卫生部人类干细胞与生殖工程重点实验室
1 户主姓名 2 姓名 3 与户主关系 O户主 1配偶 2父/母 3公/婆 4岳父/岳母 5儿子/女儿 6儿媳/女婿 7孙子/孙女 8外孙/外孙女 9兄弟/姐妹 10养或继父/母 11其他 4 性别 1 男 2 女 5 民族 1 汉族 2 拉祜族 3 其他 6 出生年月 年 月 日 7 是否在家居住 0 是 1 否 8 文化程度 0 <6岁 1 文盲 2 小学 3 初中 4 高中 5 大专及以上 9 职业 0 <6岁 1 工 2 农 3 商 4 干部 5 学生 6 军人 7 其他 10 婚姻状况 0 <18岁 1 在婚 2 未婚 3 离婚 4 丧偶 5 其他 11 身高测量数据 1 身高 2 上身长度 3 下肢长度 12 体重测量数据 13 胸围测量数据 1 上胸围 2 下胸围（女性） 14 血压测量数据 1 收缩压 2 舒张压 15 吸烟情况 1 从不吸烟 2 很少吸烟 3 偶尔吸烟 4 经常吸烟 16 饮酒情况 1 从不饮酒 2 很少饮酒 3 偶尔饮酒 4 经常饮酒 17饮食情况 您的主食是什么 1 稻米 2 玉米 3 薯类 4 豆类 5 荞子 6 其他 您每周食用肉类次数（鱼类除外） 1无 2 1—3次 2 4—6次 3 7—9次 4 10次以上 您每周食用禽蛋次数 1无 2 1—3次 2 4—6次 3 7—9次 4 10次以上 您每周食用牛奶次数 1无 2 1—3次 2 4—6次 3 7—9次 4 10次以上 您每周食用鱼类次数 1无 2 1—3次 2 4—6次 3 7—9次 4 10次以上 您每周食用豆类次数 1无 2 1—3次 2 4—6次 3 7—9次 4 10次以上 您每周食用蔬菜次数 1无 2 1—3次 2 4—6次 3 7—9次 4 10次以上 您每周食用甜食次数（如巧克力、甜蛋糕、糖果等） 1无 2 1—3次 2 4—6次 3 7—9次 4 10次以上 18 睡眠情况 您平均每天睡眠时间为几小时 您平均每晚睡觉时间为几时 19 体育锻炼情况 您平均每天运动或劳作的时间为几小时 您是否有某种经常进行的体育运动或劳动方式 0 否 1 有 您经常进行的体育运动或劳作方式为 20 负重劳动情况 您是否经常有负重劳动的情况 0 否 1 有 您平均每天负重劳动时间为几小时 21 生活习惯 您是否有盘膝而坐的习惯 0 否 1 有 您是否有含胸，驼背，弯腰等不良姿势的习惯 0 否 1 有 22 精神因素 您是否受过重大精神刺激或创伤 0 否 1 有 您是否爱生闷气 0 否 1 有 您的性格类型属于 1 内向 2 中等 3 外向 23 生理情况 您是否有肠胃系统方面的疾病 0 否 1 有 您肠胃系统方面的疾病是 您是否有食物过敏的情况 0 否 1 有 您过敏的食物是 24 您的月经初潮时间（女性）
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