第二十五单元 肠道疾病（一）
第一节 Crohn_病
Crohn病过去又称局限性肠炎、节段性肠炎或肉芽肿性小肠结肠炎，是病因未明的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病，本病和溃疡性结肠炎统称为炎症性肠病(inflammatory boweldisease，IBD)。病变多见于末段回肠与邻近结肠，但从口腔至肛门各段消化道均可受累，常呈节段分布。临床上以腹痛、腹泻、腹块、瘘管形成和肠梗阻为特点，可伴有发热、贫血、营养障碍及关节、皮肤、眼、口腔粘膜、肝脏等肠外损害。重症患者迁延不愈，预后不良。发病年龄以15—30岁为多，男女罹病近乎相等。本病在欧美较多见，且有增多趋势，国内以往认为少见，但近年来各地时有报道。
一、病理改变
本病有淋巴管闭塞、淋巴液外漏、粘膜下水肿、肠壁肉芽肿性炎症等一系列病理特征。病变同时累及回肠末段与邻近右侧结肠者为最多见，略超过半数；只累及小肠者次之，主要在回肠，少见于空肠；局限在结肠者约占l0％，以右半结肠为多见，但可涉及阑尾、直肠、肛门。病变在口腔、食管、胃、十二指肠者少见。受累肠的病变分布呈节段性和正常肠曲的分界清楚。
(23～24题共用备选答案) (2005) A．病变主要位于回盲部
B．病变主要位于直肠和乙状结肠 C．病变多位于回肠远段
D．病变以全结肠弥漫性改变为主 E．病变不可能位于空肠 23．肠结核 答案：A(2003) 24．克罗恩病 答案：C
25．最有助于诊断克罗恩病的病理改变是 A．黏膜弥漫性炎症 B．黏膜下层有淋巴细胞浸润 C．隐窝脓肿 D．干酪性肉芽肿 E．非干酪性肉芽肿 答案：E
在病变早期，受累肠段有粘膜充血、水肿，浆膜有纤维素性渗出物，相应的肠系膜充血、水肿，肠系膜淋巴结肿大，组织学所见为全层性炎症，肠壁各层水肿，以粘膜下层为最明显，伴充血、炎性细胞浸润、淋巴管内皮细胞增生与淋巴管扩张。
随着病变的发展，本病表现为全壁性肠炎。肠粘膜面有多数匍行沟槽样或裂隙状纵行溃疡，可深达肌层，并融合成窦道。有时见散在的炎性息肉。由于粘膜下层水肿与炎性细胞浸润，使粘膜隆起呈铺路石状。受累肠段因浆膜有纤维索性渗出，常和邻近肠段、器官或腹壁粘连。肠壁的肉芽肿性病变及纤维组织增生使肠壁皮革样增厚、肠腔狭窄，其近端肠腔扩张。肠系膜也增厚，淋巴结肿大变硬。腹膜粘连并有不规则肿块。溃疡可穿孔引起局部脓肿，或穿透至其他肠段、器官、腹壁而形成内瘘或外瘘。组织学改变为肠壁各层细胞浸润，
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以淋巴细胞、浆细胞为主；肠壁或肠系膜淋巴结可见有诊断意义的非干酪性肉芽肿，其中心是类上皮细胞、多核巨细胞及纤维结构，但无干酪样坏死，与结核结节不同。
2.女，10岁，腹泻1年。体检发现一肛瘘，结肠镜示回盲部铺路石样改变，最可能的诊断是(2003) A.结肠癌
B.溃疡性结肠炎 C.细菌性痢疾 D.克罗恩病 E.肠结核
答案：D(2003) 解析：瘘管形成更常发生于克罗恩病；结肠镜示回盲部铺路石样改变为符合克罗恩病典型表现。
1.对Crohn病最有诊断意义的病理改变是(2002,2003) A.肠腺隐窝脓肿 B.炎性息肉 C.肠瘘形成
D.肠壁非干酪性上皮样肉芽肿 E.肠系膜淋巴结肿大 答案：D(2002,2003)
