复印病历委托书
省立医院：
现全权委托 （系我的 ）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号： 请予办理，由此导致的后果均由我本人负责。
患者：
患者身份证号：
代理人：
代理人身份证号：
2015-12-28
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