(此表由申请人或代办人填写)
编号:河北省 保定 涿州市2014年
参保人员信息姓名 公民身份证号码户籍地址联系地址原参保地经办机构名称现就业地工作单位③现参加的医疗保险类型□职工医保 □居民医保 □其他（请说明）代办人员信息（若本人办理，则不需填写）姓名 联系地址申请人（或代办人）（签字）：
注:①已进行户籍改革的地区，选填居民；尚未进行户籍改革的地区，选填农业或非农业。 ②根据人力资源社会保障部制定的各地行政区划代码表填写。 ③以个人身份参保的人员不填写此项。
性别联系电话年龄户籍类型① □ 居民□农业 □非农业邮政编码涿州市医疗保险基金管理中心原参保地经办机构行政区划代码②130681与参保人关系联系电话邮政编码申请时间： 年 月 日
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