两种方法在外伤性泪小管断裂吻合术中的应用

医护论坛　２０１０年７月第１７卷第２１期　两种方法在外伤・￣ｔＨｄ，管断裂吻合术中的应用　江波　（中山市黄圃人民医院眼科，广东中山５２８４２９）　【摘要】目的：探讨两种硅胶支撑法在外伤性泪小管断裂吻合术中的应用。方法：对２６例（２６眼）外伤性泪小管断裂　应用直接吻合及Ｗｏｒｓｔ猪尾探针法治疗，并留置硅胶管。结果：１８眼于显微镜下直接寻找到断端并吻合．８眼利用　Ｗｏｒｓｔ猪尾探针寻找到断端并吻合。２６眼均一次手术成功。治愈２４眼（９２．３１％），好转１眼（３．８５％），未愈１眼　（３．８５％）。结论：泪小管吻合及硅胶置管是治疗泪小管断裂的有效方法，直接吻合法及ｗｏｒｓｔ猪尾探针法互为补充．能　有效保证泪小管断端的寻找。　【关键词】泪小管断裂；吻合；效果　【中图分类号】Ｒ７７９．６　【文献标识码】Ｃ　【文章编号】１６７４—４７２１（２０１０）０７（ｃ）一１６４—０２　Ｔｗｏ　ｍｅｔｈｏｄｓ　ｆｏｒ　ｌａｃｅｒａｔｅｄ　ｃａｎａｌｉｃｕｌａｒ　ａｎａｓｔｏｍｏｓｉｓ　３ｌＡＮＧＢｏ　（Ｏｐｈｔｈａｌｍｏｌｏｇｙ　Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ，ｔｈｅ　Ｐｅｏｐｌｅ＇ｓ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆ　Ｈｕａｎｇｐｕ，Ｚｈｏｎｇｓｈａｎ　Ｃｉｔｙ，Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ　Ｐｒｏｖｉｎｃｅ，Ｚｈｏｎｇｓｈａｎ　５２８４２９，　Ｃｈｉｎａ）　［Ａｂｓｔｒａｃｔ］０ｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏ　ｓｔｕｄｙ　ｔｈｅ　ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｔｗｏ　ｍｅｔｈｏｄｓ　ｉｎ　ｔｒａｕｍａｔｉｃ　ｌａｅｈｃｒｙｍａｌ　ｃａｎａｌｉｃｕｌｕｓ　ｒｕｐｔｕｒｅ．Ｍｅｔｈｏｄｓ：２６　ｃａｓ－　ｅｓ（２６　ｅｙｅｓ）ｏｆ　ｌａｃｈｒｙｍａｌ　ｃａｎａｌｉｅｕｌｕｓ　ｕｐｔｒｕｒｅ　ｂｙ　ｔｒａｕｍａ　ｗｅｒｅ　ｕｎｄｅｒｗｅｎｔ　ｃａｎａｌｉｃｕｌａｒ　ａｎａｓｍｏｔｏｓｉｓ　ｔｈｒｏｕｇｈ　ｄｉｒｅｃｔ　ａｎａｓｔｏｍｏｓｉｓ　ａｎｄ　Ｗｏｒｓｔ　ｐｉｇｔａｉｌ　ｎｅｅｄｌｅ　ｐｒｏｂｉｎｇ．Ｂｏｔｈ　ｗｅｒｅ　ｓｉｌｉｃｏｎｅ　ｔｕｂｅ　ｓｕｐｐｏｓｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔ：２６　ｃａｓｅｓ　ｗｅｒｅ　ｓｕｃｃｅｅｄｅｄ　ｉｎ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎｇ．１８　ｃａｓｅｓ　ｗｅｒｅ　ｕｎｄｅｒｗｅｎｔ　ｄｉｒｅｃｔ　ｃａｎａｌｉｃｕｌａｒ　ａｎｓｍｏｔｏｓｉｓ　ｕｎｄｅｒ　ｍｉｃｒｏｓｃｏｐｅ　ｗｈｉｌｅ　８　ｗｅｒｅ　ｂｙ　Ｗｏｒｓｔ　ｐｉｇｔａｉｌ　ｎｅｅｄｌｅ　ｐｒｏｂｉｎｇ．Ｄｕｒｉｎｇ　ａ　ｆｌａｌｏｗ　ｕｐ　ｏｆ　３　ｍｏｎｔｈｓ，２４　ｃａｓｅｓ（９２．３１％）ｗｅｒｅ　ｃｕｒｅｄ，１　ｃａｓｅ（３．８５％）ｗａｓ　ｉｍｐｒｏｖｅｄ，１　ｅｙｅ（３．８５％）ｗａｓ　ｕｎｃｕｒｅｄ．