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承诺书
1.排污单位基本情况
1.1 排污单位基本信息 1.2 排污许可证执行情况 1.3 排污单位生产运行情况 1.4 原辅材料及燃料消耗情况
1.5 排污单位生产流程及产排污节点情况 1.6 排放口规范化 1.7 需说明的其他情况 2.污染防治设施运行情况
2.1 污染防治设施变化情况 2.2 重点污染防治设施运行情况 2.3 污染防治设施维护情况 2.4 污染防治设施异常情况 3.自行监测执行情况
3.1 排污单位自行监测方案及变化情况 3.2 自动监控系统运行情况 3.3 手工监测执行情况 3.4 周边环境质量监测情况
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4.环境管理台账
4.1 环境管理台账要求 4.2 环境管理台账执行情况 5.实际排放情况及合规判定
5.1 污染物排放浓度及达标情况 5.2 污染物实际排放量及达标情况 5.3 特殊时段排放情况 5.4 非正常排放情况 6.信息公开
6.1 信息公开情况 6.2 信息公开执行情况
7.排污单位环境管理体系建设与运行情况
7.1 环境管理体系建设情况 7.2 环境管理体系落实情况 8.其他排污许可证规定的内容执行情况 9.其他需要说明的问题
表 A.1 排污单位基本信息表
单位 名称 生产经营 场所地址 行业 类别 法定 代表人 统一社会 信用代码 产品 名称 生产 工艺 生产 规模 环保 投资 环评批复文号 （1） 排污权交易 文件 排污许可证 编号 页脚内容
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记录时间： 注：（1）列出环评批复文件文号、备案编号，或者地方政府出具的认定或备案文件文号。
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表 A.2 生产设施正常工况信息表
生产 设施 （设（1） 主设 生要生 计 编 设实产开结单生单码参 数 产 始束设计际产原辅料 品 最生 有产中单 单名种用单来
毒 终占 源间 成负 地 分 比 记录时间：
注：（1）指主要生产设施（设备）名称。
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记录人： 审核人： 人力资源规划
（2）指设施（设备）的设计规格参数，包括参数名称、设计值、实际值、计量单位；参数名称包括排污许可证载明的参数及其他参数，如储罐参数包括尺寸、运行时间等， 焚烧炉参数包括平均燃烧率、热酌减率、焚毁去除率等；对于设计值与实际值相同的参数，可仅填报设计值。 （3）开始时间、结束时间为记录频次内的起止时刻。 （4）中间产品和单位可选填。
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表 A.3 燃料信息表
名称 （1） 用量 低位热值 单位 含硫量 （%） 灰分 品质（2） 燃煤 挥发分 其他 （3） 含硫量 （%） 燃油 其他 （3） 硫化氢含量 （%） 燃气 其他 （3） 其他燃料 相关物质含量 （%） （%） 页脚内容
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记录时间： 记录人： 审核人： 注：（1）指燃料名称，包括燃煤、燃油、燃气等。（2）根据燃料类型对应填写，可以收到基品质为准。（3）指燃料燃烧后与污染物产生有关的成分。
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表 A.4 废气污染防治设施基本信息与运行管理信息表
防治设施 名称 编 防治 主要防治设 运行状态 污染物排放情况 污 染 因 子 数据 来源 （m） 排气 筒高 度 排口 温度 （℃） 压力 排放 （kPa） 时间 （h） 耗电 量 （kWh） 名 称 副产物 产 生 量 （t） 名 称 药剂情况 添 加 时 间 添 加 量 （t） 施规格参数 参 开 结 是 设 码 设施 单 烟气量 数 始 束 否 计 型号 位 3名 时 时 正 （m/h） 值 称 间 间 常 治理 效率 （%） 页脚内容
