装饰装修工程质量安全监督登记表
建设单位：
工程名称：
工程地点：
登记日期：
株洲市装饰业管理办公室印制
本表一式五份，建设、施工、监理、装饰办、消防部门各一份 本表由建设单位办理后，在办理施工许可证时向市建设局窗口提交
一、工程质量安全监督申请
致：株洲市装饰业管理办公室
我单位（新建、扩建、改建）的 装饰工程，由 公司承接，按照国家有关规定已具备办理工程质量安全监督手续的条件，现提供如下文件资料，请审查并办理质量安全监督登记。
建设单位（公章）： 施工单位（公章）： 法定代表人（签字）： 法定代表人（签字）：
二、工程概况及质量等级
工程名称 工程类型 计划开工日期 建设单位 负责人 经办人姓名 质量等级
工程地点 万元 建筑面积： ㎡ 建筑装饰装修□ 预算造价：建筑幕墙□ 幕墙高度： m 幕墙面积： ㎡ □优良 □合格 计划竣工日期 电 话 电 话 办理监督手续时工程□未开工 □已开工 形象进度 三、建设各方主体单位及相关责任人
单位名称 设计单位 （公章） 资质等级 法定代表人（签字） 项目负责人（签字） 项目负责人（电话） 监理单位 （公章） 四、监督文件资料核查
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 申报资料名称 工程中标通知书 工程施工承包合同 工程委托监理合同及监理单位资质证书 工程施工图纸及设计单位资质证书 白蚁防治合同 公安消防设计审核意见书 施工单位资质等级证书、安全生产许可证 施工组织设计方案 施工单位建筑意外伤害保险的投保单 株洲市建设局人口与计划生育工作综合治理目标管理责任书 备查资料 复印件存档 原件存档 复印件存档 图纸原件存档；复印件 复印件（限于二次装修） 复印件 复印件存档 复印件存档 复印件存档 原件存档 检查结果 五、施工单位质量安全保证体系报审表
核查人： 施工企业质量安全 保证体系责任人 职务 单位负责人（A证） 建造师（B证） 专职安全员（C证） 资料员 材料员 施工员 预算员 质检员 姓名 安全负责人 联系电话 资格证号 备注
六、监理工程师意见
监理工程师审查意见： □ 上述资料已审，符合报建条件 □ 不具备报审条件，满足后再报 签字： 单位（盖章） 年 月 日
七、株洲市装饰业管理办公室意见
株洲市装饰办意见： 单位（盖章） 办领导（签字）： 年 月 日
填写说明
1、本表为建设单位和施工单位办理装修工程项目质量安全监督注册手续的申请用表，按单位工程一式五份填报。
2、办理质量安全监督注册时，所提交的申报资料应为原件、复印件应加盖单位公章。
3、建设单位办理工程质量安全监督注册后，返还本表四份，向建设局申请施工许可证。
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