钢板内固定治疗桡骨远端骨折

墨雷固—一２０１　１　ＮＯ．３６　．临床医学　钢板内固定治疗桡骨远端骨折　秦庆余阳辉唐建胜　４１　２０００）　（株洲恺德医院骨科　湖南株洲【摘要ｌ目的　探讨钢板内固定治疗桡骨远端骨折的疗效。方法　选择我科室行钢板内固定手术治疗挠骨远端骨折患者２３例，采用　“Ｔ”形解剖钢板内固定２０例，锁定加压钢板内固定３例，采用掌佣入路２Ｏ例，背侧八路３例。术后采用Ｇａｒｔｌａｎｄ　Ｗｅｒｌｅｙ评分标准进行腕关　节功能评分。结果随访时间３～１２个月，平均８个月　根据Ｇａｒｔｌａｎｄ　Ｗｅｒｌｅｙ评分标准进行腕关节功能的评分，优１１倒，良８例，一般３例，　差１例。优良率８２．６％。骨折愈合时间３～６个月，平均４个月，无骨折不愈合。结论对不能保守治疗的桡骨远端骨折，选择钢板内固定手　术方法，可获得较好疗效。　【关键词ｌ桡骨　骨折　内固定　【中图分类号】Ｒ２　７４．１　【文献标识码ｌ　Ａ　桡骨远端骨折是腕部最常见的骨折。老年人常伴有骨质疏　松，低能量损伤即可引发骨折，交通伤引起的高能量、粉碎性骨折　的比例也在增加。传统治疗以闭合复位和石膏外固定为主，由于　骨折复位不良、固定不牢固及不能早期功能锻炼等原因，使得一　些患者保守治疗效果欠佳。特别是累及关节面的粉碎性骨折，由　于关节面不平整，尤其桡骨短缩、腕关节应力改变，闭合治疗难以　达到骨折良好复位，易出现腕关节无力、疼痛、活动受限等症状。　随着桡骨远端骨折标准的日益严格，桡骨远端骨折切开复位钢板　内固定在临床的应用越来越广泛，对于桡骨远端骨折患者功能的　康复具有积极的意义。我科从２００４年１月至２００９年９月手术治疗桡　骨远端骨折２３例，取得了较好疗效，报道如下。　１　资料与方法　１．１　一般资料　患者２３例，男ｌ０例，女１３Ｎ。年龄２７～７４岁，平均年龄４３岁。闭　合性骨折２２例，开放性损伤ｌ例。致伤原因：跌倒伤ｌ１例，车祸伤１０　例，重物砸伤２例，骨折根据ＡＯ分类：Ａ２型２例，Ａ３型３例，Ｂ１型２　例，Ｂ２型３例，Ｂ３型３例，Ｃｌ型５例，Ｃ２型３例，Ｃ３型２例。　１．２　手术方法　采用“Ｔ”形解剖钢板内固定２０例，锁定加压钢板内固定３例。掌　侧钢板固定２１例，２例因主要骨折块向桡背侧移位而行腕背侧切　口。掌侧入路在肱桡肌和桡侧屈腕肌两肌腱之间进入，不近向侧　过度延伸以保护桡神经。桡动脉牵向内侧，桡骨外侧边缘切断旋　前方肌将其翻向尺侧，显露骨折。背侧入路自桡腕关节向近端纵行　切开６ｃｍ，桡侧腕伸肌腱与拇长伸肌腱之间切开伸肌支持带，将桡　侧腕伸肌腱牵向桡侧，拇长伸肌腱和指总伸肌腱牵向尺侧，充分显　露桡骨背侧关节面及骨折端。直视下手法复位，其中８例复位后出　现较大骨缺损而植入自体髂骨填充。置入塑形的“Ｔ”形解剖钢板　或锁定加压钢板，远端松质骨螺钉拧入关节软骨下方，近端固定　３～４枚皮质骨螺钉。