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记录时间：
注：根据行业特点及监测情况，选择记录“治理效率”
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表 A.5 废水污染防治设施运行管理信息表
防治设 施名称 编 码 防治 设施 型号 参数 名称 主要防治设施规 格参数 设 计 值 单 位 开 始 时 间 结 束 时 间 是 否 正 常 出口 流量 （m3/d） 污染 因子 治理效率 （%） 数 据 来 源 排放去 向 运行状态 污染物排放情况 污泥 产生 量 处 理 方 式 耗电 量 名 称 药剂情况 添 加 时 间 添加 量 （t） 页脚内容
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注：根据行业特点及监测情况，选择记录“治理效率”。
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表 A.6 防治设施异常情况信息表
防治设施名称 编号 异常情况起始时刻 异常情况终止时刻 污染物种类 污染物排放情况 排放浓度 排放去向 事件原因 是否 报告 应对措施 页脚内容
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表 A.7 有组织废气（手工/在线监测）污染物监测原始结果表
序 号 排 放 口 编 号 监 测 日 期 监测 时间 出口 二氧化硫 氧含 量 （%） （mg/m3） 折 监 测 标 结 值 颗粒物 （mg/m3） 折 监 测 标 结 值 氮氧化物 （mg/m3） 折 监 测 标 结 值 进口 二氧化硫 氧含 量 （mg/m3） 折 监 测 标 结 值 颗粒物 （mg/m3） 折 监 测 标 结 值 氮氧化物 （mg/m3） 折 监 测 标 结 值 标态干 烟气量 （Nm3/h） …… 标态干 烟气量 …… （Nm3/h） （%） 记录时间： 记录人： 审核人： 页脚内容
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注：进口监测数据按照监测方法、设备条件、企业需求选择性填报。
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表 A.8 无组织废气污染物监测原始结果表
序 号 生产设施/无组织 排放编号 监测日期 监测时间 二氧化硫 （mg/m3） 颗粒物 （mg/m3） 氮氧化物 （mg/m3） …… 页脚内容
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记录时间： 记录人： 审核人： 保存期限：3年
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表 A.9 废水监测仪器信息表
排放口 编码 污染物种类 监测采样方法及个数 监测次数 测定方法 监测仪器型号 备注 页脚内容
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记录时间： 记录人： 审核人： 保存期限：3年
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表 A.10 废水污染物监测结果表
序 号 排放口 编号 监测日期 监测时间 化学需 氧量 生化需 氧量 出口 氨氮 （mg/L） 悬浮物 （mg/L） 记录时间： 页脚内容
…… 进口 化学需 氧量 记录人： 生化需 氧量 氨氮 （mg/L） 审核人： 悬浮物 （mg/L） …… 人力资源规划
注：进口监测数据按照监测方法、设备条件、企业需求选择性填报。
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排污许可证执行报告 （月报□ 季报□ 年报□） 排污许可证编号： 单位名称： 报告时段： 法定代表人（实际负责人）： 技术负责人： 固定电话： 移动电话： 排污单位名称：（盖章） 报告日期： 年 月 日 页脚内容 人力资源规划
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排污许可证执行情况汇总表