协和习题．诊断Crohn病的最有意义的病理改变（答案：C） A.全壁性炎症
B.匐行性沟槽样溃疡 C.非干酪性肉芽肿 D.干酪性肉芽肿 E.多发性炎性息肉
二、临床表现
(一)腹痛 常位于右下腹或脐周，可为痉挛性阵痛，或持续性钝痛，压痛明显，提示炎症波及腹膜或有腹腔内脓肿形成。有时表现为全腹剧痛，同时有腹肌紧张，系病变肠段急性穿孔所致。腹痛也常由部分或完全性肠梗阻引起。
(二)腹泻 病变肠段的炎症、蠕动增加及继发性吸收不良是腹泻的主要原因。腹泻初为间歇性。继为持续性。粪便糊状，一般无脓血或粘液；累及结肠下段或肛直肠者，则有粘液血便和里急后重。
协和习题．Crohn病最常见的临床表现是（答案：A） A.腹痛腹泻 B.高热 C.肠梗阻 D.腹部肿块
E.肛门直肠周围病变
(三)发热 间歇性低热或中等度热常见，少数呈弛张高热，伴有毒血症。有时先出现发热，后有肠道症状，可给诊断带来困难。发热系由肠道炎症或继发性感染引起。
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(四)瘘管形成 溃疡穿孔至肠外组织或器官，形成瘘管。内瘘可通向其他肠段、肠系膜、膀胱、输尿管、阴道、腹膜后等处；外瘘则通向腹壁或肛周皮肤。肠瘘通向的组织与器官因粪便污染而引起继发性感染。外瘘或通向膀胱、阴道的内瘘均可见粪便与气体排出。 (五)腹块 由于肠粘连、肠壁与肠系膜增厚、肠系膜淋巴结肿大、内瘘或局部脓肿形成，常可扪到腹块，以右下腹与脐周为多见。肿块边缘一般不很清楚，质地中度，有压痛，因粘连而多固定。
(六)肛门直肠周围病变 部分病人有肛门直肠周围瘘管、脓肿形成及肛裂等病变。可先期存在多年，然后才出现腹部症状。
(七)全身性与肠外表现 严重患者有明显消瘦，因慢性失血或铁、叶酸缺乏可引起贫血，肠道持续丧失蛋白质导致低清蛋白血症，营养不良与缺钙致骨质疏松。急性发作与重症病人有水、电解质平衡紊乱。儿童与少年患者常见生长发育障碍。肠外表现不如国外多见，可有杵状指、关节炎、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔粘膜溃疡、小胆管周围炎、硬化性胆管炎、血管炎、慢性活动性肝炎或脾肿大等。
并发症以肠梗阻最常见，其次是腹腔内脓肿、吸收不良综合征，偶可并发急性肠穿孔或大量便血。肠外并发症有胆石症，系胆盐的肠内吸收障碍，胆固醇比例相对增加而形成；也可有尿路结石，因脂肪吸收不良使肠内草酸盐吸收过多，并持续由尿路大量排出所致。直肠或结肠受累者有时可发生癌变。
74克罗恩病的最常见并发症是(2005) A中毒性休克 B结肠大出血 C肠梗阻 D急性肠穿孔 E癌变 答案：C
解析：克罗恩病的常见并发症是：肠梗阻、腹腔内脓肿、急性肠穿孔或肠出血（少见），其中以肠梗阻最常见。
三、实验室和其他检查
(一)实验室检查 贫血常见；活动期周围血白细胞增高，血沉加快；血清白蛋白常有降低；粪便隐血试验常呈阳性。
(二)X线检查 小肠病变作胃肠钡餐检查，结肠病变作钡剂灌肠检查。可见粘膜皱襞粗乱、纵行性溃疡或裂沟、鹅卵石征、假息肉、多发性狭窄、瘘管形成等x线征象，病变呈节段性分布。由于病变肠段激惹及痉挛，钡剂很快通过而不停留该处，称为跳跃征；钡剂通过迅速而遗留一细线条状影，称为线样征，该征亦可能由肠腔严重狭窄所致。由于肠壁深层水肿，可见填充钡剂的肠袢分离。