Ｃｏｎｃｌｕ－　ｓｉｏｎ：Ｄｉｒｅｃｔ　ｃａｎａｌｉｃｕｌａｒ　ａｎａｓｔｏｍｏｓｉｓ　ｕｎｄｅｒ　ｍｉｃｒｏｓｃｏｐｅ　ａｎｄ　Ｗｏｒｓｔ　ｐｉｇｔａｉｌ　ｎｅｅｄｌｅ　ｐｒｏｂｉｎｇ　ｗｉｔｈ　ｓｉｌｉｃｏｎｅ　ｔｕｂｅ　ｓｕｐｐｏｓｉｎｇ　ｗｅｒｅ　ｂｏｔｈ　ｓａｆｅ　ａｎｄ　ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ．　【Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ】Ｌａｃｈｒｙｍａｌ　ｃａｎａｌｉｃｕｌｕｓ　ｕｐｔｒｕｒｅ；Ａｎａｓｔｏｍｏｓｉｓ；Ｅｆｆｅｃｔ　眼睑外伤常常伴随泪小管断裂，尤以下泪小管断裂多　见．如果不及时处理会导致长期泪溢影响外观及生活质量。　及时行泪小管吻合术是目前最有效可行的方法。本院２００８年　７月～２００９年１２月对２６例（２６眼）外伤性泪小管断裂患者行　女性２例。年龄１７￣４６岁，平均３６．８２岁。右眼１９眼，左眼７眼。　致伤原因：钝器伤１７例，动物咬伤３例，爆炸伤１例，车祸　伤５例。手术时间多为伤后２４　ｈ内。１例陈旧性小泪小管断　裂为伤后１个月。２５眼为下泪小管断裂，１眼为上泪小管断　裂。　１．２手术方法　手术治疗．术中采用两种方法：直接吻合及ｗｏｒｓｔ猪尾探针法　进行泪小管吻合术，并留置硅胶管，效果良好。现报道如下：　１资料与方法　１．１一般资料　常规消毒．２％利多卡因行滑车下神经及眶下神经阻滞　麻醉。对于所有患者均先在显微镜下寻找断端，ｌ８例患者顺　利寻找到泪小管鼻侧断端。用眼膏润滑的带线６号平头腰穿　确诊外伤性泪小管断裂２６例（２６眼）。其中，男性２４例，　［作者简介】江波，男，湖北襄樊人，主治医师，中山市黄圃人民医院眼科。　针从受累泪小管泪小点插入经泪小管两侧断端进入泪囊，当　者；禁忌证：危险耳，湿耳，鼓室硬化症、咽鼓管闭塞或异常开　出体质者．烧贴治疗后鼓膜鼓室渗出液较多，也会影响鼓膜　穿孔的愈合　。　【参考文献】　［１１黄选兆，汪吉宝．实用耳鼻咽喉科学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，１９９８：８８３．　［２１王春红，赵守琴，戴海江，等．夹层法鼓膜成形术远期疗效的相关因素探　放者；本组由于采用辅助疗法如：鼓室处理及鼓室冲洗，使适　应证有所拓宽，鼓室肉芽、听骨链腐蚀掉的鼓膜大穿孔及边　缘性穿孔也都列为适应证进行治疗，亦取得较好疗效【３ｊ。　３．４鼓膜穿孔烧贴治疗的关键因素　①治疗的坚持：有的患者鼓膜小穿孔本来应该治愈，但　仅治疗几次患者不再来治疗，则未能治愈；②操作细心：治疗　虽简便，但需细心，如涂药时，过分则腐蚀鼓岬使鼓室过多渗　出而影响鼓膜穿孔的愈合，过少则未腐蚀好穿孔边缘，不能　讨『Ｊ１．中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，２００８，４３（４）：２７７—２８１．　ｆ３１倪关森，乔艺，钟笑，等．鼓膜修补术后穿孔的危险因子及再修补册．中　华耳鼻咽喉头颈外科杂志，２００５，４０（８）：６２５—６２６．　［４】张晓彤，樊玉林，李宝树，等．沙棘油治疗陈旧性鼓膜穿孔临床分析（附　１０６例报告）阴．陕西医学杂志，１９９７，１　１（２６）：６７５．　『５］５冯文杰，胡雨田．鼓室干湿程度和鼓膜穿孔大小对鼓膜成形术后听力　形成再生生长点；③选好适应证：如危险耳进行烧贴，因鼓室　内有胆脂瘤．