项目 1 排污单 位基本 情况 （一）排污单位基本 信息 内容 单位名称 注册地址 邮政编码 生产经营场所地址 行业类别 生产经营场所中心经度 生产经营场所中心纬度 统一社会信用代码 技术负责人 联系电话 所在地是否属于重点区域 主要污染物类别及种类 大气污染物排放方式 废水污染物排放规律 大气污染物排放执行标准名称 水污染物排放执行标准名称 设计生产能力 （二）主 要原辅材 料及燃料 原料 原料① （自动生成） …… 辅料 辅料① （自动生成） …… 年最大使用量 硫元素占比 有毒有害成分及占比 …… 年最大使用量 硫元素占比 有毒有害成分及占比 …… 灰分 页脚内容
报告周期内执行情况 □变化 □变化 □变化 □变化 □变化 □变化 □变化 □变化 □变化 □变化 □变化 □变化 □变化 □变化 □变化 □变化 □变化 □变化 □变化 □变化 □变化 □变化 □变化 □变化 □变化 □变化 □未变化 □未变化 □未变化 □未变化 □未变化 □未变化 □未变化 □未变化 □未变化 □未变化 □未变化 □未变化 □未变化 □未变化 □未变化 □未变化 □未变化 □未变化 □未变化 □未变化 □未变化 □未变化 □未变化 □未变化 □未变化 □未变化 备注 人力资源规划
1 排污单 位基本 情况 燃料 污染防治设施① （自动生成） …… 硫分 挥发分 热值 年最大使用量 …… 治理污染物种类 污染防治设施工艺 □变化 □变化 □变化 □变化 □变化 □变化 □变化 □变化 □变化 □变化 □变化 □变化 □变化 □变化 □变化 □变化 □变化 □变化 □变化 □变化 □变化 □变化 □变化 □变化 □变化 □未变化 □未变化 □未变化 □未变化 □未变化 □未变化 □未变化 □未变化 □未变化 □未变化 □未变化 □未变化 □未变化 □未变化 □未变化 □未变化 □未变化 □未变化 □未变化 □未变化 □未变化 □未变化 □未变化 □未变化 □未变化 （三）产 排污节 点、 废气 污染防治设施① （自动生成） …… 排放形式 排放口位置 …… 治理污染物种类 污染 物及 污染 防治 设施 废水 污染防治设施① （自动生成） 污染防治设施工艺 排放去向 排放规律 排放口位置 2 环境管 理要求 自行监测要求 排放口① （自动生成） 污染物种类 监测设施 自动监测是否联网 自动监测仪器名称 自动监测设施安装位置 自动监测设施是否符合 安装、运行、维护等管理要求 手工监测采样方法及个数 手工监测频次 …… 手工测定方法 …… 注：对于选择“变化”的，应在“备注”中说明原因。
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表 F.1 排污单位基本信息表
序号 1 记录内容 主要原料用量 名称 原料 1（自动生成） 其他原料 …… 2 主要辅料用量 辅料 1（自动生成） 其他辅料 …… 3 能源消耗 …… 蒸汽消耗量 用电量 4 5 运行时间 生产规模 …… 生产单元 1（自动生成） 生产单元 1 （自动生 …… 6 7 8 9 污染防治设施计 划投资情况（执 行报告周期如涉 及） 10 主要产品产量 取排水 全年生产负荷 治理设施类型 开工时间 建成投产时间 计划总投资 报告周期内累计完成投资 其他内容 注：（1）排污单位应根据行业特征补充细化列表中相关内容。 …… …… 正常运行时间 非正常运行时间 停产时间 能源类型（自 动生成） 用量 硫分 灰分 挥发分 热值 …… 数量或内容 计量单位 备注 % % MJ h h % / 万元 万元 h kWh % 产品 1（自动生成） …… 取水量 废水排放量 （2）如与排污许可证载明事项不符的，在“备注”中说明变化情况及原因。 （3）如报告周期有污染治理投资的，填写 9 有关内容。 （4）列表中未能涵盖的信息，排污单位可以文字形式另行说明。
（5）能源类型中的用量、硫分、灰分、挥发分、热值原则上指报告时段内全厂各批次收到基燃料的加 权平均值，以入厂数据来衡量；排污单位也可使用入炉数据并在备注中说明；对于液体或气体燃料，可只 填报用量、硫分、热值；热值指燃料低位发热量。 （6）取水量指排污单位生产用水和生活用水的合计总量
（7）治理设施类型指颗粒物废气治理设施、二氧化硫废气治理设施、氮氧化物废气治理设施、其他废 气治理设施、废水治理设施等。