(三)结肠镜检查 结肠镜作全结肠及回肠末段检查，可见病变呈节段性(非连续性)分布，见纵行或匐行性溃疡，溃疡周围粘膜正常或增生呈鹅卵石样，肠腔狭窄，炎性息肉，病变肠段之间粘膜外观正常。病变处多部位深凿活检有时可在粘膜固有层发现非干酪坏死性肉芽肿或大量淋巴细胞聚集。
86男性，35岁，1年来反复出现腹泻，粪便糊状。结肠镜检查发现病变主要位于回肠末端，表现为多发的纵形溃疡，溃疡间粘膜正常，最有可能的诊断是(2005) A结肠癌
B溃疡性结肠炎 C细菌性痢疾 D克罗恩病 E肠结核 答案：D
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解析; 克罗恩病肠道病变特点是节段性分布，跳跃征。结肠镜检查特点是：纵行或匍行性溃疡，溃疡周围黏膜正常或增生呈鹅卵石样，肠腔狭窄，炎性息肉，病变肠段间粘膜外观正常。深部活检可在固有层发现非干酪坏死性肉芽肿或大量淋巴细胞聚集。钡灌肠特点是：肠道粘膜皱襞粗乱，纵行性溃疡或裂沟，鹅卵石征，假息肉，多发性狭窄，瘘管形成。
因为Crohn病为肠壁全层性炎症、累及范围广，故其诊断往往需要X线与结肠镜检查的相互配合。结肠镜直视下观察病变，对Crohn病的早期识别、病变特征的判断、病变范围及严重程度的估计较为准确，且可取活检，但只能观察至回肠末段，遇肠腔狭窄或肠粘连时观察范围会进一步受限。x线检查可观察全胃肠道，显示肠壁及肠壁外病变，故可与结肠镜互补，特别对小肠病变性质、部位和范围的确定上仍然是目前最为常用的方法。
协和习题．依据WH0标准可疑诊为Crohn病（答案：D） A.区域性肠道病变，粘膜呈铺路石样改变 B.非连续性肠道病变，伴纵行溃疡 C.全层性炎症性肠道病变伴肿块及狭窄 D.节段性肠道病变，纵行溃疡
E.非连续性肠道病变，全层性炎及非干酪性肉芽肿
协和习题．依据WH0标准，可确诊为Crohn病（答案：E） A.区域性肠道病变，粘膜呈铺路石样改变 B.非连续性肠道病变伴纵行溃疡
C.全层性炎症性肠道疾病伴肿块及狭窄 D.节段牲肠道病变，纵行溃疡
E.非连续性肠道病变，全层性炎及非干酪性肉芽肿 四、诊断
(一)青壮年患者有慢性反复发作性右下腹痛与腹泻、腹块或压痛、间歇或持续性发热等表现者应疑及此病。
(二)x线钡餐检查发现病变主要在回肠末端与邻近结肠，伴有节段性分布者，应考虑本病的诊断。典型征象是肠腔狭窄、肠壁僵硬、粘膜皱襞消失呈线样征，部分可有瘘管、息肉或梗阻征。
(三)结肠镜直接观察 结肠和末段回肠粘膜慢性炎症、铺路石样外观、裂沟、溃疡、肠腔狭窄等，有重要诊断价值。加之活组织检查发现有非干酪性肉芽肿，且能排除有关疾病者，可以确诊。
世界卫生组织制定的诊断标准包括：①非连续性或区域性肠道病变；②肠粘膜呈铺路卵石样表现或有纵行溃疡；③全层性炎性肠道病变，伴有肿块或狭窄；④结节病样非干酪性肉芽肿；⑤裂沟或瘘管；⑥肛门病变，有难治性溃疡、肛瘘或肛裂。凡具备上述①②③者为疑诊；再加上@⑤⑥之一者可以确诊；如具有④，再加上①②③中的二项者，也可确诊。确诊的病人均需排除有关疾病。
五、鉴别诊断
应包括下列疾病：
(一)肠结核 多继发于开放性肺结核。病变部位主要也涉及回盲部，有时累及邻近结肠，但不呈节段性分布管形成较少。结核菌素试验阳性，抗结核药物治疗有效，可和Crohn病鉴别。在经手术探查的病人，病变肠段与肠系膜淋巴结的组织学检查发现于酪性肉芽肿，可见到结核杆菌，赖此获得确诊。
(二)溃疡性结肠炎 鉴别要点详后。