切口关闭时掌侧用旋前方肌覆盖钢板，背侧用　伸肌支持带覆盖以免肌腱摩擦损伤。术后第２天开始进行腕关节及　掌指关节功能锻炼，由被动逐渐过渡主动功能锻炼。骨质疏松严　重，骨质缺损较多的患者，采用短臂石膏固定腕关节３～４Ｎ。　１．３随访与评价　２３例患者均得到随访，随访时间３～ｌ２个月，平均８个月。根据　４０　中外医疗ＣＨＩＮＡ　ＦＯＲＥＩＧＮ　ＭＥＤＩＣＡＬ　ＴＲＥＡＴＭＥＮＴ　【文章编号】１６７４－０７４２（２０１１）１　２（ｃ）－００４０－－０２　依据Ｇａｒｔｌａｎｄ　Ｗｅｒｌｅｙ评分标准ｆ　】进行腕关节功能评分。　２　结果　２．１　影像学评价结果　本组患者术后桡骨远端高度、掌倾角和尺倾角恢复了正常，腕　关节面无台阶样移位和分离。　２．２　腕关节功能评分　根据Ｇａｒｔｌａｎｄ　Ｗｅｒｌｅｙ评分标准，优ｌ１例，良８例，可３例，差１　例，优良率８２．６％。腕关节功能受限多为屈伸、旋转受限。　２．３　并发症　骨折愈合时间３～６４＂月，平均３个月，无骨折不愈合。１例开放　性损伤患者术后出现表层感染，经换药后获愈。ｌ例Ｃ３型骨折出现　复位丢失，桡骨长度缩短；无拇指伸肌腱断裂和内固定物松动；无　手指僵硬和肩关节活动受限；无腕管综合征发生。　３讨论　３．１　桡骨远端骨折的手术适应证　腕关节骨性结构的解剖关系，即桡骨远端关节面掌倾角１０～　ｌ５。，尺偏角２０～２５。，桡骨茎突长于尺骨茎突约１２ｍｍ。桡骨远端骨　折后，即使只有度数很小的移位，都可能对腕关节功能产生不利　影响。桡骨短缩达到或超过２ｒａｍ，常有不稳定，如果超过５ｍｍ，则　几乎肯定不稳；如果远端骨块的掌侧骨皮质向背侧移位达到或超　过２ｒａｍ，很可能不稳定，关节面移位超过２ｍｍ就应尽量修复，以减　少术后创伤性关节炎的发生。记住２ｒａｍ原则，有助于Ｘ线片的判断。　同样，侧位片中显示粉碎或压缩超过骨干中轴线也可能不稳定＿２】。　对于骨折的稳定性，国际手外科联合会（［Ｆｓｓｕ）桡骨远端骨折　委员会的标准是，达到以下一项或多项为不稳定或有不稳定趋势：　（１）成角畸形＞１０。；（２）轴向缩短＞５ｒａｍ；（３）关节面不完整＞２ｒａｍ；　（４）侧位片上骨折由一侧皮质达桡骨中轴线；（５）骨折累积掌背侧皮　质；（６）不可复位的骨折；（７）复位后的移位骨折口】。我们认为，对ＡＯ　分类的Ｂ、Ｃ型骨折，均为关节内骨折，局部缺乏稳定性，非手术治　疗很难避免骨折端在短缩及关节面的再移位。徐生根【４】报道此类　骨折经手法整复石膏或夹板外固定后遗症发生率高达８６．８％。对　ＡＯ分类的Ａ２、Ａ３型，如存在不稳定趋势，也需实施手术治疗。　３．２　桡骨远端骨折的治疗选择　桡骨远端骨折治疗的目的是恢复关节面的光整平滑，避免组　临床医学　３．４植骨　ＣＨＩＮＡ　ＦＯＲＥｌＧＮ　ＭＥＤｌＣＡＬ　　，墨固　织的进一步损伤，维持解剖复位或者接近解剖复位，尽力做到相　对稳定的内固定或外固定，恢复桡尺、桡腕关节的稳定性，最大限　植骨目的有２个：（１）填充骨缺损，使骨折块得到有效支撑，稳　定骨折；（２）有利于骨折愈合。