职业健康检查机构续展申请表
申 请 单 位： （公章）
法定代表人：
填 表 日 期：
河南省卫生厅制
填 写 说 明
1、本申请表由申请续展的职业健康检查机构填写。
2、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。 3、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。
4、呈报申请表时，须同时提交下列材料（必须用A4纸打印或复印，中文使用宋体小4号字，英文使用12号字）：
（1）《职业健康检查机构批准证书》副本复印件； （2）四年来开展的职业健康检查项目清单； （3）职业健康检查相关的专业技术人员情况表； （4）职业健康检查相关的仪器设备清单； （5）职业健康检查工作总结。 5、本申请表一式二份。
申请机构名称 地 址 法定代表人 联系电话/传真 申请续展项目 原批准检查项目 批准证书文号 有 效 期 联系人 电子邮箱 年 月 日 至 年 月 日 提交资料 □ 1.《职业健康检查机构批准证书》副本复印件 □ 2.四年来开展的职业健康检查项目清单 □ 3.职业健康检查相关的专业技术人员情况表 □ 4.职业健康检查相关的仪器设备清单 □ 5.职业健康检查工作总结 （签章） 年 月 日 （公章） 年 月 日 申请单位法定代表人： 申请单位：
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