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(三)急性阑尾炎 起病急，右下腹压痛限于麦氏点，腹泻少见，血白细胞计数增高更为显著，可资鉴别，但有时需经剖腹探查才能明确诊断。 (四)急性出血坏死性肠炎 亦可呈节段性分布，但多以空肠病变为主。好发于儿童与青年，有地区性与季节性，·发病前常有不洁饮食或暴饮暴食史，便血多见，呈血水便或暗红色糊样便，有腥臭。病人的毒血症明显，病程较短，很少复发。
(五)盲肠癌 多在40岁以上，病程进行性发展。有右下腹块，其特点是质坚而有结节感。X线钡剂灌肠检查显示盲肠充盈缺损。纤维结肠镜和活组织检查可获确诊。
(六)其他 如血吸虫病、各种感染性肠炎、缺血性结肠炎、肠道淋巴瘤、放射性肠炎及各种原因引起的肠梗阻，在鉴别诊断中亦需考虑。
六、治疗
处理原则是给予全身支持、控制症状维持缓解、防治并发症。
(一)一般治疗 有活动性病变者宜卧床休息，给高营养低渣食物。病情严重者需暂禁食，及时纠正水与电解质平衡紊乱，采用胃肠外高营养治疗，逐步过渡至口服饮食。腹痛可用阿托品或其他抗胆碱能药物，必要时加用镇静或镇痛剂。腹泻可试用考来烯胺(chole．slyramine)。贫血宜补充维生素B12叶酸或输血。清蛋白过低者可输清蛋白或血浆。为控制肠道继发性感染，可选用广谱抗生素、甲硝唑等。 (二)氨基水杨酸制剂 该药对本病有一定疗效，特别在结肠Crohn病是首选药物。用法参见“溃疡性结肠炎”节。
协和习题．结肠Crohn病的首选治疗药物（答案：B） A.灭滴灵
B.柳氮磺胺吡啶 C.羟氨苄青霉素 D.强地松 E.硫唑嘌呤
【A3型题】
共用题干(31～32题)
男性，29岁，右下腹痛，腹泻2年，无粘液脓血便，结肠镜检查发现右半结肠呈节段性炎症改变，有卵石样外观并多次活检
协和习题31．如伴下列哪项可确诊为Crohn病（答案：E） A.瘘管形成 B.全层性炎症 C.纵行溃疡 D.肛门病变
E.非干酪样性肉芽肿
协和习题32．首先治疗药物是（答案：A） A.柳氮磺胺毗啶 B.氟哌酸 C.强的松
D.氢化可的松保留灌肠 E.甲硝唑保留灌肠
(三)肾上腺糖皮质激素 适用于本病的活动期，对控制症状有效，特别在以小肠病变为主及有肠外表现者效果较明显。剂量为泼尼松30mg～60mg／d，病情缓解2周后递减药量至停药。严重者可每日静脉滴注氢化可的松200～300mg，病情缓解后改用口服。病变以左半结肠为主者可用激素保留灌肠。但远期疗效不定，不能防止复发。目前不主张用糖皮质激素长期维持治疗。
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(四)免疫抑制剂 硫唑嘌呤，一般给1．5mg一2mg／(kg·d)，分次口服，在体内形成巯嘌呤(mercaptopurine)，发挥免疫抑制作用；也可口服巯嘌呤，剂量同上或略低。适用于慢性持续性或反复发作的病人，疗程约1～2年或更长，可使病情改善或缓解。应注意药物副作用，包括胃肠道反应、白细胞减少等骨髓抑制表现。通常在持续使用肾上腺糖皮质激素的基础上，用本药联合治疗，则可减少二者的剂量与副作用。环孢素的应用已有报道，但不作为常规治疗。
(五)手术治疗 手术适应证限于完全性肠梗阻、瘘管与脓肿形成、急性穿孔或不能控制的大量出血。手术后复发率较高。一般采用病变肠段与相应肠系膜、淋巴结病灶的切除。疑为阑尾炎而经剖腹探查发现本病者，不宜施行阑尾切除术，以免在术后发生瘘管。