如有骨质缺损，应术中植骨。桡骨远　端骨折植骨的适应证：（１）千骺端复位后存在缺损，关节面有下沉　度地保护腕部的功能。传统Ｉｌ缶床上多采用闭合复位石膏外固定治　疗，但不少患者腕部功能恢复明显较差，经皮穿针内固定和压缩　螺钉固定只能用于骨片较大、以一至多枚克氏针或ｌ～２枚螺钉固　定能达到可靠复位的情形。现在国际上已较少用传统外固定支架　治疗桡骨远端骨折　Ｊ。对于桡骨远端粉碎性骨折，关节面压缩坍　陷，克氏针复位固定作用有限，并容易出现复位丢失。切开复位钢　板固定桡骨远端骨折，可尽可能达到解剖复位，提供坚强固定，维　持关节面平整，恢复“两角”（掌倾角、尺偏角）和“两关节”（桡腕关　节、下尺桡关节）。在掌ＮＢａｒｔｏｎ’ｓ骨折Ｂ３型中，由于桡骨远端关节　面的掌侧骨块提供下尺桡关节掌侧韧带的附着点，关节面的掌侧　骨折块复位对于稳定下尺桡关节以及恢复桡腕关节的平整性都　倾向；（２）严重骨质疏松易造成内固定的松动。通过植骨可提高骨　折术后的稳定性，又能加快骨折愈合。自体骨移植具有良好的骨　传导性，诱导性和成角能力且无传播疾病的危险。因桡骨远端骨　折植骨量较少，我们采用环钻经髂骨取骨颗粒骨移植，无骨折不　愈合。　参考文献　［１】Ｇａｒｔｌａｎｄ　ＪＪ　Ｊｒ，Ｗｅｒｌｅｙ　Ｃ．Ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｈｅａｌｅｄ　Ｃｏｌｌｅｓ　ｆｒａｃｔｕｒｅｓ［Ｊ］．　Ｊ　Ｂｏｎｅ　Ｊｏｉｎｔ　Ｓｕｒｇ（Ａｍ），１９５　１，３３（３３）：８９５～９０７．　【２】范华，孟宾钧，卢强，等译．骨科标准手术技术丛书骨折ＩＮ］．辽　宁：辽宁科学技术出版社，２００５：１　８７～１　８８．　［３】汤锦波．桡骨远端骨折及相关腕部创伤的治疗［Ｊ］．中华创伤杂　志，２００９，２５（６）：４８１．　很重要，单纯应用外固定或者克氏针很难维持关节平整，Ａ３型骨　折可应用钢板固定挤接技术固定远端关节面和维持桡骨长度，利　用早期进行无支具保护下功能锻炼，有效避免长期石膏固定所导　致的肌腱粘连和肌力下降，提高生活质量＿６１。一例ｃ３型骨折患者出　现术后复位丢失，功能恢复较差，可能为ｃ３型从干骺端至关节面　均为粉碎性骨折，螺钉没有足够的把持力，术后可出现复位丢失，　桡骨短缩，影响功能恢复。锁定钢板结合了锁定和加压原则，其角　稳定性和锁定特征对骨质疏松性桡骨远端骨折的远端粉碎性骨　折块能起到维持并避免复位丢失的作用。因此，我们认为，对于Ｃ３　型骨折使用锁定钢板固定，可提高术后的优良率。　３．３　内固定切口选择　桡骨远端掌侧骨床较平坦，有利于接骨板的放置。