瞳孔观察的临床意义

瞳孔大小形态及其反应的改变，除见于眼科本身的疾病（如虹膜炎等)外,尚可反应全身性疾病,尤其是对神经科、脑外科和内科疾病的诊断、鉴别和护理治疗等方面也很有价值[1］。所以护士在临床工作中对瞳孔的生理、病理变化应该掌握．

1 瞳孔的形态

正常瞳孔,呈圆形，对光反应灵敏,其正常成人瞳孔直径２~４ ｍm,两眼对称,通常差异不超过0。25 mｍ。但如果相差不超过０．5 ｍm，而瞳孔反应及药物试验都无异常,也可以认为是正常的差异。

影响正常瞳孔大小的因素为年龄、屈光状态、光线强度及其适应情况等。幼儿和老年人瞳孔较小,儿童较大。近视眼瞳孔较大,远视眼瞳孔较小。在阳光下瞳孔缩小,在暗处瞳孔扩大。正常睡眠时瞳孔显著缩小,可用于鉴别真睡或收其他原因引起的知觉丧失，但吗啡中毒性小瞳孔属例外[2］。

异常瞳孔，多属病态，往往是眼病的一种病症，常可由瞳孔形态推断出某些眼病.例如:(1)梨形瞳孔：为虹膜前黏连引起,多伴有黏连性角膜白斑;(2）花瓣状瞳孔:为就虹膜炎或眼外伤后虹膜后层与晶体黏连，用扩瞳剂后最为明显,在瞳孔缘或晶体前面可能还有灰白色陈旧性渗出机化物；（3)D形瞳孔：为外伤后虹膜根部离断,相应的瞳孔缘无固定牵引力所致;(4)长圆形瞳孔：原发性闭角青光眼发作时瞳孔散大,呈长圆形，对光反应消失;（5）钥匙状瞳孔:见于虹膜手术切除后,或先天性虹膜缺损;(6)瞳孔较大：瞳孔缘有细小的缺凹，为瞳孔括约肌破裂的症状．

２ 病态性扩瞳与缩瞳

病态性扩瞳或缩瞳,在临床上较为多见,它不仅是某些眼病的指示性特征,并且能够反映某些全身性疾病的诊断[3］.

2.1 病态性瞳孔扩大 正常瞳孔直径不大于4 mm，瞳孔直径超过５ mm以上多属于病态。病态性瞳孔又可分为麻痹性和痉挛性两种，前者为支配缩瞳肌的神经发生病变，后者为扩瞳肌兴奋所致。

2。1.1 麻痹性扩瞳 其原因有药物、眼病和支配缩瞳肌的传出神经径路或中枢发生障碍.(1)药物麻痹性扩瞳,系副交感神经传导阻滞引起,临床上常见的为用阿托品、后马托品或东莨菪碱等药物滴眼;（2)眼病引起的瞳孔扩大，常见于青光眼、眼挫伤、重症视神经病、眼底广泛的视网膜病变等，多有严重视力障碍，诊断比较容易;（３)神经麻痹性瞳孔扩大，首先除外药物麻痹性扩瞳,后者必有用药史,停药后观察3～7日瞳孔复原，则提示为药物性所致.动眼神经麻痹的病变可在核至眼球间的任何部位，需根据临床表现的特征作仔细分析.单侧瞳孔扩大,应考虑是否为Aｄｅi瞳孔[4]。

2.１.2 痉挛性扩瞳 此种瞳孔扩大对光反应和调节集合反应并不消失,此可与麻痹性扩瞳区别.此外,还可以用药物试验鉴别。

较常见的为苯肾上腺素（新副林)、肾上腺素、可卡因等药物刺激交感神经,可引起药物性痉挛性扩瞳。单侧交感神经兴奋性病变所引起的痉挛性扩瞳，伴有同侧睑裂增宽和轻度眼球突出,或有同侧脸面皮肤发冷及出汗，称为颠倒型Horner综合征或Clａude Bｅnaｒd综合征,其病灶位置可以在支配瞳孔扩大肌的交感神经中枢及径路,不易发现。各种上胸部和颈部疾病，如肺尖部结核、颈肋异常、胸部和颈部静脉瘤、渗出性心内膜炎、咽后肿瘤及肿大的甲状腺等,均能刺激交感神经,引起本综合征［5］。