第二节 溃疡性结肠炎
溃疡性结肠炎又称非特异性溃疡性结肠炎，是一种病因不明的直肠和结肠炎性疾病。病变主要限于大肠粘膜与粘膜下层。临床表现有腹泻、粘液脓血便、腹痛和里急后重。病情轻重不等，多有活动期与缓解期，呈反复发作慢性病程。
本病可发生在任何年龄，多见于20—40岁，亦可见于儿童或老年。男女发病率无明显差别。本病在我国比欧美少见，且病情一般较轻，但近年患病率似有所增加，重症也有报道。 一、病理改变； 病变位于大肠，呈连续性、非节段性分布。多数在直肠乙状结肠，可扩展至降结肠、横结肠；少数可累及全结肠，偶见涉及回肠末段，有称为“倒灌性回肠炎”。
73溃疡性结肠炎的好发部位是(2005) A空肠远端 B回肠远端 C回盲部 D横结肠
E直肠、乙状结肠 答案：E
(18～19题共用备选答案) (2001) A.空肠 B.末段回肠 C.回盲部 D.全结肠
E.直肠、乙状结肠
18.溃疡性结肠炎的病变大多位于 答案：E(2001)
19.Crohn病的病变大多位于 答案：B(2001)
协和习题．溃疡性结肠炎病变多位于（答案：E） A.全结肠 B.回盲部
C.回肠下段及升结肠 D.横结肠
E.直肠及乙状结肠
【B1型题】 (39—40题)
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A.病变多累及回肠末端及邻近结肠 B.病变多累及直肠及乙状结肠 C.病变主要累及回盲部 D.病变主要侵犯横结肠 E.病变以空肠为主
协和习题39．Crohn病（答案：A） 协和习题40．溃疡结肠炎（答案：B）
病变早期有粘膜弥漫性炎症，可见充血、水肿与灶性出血，组织变脆，触之易出血。粘膜与粘膜下层有淋巴细胞、浆细胞、嗜酸及中性粒细胞浸润。以后因肠腺隐窝底部聚集大量中性粒细胞，即形成小的隐窝脓肿。如隐窝脓肿融合、溃破，粘膜即出现广泛的浅小不规则溃疡，逐渐融合形成大片溃疡。因为结肠病变一般限于粘膜与粘膜下层，所以并发结肠穿孔、瘘管形成或结肠周围脓肿者少见。少数暴发型或重症患者的病变涉及全结肠，可发生中毒性结肠扩张，肠壁重度充血，肠腔膨大，肠壁变薄，溃疡累及肌层甚至浆膜层，可并发急性穿孔。
3.溃疡性结肠炎的临床表现下列哪项是错误的 A.腹痛-便意-便后缓解 B.左下腹有压痛 C.常有腹胀 D.易形成肠瘘 E.可有发热 答案：D
解析：溃疡性结肠炎是粘膜或粘膜下炎症，很少累及肌层故瘘管形成罕见。
结肠炎症在反复发作的慢性过程中，大量新生肉芽组织增生，常出现炎性息肉。粘膜因不断破坏和修复，其正常结构丧失，纤维组织增加，有腺体变形、排列紊乱、数目减少等萎缩性改变。由于溃疡愈合而瘢痕形成，粘膜肌层与肌层肥厚，使结肠变形缩短，结肠袋消失．甚至肠腔狭窄．少数病人并发结肠癌变．以未分化型为多见，恶性程度高。预后较差。
二、临床表现
(一)消化系统表现
1．腹泻 见于绝大多数患者黏液血便是本病活动期的重要表现。
大便次数及便血的程度反映病情轻重。粪质亦与病情轻重有关，多数为糊状,重可至稀水样病变局限在直肠者，鲜血附于粪便表面；病变扩展至直肠以上者，血混于粪便之中。病变限于直肠或及乙状结肠患者，除可有腹泻、便血外，偶尔反有便秘。
5.溃疡性结肠炎的大便最具特征的是 A.水样便 B.粘液脓血便 C.黄色稀糊样便 D.大便变细 E.便秘 答案：B
