医疗风险相关事件典型案例的根本原因分析

归纯漪;洪波;孙梅

【期刊名称】《中国卫生资源》 【年(卷),期】2018(021)004

【摘 要】目的 运用质量管理工具进行医疗风险相关事件的影响因素分析.方法 回顾性分析了2012—2014年上海市某三级甲等专科医院发生的医疗风险相关事件数据,运用根本原因分析(root cause analysis,RCA)对典型案例进行近端原因和根本原因的分析,提出针对性措施.结果 筛选得到2例医疗风险典型事件,分别为无医疗过错类事件和非专业技术投诉类事件.运用RCA特定步骤,组建小组完成根本原因分析,得到不同类型医疗风险相关事件的针对性改善措施.结论 运用科学质量管理工具RCA,有助于从既往发生的医疗风险事件数据中梳理得到根本原因,对于提升医方工作质量,促进专科医疗质量提升有着非常重要的意义. 【总页数】5页(P337-341) 【作 者】归纯漪;洪波;孙梅

【作者单位】复旦大学附属眼耳鼻喉科医院护理部,上海 200031;复旦大学附属眼耳鼻喉科医院院长办公室,上海 200031;复旦大学卫生发展战略研究中心,健康相关重大社会风险预警协同创新中心,上海 200032 【正文语种】中 文 【中图分类】R197.323.4 【相关文献】

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3.根本原因分析法（RCA）在医疗不良事件分析中的应用 [J], 丁勇;叶大炜;袁方;丁国庆;潘宏铭

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