住院医疗互助活动团体申请表
单位编码：
单位工会（盖章）福建亚伦电子电器科技有限公司共 张
联系电话22652203/136代办点意见：00784864362013（签章）年 月 日办事处意见：单 位 地 址工 会 主 席 在职职工总人数 参加基本医疗保险人数合计交款金额（元/人）洛江区河市镇下庄村福建亚伦电子电邮政编码器科技有限公司申建忠195036在职参加人数外来工农民工住院保险人数合计联系电话135059419911950小写大写在职参加比例未参加住院保人数合计100%1957020电脑盘片其它交款 总额（签章）年 月 日柒 仟零二拾元整参加企业职工(含外来工、农民工）住院医疗互助活动人员名册
序号12345678910姓 名李梦娟尹九平钟元魏雅晖潘树强杨德香蹇孝荣蹇孝富蹇微全永六性 别女男男男男女男男女男年龄26292225282747441836籍 贯湖北竹山四川蓬溪贵州清镇福建泉州贵州遵义贵州遵义贵州修文贵州修文贵州修文贵州遵义身 份 证 号 码420323198510165848510921830213041520181198912045274350500198506022519522121198205284471522121198309254488522524196304142614522524196704032617522123199308292429522121197412084056参加基本医疗保险外来工农民工住院保险未参加保险是是是是是是是是是是说明：1、此表由代办员用EXCEL格式录入，并一式打印三份上报代办点或办事处 2、单位编码由代办点统一填写。 3、籍贯填写到省、市，如福建、泉州。 4、附《团体申请表（电子版）》电脑盘片上报。
5、表格中的“参加基本医疗保险(含缴交7.5%的住院保险)”“外来工、农民工住院保险(缴交工资总额的2.5%)”，指的是政府社会保险，不含商业保险。
6、人员名册7至9列，应根据申请人的参保情况，在相应的栏目填\"是\"。
单位代办员：
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