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表 F.2 污染防治设施正常情况汇总表
序号 1 废水 污染源 污染防 治设施 1 污染防 治设施 编号 污染防治设施 名称 废水防治设施运行时间 污水处理量 污水回用量 污水排放量 耗电量 XX 药剂使用量 XX 污染物处理效率 运行费用 …… …… 2 废气 脱硫设 施 1 污染防 治设施 编号 …… …… 脱硫设施运行时间 脱硫剂用量 平均脱硫效率 脱硫固废产生量 运行费用 …… …… 污染防 治脱硝设 施 1 设施 编号 …… …… 脱硝设施运行时间 脱硝剂用量 平均脱硝效率 脱硝固废产生量 运行费用 …… 除尘设 施 1 …… 污染防 治设施 编号 …… …… 除尘设施运行时间 平均除尘效率 除尘灰产生量 布袋除尘器清灰周期及 换袋情况 运行费用 …… 其他防 治设施 …… 污染防 治设施 编…… …… …… h t % t 万元 h t % t 万元 h % t 数量 单位 h t t t kWh kg % 万元 备注 万元 号 …… …… …… 注：（1）排污单位应根据行业特征细化列表中内容，如有相关内容则填写，如无相关内容则不填写。
（2）列表中未能涵盖的信息，排污单位可以文字形式另行说明。 （3）其他防治设施中包括无组织等防治设施。
（4）污染物处理效率/平均脱硫效率/平均脱硝效率/平均除尘效率为报告期内算数平均值。
（5）废水污染防治设施运行费用主要为药剂、电等的消耗费用，不包括人工、绿化、设备折旧和财务 费用等；废气污染防治设施运行费用主要为脱硫/脱硝剂等物料及水、电等的消耗费用，不包括人工、绿化、 设备折旧和财务费用等。
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表 F.3 污染防治设施异常情况汇总表
污防设染 治 施 开始时间 结束时间 时段 故障 设施 故障 原因 各排放因子浓度 （mg/m3） （自行填写） …… 采取的应对措施 废气防治设施 …… …… …… …… …… 废水防治设施 …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… 注：（1）如废气防治设施异常，排放因子填写二氧化硫、氮氧化物、烟尘等。 （2）如废水防治设施异常，排放因子填写化学需氧量、氨氮等。
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表 F.4 有组织废气污染物排放浓度监测数据统计表
排放口编号 污染物种类 监测设施 有效监测数据 （小时值）数量 自动生成 …… …… …… …… …… 注：（1）若采用手工监测，有效监测数据数量为报告周期内的监测次数。 自动生成 自动生成 许可排放浓度限值 （mg/m3） 自动生成 …… …… 监测结果 （折标，小时浓度，mg/m3） 最小值 最大值 平均值 超标数 据数量 超标率（%） 备注 （2）若采用自动和手工联合监测，有效监测数据数量为两者有效数据数量的总和。 （3）超标率是指超标的监测数据个数占总有效监测数据个数的比例。
（4）监测要求与排污许可证不一致的原因以及污染物浓度超标原因等可在“备注”中进行说明。
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表 F.5 有组织废气污染物排放速率监测数据统计表
排放口编号 /设施编号 自动生成 …… 自动生成 …… …… 污染物种类 排放速率有 效监测数据 数量 实际排放速率（kg/h） 最小值 最大值 平均值 超标数据 数量 超标率（%） 超标原因 备注 许可排放速率 （kg/h） 如排污许可 证未许可排 放速率，可 不注： 超标率是指超标的监测数据个数占总有效监测数据个数的比例。页脚内容
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表 F.6 无组织废气污染物排放浓度监测数据统计表
排污监放染许有效监测数据 可浓 超最最平标 超标 备注测（ 自自自 动…… …… ……排自 小 大 均 …… …… 页脚内容
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表 F.7 废水污染物排放浓度监测数据统计表