一般不能使穿孔愈合，即使穿孔愈合了，患耳不　仅不算治愈，而且出现颅内外并发症的概率更大。此外，有渗　１６４中国当代医药ＣＨＩＮＡ　ＭＯＤＥＲＮ　ＭＥＤＩＣＩＮＥ　的影响叫．临床耳鼻咽喉科杂志，１９９４，８（６）：３５６—３５８．　ｆ收稿日期：２０１０—０５—３１）　２０１０年７月第１７卷第２１期　探针触及泪囊内侧壁时转为垂直向下前进，穿入鼻泪管，以　特制勾于鼻泪管开口处将丝线引出备用，同法经未受累泪小　管引出丝线。以丝线为牵引将外径为０．６５　ｍｍ的硅胶管置于　医护论坛　难度。笔者利用Ｗｏｒｓｔ猪尾探针从未受伤的泪小点逆行探查　断端口，８例患者均顺利找到断端口。Ｗｏｒｓｔ猪尾探针ｆｌ＿直径　１３　ｍｍ。为一前端带孔的钢性探针形似猪尾故名。由于其为　钝性且具有一定的弧度安全性高于自制弯探针，另外末端带　泪小管、泪囊及鼻泪管中，末端线结固定放置于鼻腔内，这样　即形成一个大环，环形端位于上下泪小点之间，调节松紧至　孔可以直接引入硅胶管，并将其留置于泪小管及泪总管内形　成一个小环。文献报道的贝尔改进术闭是利用Ｗｏｒｓｔ猪尾探　针从泪小管断端探入。而笔者利用Ｗｏｒｓｔ猪尾探针的弧形设　计从健侧端探入不仅方便寻找断端，也能顺利引入硅胶管。　国外文献报道９０％左右上下泪小管汇合成泪总管进入泪囊，　大约有１０％的人泪小管直接开口于泪囊，这一点在使用猪尾　探针时应注意，避免形成假道。以往报道唧小环固定眼部刺激　较明显，这与留置于泪小点之间的硅胶管接口处理有关系，　笔者将小环固定接口旋置于泪小管中可以避免这一并发症，　但操作中应注意动作轻柔，避免泪小点撕裂。同时小环硅胶　适当。小管周围组织及皮肤行间断缝合。对于断端难于寻找　的８例患者，笔者采用ｗｏｒｓｔ猪尾探针从未受累泪小管探入　逆行寻找到断端，并从受累侧泪小点穿出，由于其末端带孔　可以直接将硅胶管从受累侧泪小点引入泪小管．泪总管并从　未受累侧穿出。这样就能将硅胶管放置于泪小管泪总管中而　形成一个小环。硅胶管末端用７－０线固定一个结，调节环的　紧张度后再固定一个结，将末端多余硅胶减去。将硅胶管旋　转进入泪小管。　１．３评价标准　治愈：术后３个月拔管后无泪溢，泪道冲洗通畅。好转：　拔管后有轻度泪溢，泪道冲洗欠通畅。无效：拔管后仍有泪　溢，泪道冲洗不通畅。　２结果　管固定手术时间短，无需鼻腔操作，污染较小，创伤亦轻。另　外，猪尾探针法在陈旧性外伤性泪小管端例的手术中也有一　定的优势，陈旧性伤往往断端很难在显微镜下寻找。泪小管　直接缝合会损伤管型，形成瘢痕，影响泪小管的通畅　，因此　放置支撑管是必要的。　所有患者均一次性手术成功。２４眼（９２．３１％）治愈。１眼　（３．８５％）好转，１眼（３．８５％）无效。　３讨论　综上所述，及时对外伤性泪小管断裂性泪小管吻合术是　治疗泪小管断裂的有效方法，没有任何一种方法可以保证安　全地修复泪小管，医生应该熟练掌握两种以上插管连接撕裂　泪小管的术式。笔者的体会是直接吻合法Ｗｏｒｓｔ猪尾探针法　眼睑的裂伤特别是靠近内眦部的裂伤常常伴有泪小管　的断裂，尤以下泪小管多见，小管周围有丰富的弹性纤维和　胶原纤维组织，伤后易产生瘢痕引起阻塞，从而影响泪液的　引流，如果没有及时地进行吻合将会导致长期的泪溢．影响　外观及生活质量。一旦确诊应尽早手术。寻找泪小管的断端　是手术成功的关键，这需要熟悉泪道的解剖结构，并且有较　对于泪小管断端寻找和硅胶管的留置都有效，根据不同情况　选择不同的术式有利于手术的成功，二者相互补充。　［参考文献］　【１］Ｇｏｌｄｂｅｒｇ　ＲＡ．