，进而阻滞心脉。因此，补　耗，阴虚日久，阴损及阳，使心阳愈虚，则易于滋生　心肾、化痰瘀应为冠心病的主要治疗方法。　痰浊、瘀血，闭阻心脉，发为冠心病。　１　对冠心病病机的认识　心为阳脏，主阳　冠心病，以中医理论虽病位在心，但病理不独