排污监放染许有效监测数据 可浓 超最最平标 超标 备注测（ 自自自 动…… …… ……注：（1）若采用手工监测，有效监测数据数量为报告周期内的监测次数。
（2）若采用自动和手工联合监测，有效监测数据数量为两者有效数据数量的总和。 （3）超标率是指超标的监测数据个数占总有效监测数据个数的比例。
（4）监测要求与排污许可证不一致的原因以及污染物浓度超标原因等可在“备注”中进行说明。
排自 小 大 均 …… …… 页脚内容
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表 F.8 非正常工况有组织废气污染物监测数据统计表
起止时间 排放口编号 污染物种类 有效监测数据 （小时值）数量 许可排放浓度限值 （mg/m3） 自动生成 …… …… 浓度监测结果 3） （折标，小时浓度，最小值 最大值 mg/m平均值 超标数据数量 超标率 （%） 备注 自动生成 …… …… …… 注：（1）若采用手工监测，有效监测数据数量为报告周期内的监测次数。 自动生成 （2）若采用自动和手工联合监测，有效监测数据数量为两者有效数据数量的总和。 （3）超标率是指超标的监测数据个数占总有效监测数据个数的比例。
（4）监测要求与排污许可证不一致的原因以及污染物浓度超标原因等可在“备注”中进行说明。
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表 F.9 非正常工况无组织废气污染物浓度监测数据统计表
起止时间 生产设施/无组织 排放编号 自动生成 …… …… 监测时间 污染物种类 自动生成 …… …… 监测次数 许可排放浓度 限值（mg/m3） 自动生成 …… …… 浓度监测结果（折标， 小时浓度，mg/m3） 是否超标及 超标原因 如排污许可 证无无组织 废气监测要 求，可备注 页脚内容
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表 F.10 特殊时段有组织废气污染物监测数据统计表
记录 日期 自动生成 排放口 编号 污染物种类 监测设施 有效监测数 据（小时值） 数量 许可排放浓度限值 （mg/m3） 监测结果 （折标，小时浓度，mg/m3） 最小值 最大值 平均值 超标数据 数量 超标率 （%） 备注 自动生成 …… 自动生成 …… 自动生成 …… …… …… …… …… 注：（1）若采用手工监测，有效监测数据数量为报告周期内的监测次数。
（2）若采用自动和手工联合监测，有效监测数据数量为两者有效数据数量的总和。 （3）超标率是指超标的监测数据个数占总有效监测数据个数的比例。
（4）监测要求等与排污许可证不一致的，或超标原因等可在“备注”中进行说明。
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表 F.11 台账管理情况表
序号 记录内容 自动生成 …… …… 是否完整 □是 □是 □是 □否 □否 □否 说明 页脚内容
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表 F.12 废气污染物实际排放量报表（季度报告）
排放口类型 排放口编号 季度合计 …… …… 月份 污染物种类 自动生成 …… 自动生成 …… 自动生成 …… 自动生成 …… …… 自动生成 …… 自动生成 …… 自动生成 季度合计 全厂合计 季度合计 …… 自动生成 …… 自动生成 …… 自动生成 …… 自动生成 …… 自动生成 许可排放量（t） 实际排放量（t） 是否超标及超标原因 备注 如排污许可证 未许可排放量， 可不填。 有组织废气 主要排放口 自动生成 其他合计 …… 注： 其他合计指除主要排放口以外的污染物排放量合计，如一般排放口、无组织排放（如有）、其他排放情形（如有）等。 页脚内容
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表 F.13
排放口类型 排放口编号 季度合计 …… …… 月份 污染物种类 自动生成 …… 自动生成 …… 自动生成 …… 自动生成 …… …… 自动生成 …… 自动生成 …… 自动生成 季度合计 全厂合计 季度合计 …… 自动生成 …… 自动生成 …… 自动生成 …… 自动生成 …… 自动生成 …… 许可排放量（t） 实际排放量（t） 是否超标及超标原因 备注 废水污染物实际排放量报表（季度报告）
