肱骨髁上骨折切开复位内固定术

1.14 切开复位内固定术治疗肱骨内上髁骨折

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肱骨内上髁骨折的年龄与内上髁骨化有着密切关系，内上髁骨化从4～6岁开始，15岁时完全融合。骨化早期，内上髁是整个肱骨远端骨骺的一部分，随着骨化过程的发展，一般在9～14岁之间，内上髁从肱骨远端骨骺整体中分离出来，而这时正是肱骨内上髁骨折的高发年龄。

许多前臂屈肌附着在肱骨内上髁上，如桡侧腕屈肌、尺侧腕屈肌、指浅屈肌、掌长肌和旋前圆肌的一部分。另外，尺侧副韧带和关节囊的一部分，也起始于肱骨内上髁。

该部位损伤的主要机制是撕脱性骨折。这种类型的骨折可以是发生在青少年中的孤立性的投掷伤，然而大多数肱骨内上髁骨折常与肘关节脱位有关，这种脱位虽常常可自行复位，但骨块常嵌入关节腔内。

对轻微移位的骨折一般不需要复位，通常只需固定3～4周。有迹象表明在处理那些有明显移位的骨折时，采用手术治疗还是非手术治疗存在很大争论。那些明显移位的骨折块常伴有旋转移位，而且常常不容易从X光片上发现这种旋转移位。有一篇权威性很高的文章对手术治疗与非手术治疗肱骨内上髁骨折的结果进行了比较后得出结论：非手术治疗效果优于手术治疗。但根据我们的经验对于那些同时合并外侧稳定性显著破坏及广泛软组织撕裂的肱骨内上髁骨折，似乎通过切开复位和内固定治疗可以缩短恢复正常活动的时间，并且治疗上也更彻底些。

大多数人都同意下面三点关于外科治疗此类骨折的指征：关节内有骨块，关节不稳定，

合并尺神经症状。

当一名医生了解了此类骨折中骨折块是屈肌附着点，并且常常因此伴有旋转移位之后，他就会懂得闭合复位是没有作用的。另外，如果非手术治疗会产生如此好的效果，那么为什么还要受到闭合复位的困扰呢?对于骨块旋转复位的矫正和邻近骨折的尺神经的处置，闭合复位经皮克氏针固定好像同样没有意义。如果症状持续存在，可以选择非手术治疗;但切除骨折块，往往可以成功地解决持续存在的症状(图1-66至图1-69)。

图1-66 传统上，患者仰卧，患肢伸直置于手术桌上。然而这种体位给手术操作带来极大不便。显而易见，其原因是由于该部位的解剖特点所造成的：肱骨内上髁位于后方，而且当术中为了显露骨折端，将上肢外旋、前臂旋后时，明显增加了骨折块移位的应力。若将患肢绕过病人的腰椎并且手掌向上，这种体位便于手术操作，采用骨折处肘关节皮肤皱褶中的小的横切口，不但很容易显露骨折块，而且术后瘢痕也很小。

图1—67 当皮肤、皮下组织向两侧分离后，可见骨折端仅仅被血肿包裹着，用湿海绵轻蘸术区，可以清除掉大部分血凝块及淤血，在所有骨折手术中，这个步骤便于术者看清解剖结构。用尖的巾钳或小的持骨钳抓住骨块并向远端牵引，冲洗关节腔，并用一个小的骨膜起子撬拨骨块显露其表面。

如果术前没有尺神经症状，就不必去显露尺神经，但是必须了解尺神经通常走行的位置并确信它不在骨折部位。然而，由于尺神经经常紧贴骨折块后缘，故有时会影响术者复位和固定骨折块。

图1—68 用巾钳复位骨折块。由于在这种体位下，附着在骨折块的组织结构已经处于松驰状态，不需要多少力量就可以将骨块完全复位，然后选用粗细合适的两根克氏针或空心螺钉固定骨折块。

如果患者是年青人，骨折块又比较大，使用螺钉固定骨折块效果可能比较好，而且骨折愈合后也不必非得取出螺钉，但要求术者必须确定螺钉穿过对侧的皮质，这样才能固定可靠。另外还有一点很重要：螺钉尾端不应突出于肱骨内上髁的顶端，否则会引起局部反复发炎。

图1—68 (续) 克氏针固定骨折也能达到满意的效果，并且术后3～4周在医生办公室就可以很容易地拔出。由于采用的是横形切口，可以相对容易地避开切口，从正常皮肤钻入克氏针。助手一只手用持骨钳把持住骨折块，另一只手置于切口边缘，这样当缝合切口后，克氏针周围的皮肤就不会不平整而过多地引起人们注意。克氏针也可以经切口钻入，但剪断时尾端应保留短一些，从针尾的上方牵拉皮肤，在合适的位置将针尾刺破皮肤置于皮外。

一边钻一边向前推进克氏针，直到与对侧皮质骨咬合住。当证实位置准确无误后，将克氏针针尾于皮肤外折弯、剪短，将针留在皮外比将针尾包埋于皮下对切口的影响要少一些，当针尾留在皮下时，它们在拆除石膏之前通常受到切口并发症的侵蚀。另外，针尾留在皮下后，给拨针造成一定困难。使用螺钉固定的主要优点是术后可以早期开始活动，但是在使用克氏针固定的患者群中，通常术后3周拔除克氏针后再开始关节活动同样没有远期功能的丢失。

缝合切口后，将患肢置于一个长的上肢石膏中，在肘前区垫衬些棉花球防止术后肿胀影响血液回流，在针的周围同样放置些棉花球防止其在环形石膏内活动。我们认为环形石膏比夹板更轻、更牢靠、更舒适。

图1—69 A、B：一个合并有肱骨内上髁骨折的肘关节脱位，内上髁骨块位于关节腔内。C、D：切开复位并用一枚螺钉固定的术后结果。这里很重要一点就是螺钉必须咬合住对侧皮质骨，否则螺钉可能会脱出。本图中显示这枚螺钉并没有达到上面的要求。如果使用3.2mm螺钉，必须咬合住前方或后方的皮质骨，因为该型号骨螺钉的长度无法到达外侧皮质骨。在年龄较大的小孩中采用这种固定方法效果较好，术后可以早期活动，骨折愈

合后螺钉也不必取出。

图1-69 (续) (接上图) E：一名幼儿患者，肘关节前后位片显示肱骨内上髁骨折并脱位。F、G：用两枚0.62mm交叉克氏针固定后的X光片，这种交叉结构克氏针固定法可以防止骨折块再移位或针的脱出，而且骨折愈合后在医生办公室就可以容易地将针拔出。

术后处理

对一个门诊病人在伤后几天内就可以安排手术，如果手术在晚上进行，患者甚至可以在第二天早上出院。术后3周拆除石膏，并拍照前后位和侧位X光片，如果显示有骨膜下新骨的形成，表明可以安全地拔针，并开始功能锻炼。应指导患者在随后2～3周的时间内继续配带吊带直到患肢功能进一步改善、骨折更彻底地愈合。