此外，大脑皮质病变,如脑脓肿、脑肿瘤、脑出血或外伤等也可引起瞳孔的改变，对鉴定头颅骨折颇有价值。双侧性瞳孔扩大和反应完全消失,表示病情危急。如果单性瞳孔扩大及反应丧失,常为同侧硬脑膜下出血。

2。2 病态性瞳孔缩小 瞳孔直径小于２ ｍm，或一侧瞳孔较对侧明显缩小.也可分为痉挛性和麻痹性两类，前者为副交感神经支配的瞳孔括约肌兴奋，后者为支配扩瞳肌的交感神经病变所致。

２。2。１ 痉挛性缩瞳 (1)药物引起者,如毛果芸香碱、乙酰胆碱、吗啡、甲基醋酸胆碱以及组织病毒等直接刺激缩瞳肌;毒扁豆碱,异氟磷及新斯的明等抑制胆碱酯酶，引起乙酰胆碱堆积而作用增强，可间接刺激瞳孔缩小。(2）眼病引起者，如虹膜炎或角膜炎时瞳孔括约肌受刺激而缩瞳。(3）神经痉挛引起者，较少见,见于流行性脑炎,桥脑出血或肿瘤，由于中枢的作用及交感神经破坏,可致针尖样瞳孔.其他脑炎、脑膜炎、破伤风、海绵窦炎、眶裂和眼眶病变等，都可引起瞳孔缩小.

2。２.2 麻痹性缩瞳 典型的为Ｈorner综合征,伴有同侧眼睑下垂，眼球内陷，以及面颈部发汗停止等症状。

3 瞳孔反应异常的疾病

瞳孔反应共有五种,即对光反应、暗反应、调节集合反应、闭睑反应和意识感觉反射,前三种反应具有诊断的价值。瞳孔反应异常的疾病如下。

３。1 眼内疾病 如虹膜炎症引起的虹膜后黏连，对光无反应;外伤引起的虹膜前粘连;急性青光眼瞳孔强直；绝对性瞳孔麻痹可能是转移性青光眼炎的早期症状;眼内异物存留也

可引起单侧性瞳孔散大；当一眼视神经或视网膜有严重病变时,患眼直、间接对光反应均消失，但由对侧他眼引起的间接对光反应存在．

3.2 药物性瞳孔麻痹 临床上最常用的为副交感神经抑制剂,如阿托品、后马托品与东莨菪碱等.

3.3 发生神经通路或中枢障碍 可表现为麻痹性瞳孔扩大(绝对性瞳孔麻痹），由副交感神经或其中枢麻痹所引起;或痉挛性瞳孔扩大,由交感神经或其中枢兴奋所引起.此等病变常需要有内科、外科和神经科等医生会诊，根据病史、临床检查的特征和患者全身情况等确定。

3。4 Aｒgyll-Ｒobｅｒｔｓoｎ瞳孔 特点是双侧瞳孔缩小，两侧大小不等,瞳孔边缘不整,直、间接对光反应消失，而调节和集合反应存在，瞳孔多不规则。典型的病变为脊髓痨，在我国临床上已极为少见.神经系统其他疾病，如脑炎、肿瘤等，也可出现非典型的Argyll－Roｂeｒtson瞳孔,即仅有对光反应消失，调节和集合反应存在,而瞳孔并不缩小。

3。５ 逆Arｇyｌl—Roｂeｒｔsｏn瞳孔 仅调节和集合反应中枢障碍，光反应中枢良好,见于流行性脑炎、多发性能硬化、狂躁症、舞蹈病、甲状腺功能亢进、颈脊髓炎、急性风湿热、偏并没有痛、酒精中毒以及癔症等患者。

3。6 强直性瞳孔(Adｉe瞳孔） 8０%为单侧性瞳孔扩大，一切瞳孔运动均迟缓，伴有腱反射消失。患者多为青年或中年妇女,无其他不良后果，发病原因不明。

4 昏迷患者的瞳孔改变

头颅外伤、蛛网膜下腔出血、脑出血、脑脓肿、肿瘤迅速扩大,药物中毒以及心动停止等原因,引起人事不省的患者，检查瞳孔对诊断和预后估计有参考价值,又可协助决定有关的急症处理，但应先除外局部用药的病史。