解析：溃疡性结肠炎患者肠粘膜糜烂溃疡及炎症渗出导致粪便呈粘液脓血状。
13.典型溃疡性结肠炎患者大便的特点是(2004) A.稀水样便
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B.粘液便 C.蛋花汤样便 D.糊状便
E.粘液脓血便 答案：E(2004)
2．腹痛 轻型患者或在病变缓解期可无腹痛或仅有腹部不适。一般诉有轻度至中度腹痛，系左下腹或下腹的阵痛，亦可涉及全腹。有疼痛一便意一便后缓解的规律。若并发中毒性结肠扩张或炎症波及腹膜，有持续性剧烈腹痛。
36230岁男性农民，腹痛、腹泻半个月，大便4～8次／天，便量多，为暗红色，有腥臭味，肉眼可见血液及黏液，患者无发热，左下腹隐痛，大便镜检：WBC 10～15个／HP，RBC满视野，该患者最可能的诊断是(2003)〖ZK)〗〖HTK〗 A细菌性痢疾
B肠伤寒合并肠出血 C阿米巴痢疾 D溃疡性结肠炎 E血吸虫病〖HT〗 答案：D 解析：细菌性痢疾和溃疡性结肠炎均为粘液脓血便；有腥臭味的黏液血便是阿米巴肠炎的特点。
协和习题．女性，35岁，反复脓血便5年余，伴腹痛，有疼痛—便意一便后缓解的规律，每日腹泻4～5次，查体左下腹有压痛，便细菌培养阴性，初步诊断为（答案：B） A.肠道功能紊乱
B.溃疡性结肠炎(中度) C.Crohn病 D.肠结核 E.结肠癌
3．其他症状 可有腹胀，严重病例有食欲不振、恶心、呕吐。
4．体征 轻、中型患者仅有左下腹轻压痛，有时可触及痉挛的降结肠或乙状结肠。重型和暴发型患者常有明显鼓胀和压痛。若有腹肌紧张、反跳痛、肠鸣音减弱应注意中毒性结肠扩张、肠穿孔等并发症。
(二)全身症状 一般出现在中、重型患者。中、重型患者活动期常有低度至中度发热，高热多提示合并症或见于急性暴发型。重症或病情持续活动可出现衰弱、消瘦、贫血、低蛋白血症、水与电解质平衡紊乱等表现。
(三)肠外表现 本病可伴有多种肠外表现，包括：外周关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、巩膜外层炎、前葡萄膜炎、口腔复发性溃疡等，这些肠外表现在结肠炎控制或结肠切除后可以缓解或恢复；骶骼关节炎、强直性脊柱炎、原发性硬化性胆管炎及少见的淀粉样变性等，可与溃疡性结肠炎共存，但与溃疡性结肠炎本身的病情变化无关。国内报道肠外表现的发生率低于国外。
(四)临床分型 按本病的病程、程度、范围及病期进行综合分型。．
1．根据病程经过分型 ①初发型，指无既往史的首次发作；②慢性复发型，临床上最多见，发作期与缓解期交替；③慢性持续型，症状持续，间以症状加重的急性发作；④急性暴发型，少见，我国甚少报道，急性起病，病情严重，全身毒血症状明显，可伴中毒性结肠扩张、肠穿孔、败血症等并发症。上述各型可相互转化。
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2．根据病情程度分型 参考Edwards和Truelove综合分类法，分型的标准为：①轻型，腹泻每日4次以下，便血轻或无，无发热、脉快，贫血无或轻，血沉正常；②中型，介于轻型与重型之间，一般指腹泻每日在4次及以上，仅伴有轻微全身表现；③重型，腹泻每日6次以上，有明显粘液血便，体温>37．7℃至少持续2天以上，脉搏>90次／分，血红蛋白≤75g／L，血沉>30mm／h，血清白蛋白<30g／L，体重短期内明显减轻。