而背侧软组　织较少，钢板仅安置在皮下，影响切口愈合，易致感染；同时，桡骨　背￣ｌｌＬｉｓｔｅｒ结节影响钢板的放置，不但固定不够牢靠，且可能造成　伸肌腱的粘连和激惹。另外，背侧切口很难显露掌侧为主的骨折　端，也不便于骨折的复位固定。对掌侧型Ｂａｒｔｏｎ骨折如不采用掌侧　切口，则无法进行复位和内固定。因此，我们通常选用掌侧入路切　口。若骨折主要损伤在背侧，如有碎骨块，则选择背侧切口；对桡　骨远端复杂骨折，必要时可选用掌背侧联合切口。　［４】徐生根．桡骨远端骨折１１　７Ｎ分型及远期疗效分析【Ｊ］．骨与损　伤杂志，１　９９９，１４（２）：１１６．　［５　１　Ｍｉｒｚａ　Ａ，Ｊｕｔｉｐｅｒ　ＪＢ，Ｒｅｉｎｈａｒｔ　ＭＫ，ｅｔ　ａ１．Ｆｒａｃｔｕｒｅｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｄｉｓｔａｌ　ｒａｄｉｕｓ　ｔｒｅａｔｅｄ　ｗｉｔｈ　ｃｒｏｓｓ—ｐｉｎ　ｆｉｘａｔｉｏｎ　ａｎｄ　ａ　ｎｏｎｂｒｉｄｇｉｎｇ　ｅｘｔｅｒｎａｌ　ｆｉｘａｔｏｒ，　ｔｈｅ　ＣＰＸ　ｓｙｓｔｅｍ：ａ　ｐｒｅｌｉｍｉｎａｒｙ　ｒｅｐｏｒｔ［Ｊ】－Ｊ　Ｈａｎｄ　Ｓｕｒｇ（ＡＭ），２　００９，　３４（４）：６０３～６１６．　［６　Ｊ顾昕，楼列名，李少华．钢板内固定与经皮克氏针固定治疗桡　骨远端骨折疗效比较［Ｊ］．中华创伤杂志，２００９，２５（２）：１４３．　【收稿日期】２０１　１—１　１－１０　（上接３９页）　组比较无显著性差异；疣状胃炎组Ｐ１６蛋白阳性率显著低于慢性　浅表性胃炎组，但明显高于胃癌组【５】。本组病例病理结果表明患者　以轻中度慢性炎性居多，分别占５０．０％与４０．３％，重度炎症较低占　９．７％；其中伴肠上皮化生与不典型增生者达１】．６％。这也提示应将　疣状胃炎视为高危性癌变倾向疾病之一，对疣状胃炎患者特别是　伴有肠上皮化生异型性增生的患者，必须定期随访复查，以利于　析【Ｊ］．深圳中西医结合杂志，２００９，１９（４）：２４０～２４２．　［３】白歌，胡伏莲．疣状胃炎与幽门螺杆菌的关系及其治疗的研　究【Ｊ１．中国内镜杂志，１９９７，３（１）：１４．　【４】丁世华，刘俊，王建平，等．疣状胃炎与胃癌的关系探讨【Ｊ】．海　南医学，２０１０，２１（９）：１　ｌ～１２．　［５］丁世华，刘俊，舒晴，等．抑癌基因ＰＴＥＮ及Ｐ１６蛋白在疣状胃　炎及胃癌组织中的表达及意义［ＪＪ．世界华人消化杂志，２０１　０，　ｌ　８（１９）：２０４７～２０４９．　胃癌早期发现、早期诊断，并及时早期治疗。　参考文献　［１】李庭赞，陈志坦，朱晓蕾，等．对疣状胃炎与幽门螺杆菌的关　系及临床对策的探讨［Ｊ】．临床和实验医学杂志，２００９，８（１１）：　９～ｌ　３．　【收稿日期】２０１１—１１－１　９　【２］舒晴，丁世华，刘俊，等．疣状胃炎１　３５１例临床、内镜及病理分　ＣＨＩＮＡ　ＦＯＲＥＩＧＮ　ＭＥＤＩＣＡＬ　ＴＲＥＡＴＭＥＮＴ中外医疗４１