医疗美容专项行动检查表

医疗机构名称： 检查时间：年 月 日 项目 检查内容及要求 医疗美容科室是否经过许可：是 否 存在问题 许可内容：美容牙科（ ）美容皮肤科（ ）美容中医科（ ）美容 执 业 情 况 外科（ ） 是否有超范围执业项目： 是 否 如有，注明超范围项目： 是否制定各种规章制度，人员岗位责任制 ：是 否 （包括人员岗位责任制、医疗美容技术操作规范、感染管理规范、消毒技术等。） 人员配备是否符合要求：是 否。（每科目至少有1名具有主治医师资格以上的主诊医师和至少1名护师资格以上的护士。） 医师总数 人；无《医师执业证书》 人； 主诊医师总数 人，不符合要求 人。（要求主诊医师工作年限外科6年、牙科5年、中医、皮肤科3年以上；经医疗美容专业培训或进修并合格，或已从事医疗美容临床工作1年以上。） 护士总数 人，无《护士执业证书》 人，不符合要求 人。 （要求持有《护士执业证书》；从事护理工作2年以上；经培训或进修并合格，或从事医疗美容护理工作6个月以上。） 是否使用非卫生技术人员从事医疗美容工作：是 否，如是 人。 每台手术床配备相关专业卫生技术人员 名(至少2.4名)，每张观察床、牙科综合治疗椅配备相关专业卫生技术人员 名(至少1.03名)、护士 名(至少0.4名) 开展科目：美容外科（ ），美容皮肤科（ ），美容牙科（ ）， 美容中医科（ ）（至少应设2个科目） 科室设置：美容咨询室 ，美容治疗室 ，其它 人 员 情 况 业 务 开 展 情 况 （要求：至少设美容咨询室、美容治疗室） 美容治疗床 张(至少4张)，手术床 张(至少1张)，牙科综合治疗椅 张(至少1张)，观察床 张(至少1张) 医疗用房：建筑面积 ㎡（不少于100㎡） 手术室净使用面积 ㎡（不少于20㎡） 美容治疗床净使用面积 ㎡（不少于6㎡） 牙科综合治疗椅净使用面积 ㎡（不少于6㎡） 各室是否独立：是 否；是否远离传染病诊疗区：是 否 是否违规发布医疗广告：是 否 检查人员： 陪同人员： 医疗美容专项行动检查表（美容医院）

医疗机构名称： 检查时间：年 月 日 项目 检查内容及要求 存在问题 ：是 否 执 是否取得《医疗机构执业许可证》业 是否制定各种规章制度，人员岗位责任制 ：是 否 情 （包括人员岗位责任制、医疗美容技术操作规范、感染管理规范、况 消毒技术等） 人员配备是否符合要求：是 否。（至少有6名具有相关专业副主 任医师资格以上的主诊医师和至少2名主管护师资格以上的护士。每科至少有1名本专业的具有主治医师资格以上的主诊医师。） 医师总数 人；无《医师执业证书》 人； 人 员 情 况 主诊医师总数 人，不符合要求 人。（要求主诊医师工作年限外科6年、牙科5年、中医、皮肤科3年以上；经医疗美容专业培训或进修并合格，或已从事医疗美容临床工作1年以上。） 护士总数 人，无《护士执业证书》 人，不符合要求 人。 （要求持有《护士执业证书》；从事护理工作2年以上；经培训或进修并合格，或从事医疗美容护理工作6个月以上。） 是否使用非卫生技术人员从事医疗美容工作：是 否，如是 人。 每床(椅)配备相关专业卫生技术人员 名(至少1.03名)，每床(椅)配备护士 名(至少0.4名) 床位 张，美容治疗床 张，牙椅 台。（要求床位20张以上， 美容治疗床12张以上，牙科综合治疗椅4台以上。） 临床科室有美容咨询室( )美容外科( )美容牙科( )美容皮肤科( )美容中医科( )美容治疗室( )麻醉科( ) （要求均应设置） 业 务 开 展 情 况 医技科室有药剂科( )检验科( )放射科( )手术室( )技工室( )消毒供应室( )病案资料室( ) (要求均应设置) 医疗用房：每病床建筑面积 ㎡（不少于60㎡） 病房每床净使用面积 ㎡（不少于6㎡） 每牙科综合治疗椅建筑面积 ㎡（不少于40㎡）、净使用面积 ㎡（不少于6㎡） 每美容治疗床建筑面积 ㎡（不少于20㎡）、净使用面积 ㎡（不少于6㎡） 各室是否独立：是 否 是否违规发布医疗广告：是 否 检查人员： 陪同人员：