Ａ　Ｐｒｅ—ｓｗｅｄｇｅｄ　ｓｉｌｉｃｏｎｅ　ｔｕｂｅ　ｔｏ　ｓｉｍｐｌｉｆｙ　ｐｉｇｍｌ　ｃａｎａｌｉｃｕｌｏ—　为娴熟的显微镜技术。通常情况下泪小管的鼻侧断端在伤后　都会有一定的退缩．一般在远端相应的位置范围内寻找都会　找到一个淡粉色的圆环。笔者的体会是对于这种断端立即行　ｐｌａｓｔｙ［Ｊ］．Ｏｐｈｔｈａｌｍｉｃ　Ｓｕｒｇ　Ｌａｓｅｒｓ，１９９８，２９￣）：７７０—７７１．　［２】唐晓昭．廖志强．两种硅胶环状支撑在泪小管断裂修复术中的临床分　析【ＪＪ．四川医学，２００４，２５（５）：９１４—９１５．　［３１　Ｋｌａｕｓ　Ｈｅｉｚｌｍａｎｎ．眼科手术图谱［Ｍ］．天津：天津科学技术出版社，１９９６：　６９－７０．　吻合，并留置硅胶管，硅胶管的位置留置于鼻泪管内，形成一　个大的环。其环形端位于上下泪小点之间，具有较好的隐蔽　性，并且无明显异物感。而一部分患者由于受伤至手术的时　间较长，或者断端很靠近鼻侧，显微镜直视下很难找到鼻侧　断裂口，过多的探查更易造成局部组织的水肿，增加了探查　【４］Ｋｅｒｓｔｅｎ　ＲＣ，Ｋｕｌｗｉｎ　ＤＲ．”Ｏｎｅ－ｓｔｉｔｃｈ”Ｃａｎａｌｉｃｕｌａｒ　ｒｅｐａｉｒ　ａ　ｓｉｍｐｌｉｆｉｅｄ印一　ｐｒｏａｃｈ　ｆｏｒ　ｒｅｐａｉｒ　ｏｆ　ｅａｎａｌｉｃｕｌａｒ　ｌａｃｅｒａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｏｐｔｈａｌｍｉｃ　Ｓｕｒｇｅｒｙ，１９９６，１０３　（５）：７８５—７８９．　（收稿日期：２０１０—０５—０６）　（上接第１６２页）　妻血型不合的孕妇，应检查血型抗体，以期对ＨＤＮ进行早期　预测和治疗『５ｌ。同时，应该注意溶血三项检查全部阴性。也不　量（１　ｇ／ｋｇ）与使用中等剂量（２．５　ｇ）静脉注射用丙种球蛋白疗效　无差异。原因：①体重越大的新生儿肝功能越相对成熟，代谢　能力好于低体重儿，②１　ｇ／ｋｇ并无临床循证医学证据，没有　考虑到新生儿生理机能问题。中等剂量相对可以避免免疫抑　能完全排除溶血病。　［参考文献】　［１］金汉珍，黄德珉，官希吉．实用新生儿学【Ｍ】．３版．北京：人民卫生出版社，　１９９７：２１４—２２１．　制风险。茵栀黄不同制剂治疗黄疸报道较多。有作者报道茵　栀黄颗粒治疗效果好与茵栀黄注射液同，但风险小于静脉制　剂，可以代替静脉用药。应用中等剂量ＩＶＩＧ等支持对症综合　措施治疗中、重度新生儿ＡＢＯ效果满意。　本院从孕期开始即对ＡＢＯ溶血病进行系统的检测管　理，对母亲Ｏ型血的患儿及时检查血型，妇产科常规行新生　儿经皮胆红素筛查，可以及早确诊ＨＤＮ并进行早期干预。及　时地控制了溶血程度、缩短光疗时间，防止了严重并发症的　发生，治疗相对较早。可能是效果较好的原因之一。故建议夫　［２］鞠文东，张晓敏，黄道连，等．新４＇＝ＪＬ溶血病２０１例临床分析叨．中国医　师杂志，２００４，６（１０）：１３７２—１３７３．　［３】叶章宇，刘静．不同茵栀黄制剂辅助治疗新生儿黄疸比较叨．儿科药学　杂志，２００９，１５（６）：４０—４１．　［４】李晓娅．７２例新生儿ＡＢＯ溶血病疗效观察［Ｊ】．中国医药导报，２００９，６　（３５）：１６１—１６１．　［５】林蔚，戴伟良，肖平．１０５例新生儿ＡＢＯ溶血病血清学检测结果分析　『Ｊ１．中国现代医生，２００８，４６（２６）：１１５—１１６．　（收稿１３期：２０１０—０５—１９）　ＣＨＩＮＡ　Ｍ０ＤＥＲＮ　ＭＥＤＩＣＩＮＥ中国当代医药１６５