3．根据病变范围分型 可分为直肠炎、直肠乙状结肠炎、左半结肠炎(结肠脾曲以下)、广泛性或全结肠炎(病变扩展至结肠脾曲以上或全结肠)。病变并非从直肠连续扩展而呈区域性分布者称区域性结肠炎，罕见。
4．根据病期可分为活动期和缓解期。
三、并发症
(一)中毒性巨结肠 中毒性巨结肠在国外可见于高达l5％的患者，国内则少见，仅约占2．5％。多发生在暴发型或重症病人。结肠病变广泛而严重，累及肌层与肠肌神经丛，一般以横结肠为最严重。常因低钾、钡剂灌肠、使用抗胆碱能药物或阿片酊而诱发。临床表现为病情急剧恶化，毒血症明显，有脱水与电解质平衡紊乱，出现鼓肠、腹部压痛、肠鸣音消失。腹部平片可见结肠扩大，结肠袋形消失。本并发症预后很差，易引起急性肠穿孔。
2006-2-085．女，32岁，有溃疡性结肠炎病史，3天前出现脓血便，未行系统治疗。l天前又出现高热、明显腹胀。体格检查：腹膨隆,明显压痛和反跳痛，肠鸣音减弱。x线腹部平片可见结肠扩张，结肠袋形消失。此患者最可能出现的并发症是 A．结核性腹膜炎 B．自发性腹膜炎 C．中毒性巨结肠 D．肠穿孔 E．肠梗阻 答案：C
解析：溃疡性结肠炎的并发症包括：中毒性巨结肠；直肠结肠癌变；肠大出血、肠穿孔（极少见）。重症或暴发性溃疡性结肠炎时由于病变累积肠壁肌间神经丛，发生肠壁肌肉麻痹发生中毒性巨结肠，表现为腹胀、腹痛，停止排气、排便，腹部X线可显示结肠扩张、腔内有大量积气。
(10~11题共用题干)(2003)
男，30岁，黏液脓血便伴里急后重2年。近1周腹痛加重，高热。体检：体温39.2℃，心率110次／分，贫血貌，腹部膨隆，全腹有压痛，肠鸣音消失。 10.该病人最可能的诊断是 A.肠结核并发肠穿孔
B.溃疡性结肠炎并发中毒性巨结肠 C.结肠癌并发肠梗阻 D.肠易激综合征 E.克罗恩病 答案：B(2003)
解析：长期腹泻，黏液脓血便，腹痛，应考虑溃疡性结肠炎，此患者为重型。重型溃疡性结肠炎易并发中毒性巨结肠。 11.该患者不宜选做的检查是 A.血常规 B.血沉
C.免疫指标测定 D.钡剂灌肠
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E.腹部B超 答案：D(2003)
解析：钡剂灌肠可诱发中毒性巨结肠，易导致急性肠穿孔。
12.溃疡性结肠炎患者容易并发中毒性巨结肠的情况是(2004) A.重症患者接受激素治疗时
B.重症患者接受水杨酸柳氮磺胺吡啶治疗时 C.重症患者接受胆碱能受体拮抗剂时 D.重症患者接受抗生素治疗时
E.重症患者接受全胃肠道外营养治疗时 答案：C(2004)
解析：暴发型或重型患者多在低钾、钡灌肠、应用抗胆碱药物或阿片类制剂诱发。
协和习题．溃疡型结肠炎最严重的并发症是（答案：D） A.结肠假息肉形成 B.结肠狭窄 C.瘘管形成 D.中毒性巨结肠 E.肛门直肠周围脓肿
共用题干(36—38题)
男性，30岁，粘液脓血便2年，下腹轻度疼痛，近日腹痛加重，高热，衰弱。查体：消瘦，体温39％，心率ll0次/分，律整，肺部无异常，腹部膨隆，全腹有压痛，肠鸣音消失 协和习题36．选做下列哪项检查最合适（答案：E） A.血细胞计数 B.血沉 C.心电图 D.腹部B超 E.腹部x线平片
协和习题37．不宜做下列哪项检查（答案：D） A.血白细胞计数 B.血沉