医疗美容专项行动检查表（医疗美容门诊部）

医疗机构名称： 检查时间：年 月 日 项目 执 业 情 况 检查内容及要求 是否取得《医疗机构执业许可证》：是 否 是否制定各种规章制度，人员岗位责任制 ：是 否 （包括人员岗位责任制、医疗美容技术操作规范、感染管理规范、消毒技术等） 人员配备是否符合要求：是 否。(至少有5名医师，其中至少有1名具有相关专业副主任医师资格以上的主诊医师和至少1名主管护师资格以上的护士。每科至少有1名本专业的具有主治医师资格以上的主诊医师。) 医师总数 人；无《医师执业证书》 人； 存在问题 人 员 情 况 主诊医师总数 人，不符合要求 人。(要求主诊医师工作年限外科6年、牙科5年、中医、皮肤科3年以上；经医疗美容专业培训或进修并合格，或已从事医疗美容临床工作1年以上。) 护士总数 人，无《护士执业证书》 人，不符合要求 人。 （要求持有《护士执业证书》；从事护理工作2年以上；经培训或进修并合格，或从事医疗美容护理工作6个月以上。） 是否使用非卫生技术人员从事医疗美容工作：是 否，如是 人。 每台手术床配备相关专业卫生技术人员 名(至少2.4名)，每张观察床、牙科综合治疗椅配备相关专业卫生技术人员 名(至少1.03名)、护士 名(至少0.4名) 美容治疗床 张，手术床位 台，牙科综合治疗椅 台，观察床位 张。（要求至少有美容治疗床4张，手术床位2台，牙科综合治疗椅2台，观察床位2张） 临床科室有美容咨询室( )美容外科( )美容牙科( )美容皮肤科( )美容中医科( )美容治疗室( )麻醉科( ) （要求美容中医科、美容治疗室可不设，其余均应设置） 医技科室有药剂科( )化验室( )手术室( )（要求均应设置） 医疗用房：建筑面积 ㎡（不少于200㎡） 手术室净使用面积 ㎡（不少于20㎡） 牙科综合治疗椅净使用面积 ㎡（不少于6㎡） 美容治疗床净使用面积 ㎡（不少于6㎡） 各室是否独立：是 否 是否违规发布医疗广告：是 否 业 务 开 展 情 况 检查人员： 陪同人员：

医疗美容专项行动检查表（医疗美容诊所）

医疗机构名称： 检查时间：年 月 日 项目 执 业 情 况 检查内容及要求 是否取得《医疗机构执业许可证》：是 否 是否制定各种规章制度，人员岗位责任制 ：是 否 （包括人员岗位责任制、医疗美容技术操作规范、感染管理规范、消毒技术等） 人员配备是否符合要求：是 否。（要求每一科目至少有1名具有相关专业主治医师资格以上的主诊医师和1名护士）。 医师总数 人；无《医师执业证书》 人； 存在问题 人 员 情 况 主诊医师总数 人，不符合要求 人。(要求主诊医师工作年限外科6年、牙科5年、中医、皮肤科3年以上；经医疗美容专业培训或进修并合格，或已从事医疗美容临床工作1年以上。) 护士总数 人，无《护士执业证书》 人，不符合要求 人。 （要求持有《护士执业证书》；从事护理工作2年以上；经培训或进修并合格，或从事医疗美容护理工作6个月以上。） 是否使用非卫生技术人员从事医疗美容工作：是 否，如是 人。 美容治疗床 张， 手术床 张， 观察床位 张，牙科综合治疗 椅 台。（要求至少有美容治疗床2张，或手术床1张及观察床位1张，或牙科综合治疗椅1台） 根据开设的科目，设置相应的医技科室。 业 务 开 展 情 况 美容外科：手术室( )治疗室( )观察室( ) 美容牙科：诊疗室( ) 美容皮肤科：美容治疗室( ) 美容中医科：中医美容治疗室( ) 医疗用房：建筑面积 ㎡（不少于60㎡） 手术室净使用面积 ㎡（不少于15㎡） 牙科综合治疗椅净使用面积 ㎡（不少于6㎡） 美容治疗床净使用面积 ㎡（不少于6㎡） 各室是否独立：是 否 是否违规发布医疗广告：是 否

