选煤厂电气工作票

单位（车间）： 编 号

1.工作负责人： 班组： 2.工作班人员（不包括工作负责人）： 共 人。

3.工作任务：

计划工作时间：自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分。 设备名称和编号 4.安全措施（必要时可附页绘图说明）： 4.1工作地点注意事项（由工作票签发人填写）：

工作票签发人签名：

4.2停送电工作要求执行的安全措施（由工作许可人填写）：

工作许可人签名：

4.3检修工作要求执行的安全措施（由工作负责人填写）：

工作负责人签名：

工作内容 5.调度许可人签名： 许可工作时间：自 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分。

6.确认工作负责人布置的工作任务、安全措施以及危险点告知即工作中存在的危险点分析及相应的预控措施（由工作负责人填写）：

工作班组人员签名： 7.工作人员变动情况：

（1）原工作负责人 离去，变更 为工作负责人。 工作票签发人签名： 年 月 日 时 分。 （2）工作班人员变动。

原工作班人员 离去，增加 为工作班成员。工作票负责人签名： 年 月 日 时 分。 8.工作票延期：

有效期延长到 年 月 日 时 分 工作负责人签名： 年 月 日 时 调度许可人签名： 年 月 日 时 分。

9.工作票终结：全部工作于 年 月 日 时 分结束，设备及安全措施已恢

复至开工前状态，工作人员已全部撤离，材料、工具、场地已清理完毕。工作负责人签名： 调度许可人签名： 10.备注：

（1）专责监护人签名： 负责监护 （地点及具体工作）。

（2）其他事项

签名：