自动生成 主要排放口 一般排放口合计 如排污许可证未 许可排放量，可 不填。 页脚内容
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表 F.14 废气污染物实际排放量报表（年度报告）
排放口类型 排放口编号 季度 第一季度 第二季度 自动生成 第三季度 第四季度 年度合计 …… …… 第一季度 第二季度 其他合计 第三季度 第四季度 年度合计 全厂合计 第一季度 第二季度 第三季度 排放口类型 排放口编号 季度 第四季度 污染物种类 自动生成 …… 自动生成 …… 自动生成 …… 自动生成 …… 自动生成 …… …… 自动生成 …… 自动生成 …… 自动生成 …… 自动生成 …… 自动生成 …… 自动生成 …… 自动生成 …… 自动生成 …… 污染物种类 自动生成 …… 页脚内容
许可排放量（t） 实际排放量（t） 是否超标及超标原因 有组织废气 主要排放口 备注 如排污许可证未 许可排放量，可 不填。 许可排放量（t） 实际排放量（t） 是否超标及超标原因 备注 如排污许可证未 许人力资源规划
全厂合计 年度合计 …… 注： 其他合计指除主要排放口以外的污染物排放量合计，如一般排放口、无组织排放（如有）、其他排放情形（如有）等。 自动生成 可排放量，可 不填。 页脚内容
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表 F.15 废水污染物实际排放量报表（年度报告）
排放口类型 排放口编号 季度 第一季度 第二季度 自动生成 主要排放口 第三季度 第四季度 年度合计 …… …… 第一季度 第二季度 第三季度 第四季度 一般排放口合计 全厂合计 第三季度 第四季度 年度合计 年度合计 第一季度 第二季度 污染物种类 自动生成 …… 自动生成 …… 自动生成 …… 自动生成 …… 自动生成 …… …… 自动生成 …… 自动生成 …… 自动生成 …… 自动生成 …… 自动生成 …… 自动生成 …… 自动生成 …… 自动生成 …… 自动生成 …… 自动生成 …… 页脚内容
许可排放量（t） 实际排放量（t） 是否超标及超标原因 备注 如排污许可证 未许可排放量， 可不填。 一般排放口合计 如排污许可证 未许可排放量， 可不填。 人力资源规划
表 F.16 特殊时段废气污染物实际排放量报表
重污染天气应急预警期间等特殊时段 日期 废气类型 排放口编号/设施编号 自动生成 有组织 废气 无组织 废气 全厂合计 …… …… 自动生成 污染物种类 自动生成 …… …… 自动生成 …… …… 自动生成 …… 污染物种类 自动生成 …… …… 自动生成 …… …… 自动生成 …… …… …… …… …… 许可日排放量（kg） 实际日排放量（kg） 是否超标及超标原因 如排污许 可证未许 可特殊时 段排放 量，可不 填。 实际月排放量（t） 是否超标及超标原因 备注 如排污许 可证未许 可特殊时 段排放 量，可不 填。 备注 月份 废气类型 有组织 废气 无组织 废气 全厂合计 排放口编号/设施编号 自动生成 …… 自动生成 …… …… 冬防等特殊时段 许可月排放量（t） …… …… …… …… …… 页脚内容
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表 F.17 废气污染物超标时段小时均值报表
日期 时间 生产设施编号 排放口编号 超标污染物种类 实际排放浓度（折标，mg/m3） 超标原因说明 页脚内容
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表 F.18
日期 时间 排放口编号 超标污染物种类 实际排放浓度（mg/m3） 超标原因说明 废水污染物超标时段日均值报表
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表 F.19 信息公开情况报表
序号 1 2 3 …… 分类 公开方式 时间节点 公开内容 …… …… 执行情况 是否符合排污许可证要求 □是 □是 □是 …… □否 □否 □否 备注 注：信息公开情况不符合排污许可证要求的，在“备注”中说明原因。
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