检查人员： 陪同人员：

医疗美容专项行动检查表（院感及医疗废物管理）

医疗机构名称： 检查时间：年 月 日 项目 医 是否设立医院感染管理科或专职人员。人员配备是否符合规定。 检查内容及要求 检查医院感染管理制度是否健全(提供文件)。 存在问题 院 医院感染管理专职人员是否经过培训，并取得《医院感染管理 感 专业岗位培训证书》。 染 是否进行全员、新进人员院感知识培训。 管 是否按要求进行医院感染情况监测并汇报、分析监测结果。 理 是否按要求进行消毒灭菌效果监测。 是否建立健全医疗废物管理制度及废物泄漏处理方案。 是否有专（兼）职人员。 是否对有关人员进行相关知识培训。 是否将医疗废物按照类别分置于专用包装物或者容器。 医 医疗废物运送工具是否防渗漏、防遗散。 疗 是否对医疗废物进行登记，登记内容是否齐全，登记资料是否废 保存。 物 医疗废物暂存处是否符合相关要求，是否有警示标识。 管 医疗废物暂存处所处的位置是否符合要求。 理 是否在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物或将医疗废物混入其他废物和生活垃圾。 用后一次性使用医疗用品是否消毒毁形。 医疗废物交付处理的单位是否具有合法资质。

检查人员： 陪同人员：

附表2 医疗美容专项行动情况汇总表

填报单位： 填报日期：

医疗机构检查情况 (不含美容医疗机构) 区 ( 县 ) 设医检查疗美总数 容科数 合计 未经许可数 一级二级科目 科目 检查总数 美容医疗机构 未经许可数 一级二级生活美容 场所 开展检查医疗总数 美容数 检查总数 医师情况 主诊无执业证主诊医师医师不符求数 检查未注不符合要求数 护士情况 立案 件数 吊销许责令整改罚款 可证数 数 (万元) 没收非法所得(万元) 没收器械设备(件) 出动检查人员(人次) 发布宣传稿件数 取缔数 科目 科目 书数 总数 合要总数 册数 备注：医疗美容是指运用手术、药物、医疗器械以及其他具有创伤性或者侵入性的医学技术方法对人的容貌和人体各部位形态进行的修复与再塑，与生活美容的界定可参照《医疗美容项目（试行）》。

依据：《医疗废物管理条例》、《医院感染管理规范》《医疗美容服务管理办法》、《美容医疗机构、医疗美容科（室）基本标准（试行）》等。

附表3 生活美容专项行动检查表

不合格内容 生活美单位名称 是否 无消毒不能一无通风客一消设施 毒 设施 无皮肤人员无病专用健康证 工具 许可证 不合格 制度 无卫生化妆品无卫生营业面积<10m2 毛巾配容店开比数不展医疗合格 美容 合格 填表人： 填表日期：

附表4 生活美容专项行动情况汇总表（1）

填报单位（公章）

具有以下不合格内容的户数 县/区名称 被检查户数 生活美合格 无消毒不能一无通风客一消设施 毒 设施 无皮肤人员无病专用健康证 工具 许可证 不合格 制度 无卫生化妆品无卫生营业面积<10m2 毛巾配容店开比数不展医疗合格 美容 户数 单位负责人： 审核人： 填表人： 联系电话： 填报日期： 年 月 日

生活美容专项行动情况汇总表（2）

上报单位（公章）

处罚情况 县/区名称 被检查户数 违法户数 警告户数 罚款户数 罚款金额（元） 停业整顿 户数 吊销卫生许可证户数