桂建质（附）□□□□□□
工程名称 被隐蔽工程所属检验批名称 覆盖物所属检验批名称 施工时间 自 年 月 日 自 年 月 日 隐蔽部位 隐 蔽 内 容 及 要 求 隐 蔽 原 因 监理 （建设） 验收 结论 监理工程师： 项目专业质量检查员： （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 年 月 日 施工 单位 检查 评定 结果 注：1.检验批质量验收中未含隐蔽验收的（如电线导管在被混凝土或砂浆覆盖前的隐蔽验收）可用此表做被隐蔽工程检验批质量验收记录的附表；检验批质量验收中以含隐蔽验收的（如钢筋安装）可不用此表。
2.“桂建质（附）”后的小方格“□”内填写被隐蔽工程所属检验批的编号。
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