C.血清a2球蛋白 D.钡剂灌肠 E.腹部B超
协和习题38．最可能的诊断是（答案：B） A.肠结核并发肠梗阻
B.溃疡性结肠炎并发中毒性巨结肠 C.Crohn病 D.肠痉挛 E.大肠癌
(二)直肠结肠炎症癌变 国外报告本病有5％～l0％发生癌变，但国人的发生率较低。癌变主要发生在重症病人、病变累及全结肠和病程漫长、反复活动的患者。
(三)其他并发症 肠大出血在本病发生率约3％。肠穿孔多与中毒性结肠扩张有关。其他如肠梗阻、肛门直肠周围病变少见，发生率远低于Crohn病。
6.下述哪项不是溃疡性结肠炎的常见并发症
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A.中毒性巨结肠 B.直肠结肠出血 C.癌变
D.多发性瘘管 E.急性肠穿孔 答案：D
四、实验室和其他检查
(一)血液检查 血红蛋白在轻型病例多正常或轻度下降，中、重型病例有轻．或中度下降，甚至重度下降。白细胞计数在活动期可有增高。血沉和C反应蛋白增高是活期的标志。严重或病情持续病例可有血清白蛋白下降、电解质平衡紊乱、凝血酶原时间延长。 (二)粪便检查 粪便常规检查肉眼观常有粘液脓血便，显微镜检见红细胞和脓细胞，急性发作期可见巨噬细胞。粪便的病原学检查阴性。
(三)结肠镜检查 是本病诊断与鉴别诊断的最重要手段之一，可直接观察肠粘膜变化，取活组织检查，并准确了解病变范围。本病病变呈连续性分布，绝大部分从肛端直肠开始逆行向上扩展，内镜下所见特征性病变有：①粘膜上有多发性浅溃疡，附有脓血性分泌物，粘膜弥漫性充血、水肿；②粘膜粗糙呈细颗粒状，粘膜血管模糊，质脆易出血，可附有脓血性分泌物；③假息肉(炎性息肉)形成。结肠镜下粘膜活检组织学见炎症性反应，可有糜烂、溃疡、隐窝脓肿、腺体排列异常、杯状细胞减少及上皮变化。重型病例检查时应慎重，以免并发症发生。
20.女，36岁，反复腹泻2年，间有脓血便，粪培养阴性，多种抗生素治疗无效，为明确诊断，首选的检查是(2001) A.腹部平片
B.X线胃肠钡餐检查 C.钡剂灌肠造影 D.结肠镜检查 E.腹部CT
答案：D(2001)
解析：结肠镜检查是溃疡性结肠炎诊断和鉴别诊断的最重要手段之一。
2006-2-087．男，36岁，1年来反复出现脓血便，抗生素系统治疗无效。结肠镜检查发现病变位手直肠和乙状结肠，粘膜弥漫性充血水肿，颗粒不平、质脆，血管纹理消失，最可能的诊断是 A．结肠癌
B．溃疡性结肠炎 C．细菌性痢疾 D. 克罗恩病 E. 肠结核 答案;B
解析：溃疡性结肠炎肠镜特点是;①粘膜有多发性浅溃疡，伴充血、水肿，病变大多从直肠开始，且呈弥漫性分布。②粘膜粗糙呈细颗状，粘膜血管模糊，脆易出血，或附有脓血性分泌物。③可见假息肉，结肠袋往往变钝或消失。剂灌肠特点：①粘膜粗乱或有细颗粒变化。②多发性浅龛影或小的充盈缺损。③肠管缩短，结肠袋消失可耻下场呈管状。
(133～134题共用题干)
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女，38岁。粘液脓血便伴里急后重3年。近1周腹痛加重。体检：体温37．5℃，贫血貌，左下腹部轻压痛。 133．最可能的诊断是 A．克罗恩病 B．结肠癌
C．肠易激综合征 D．溃疡性结肠炎
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