日期： 资料提供人/关系： 健康档案/家庭护理病历号： 姓名： 性别： 年龄： 名族： 宗教： 电话号码：
健康状况（对有症状选项填写在括号内） 1、一般情况
身高 cm 体重 kg 体温 ℃ 脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压 mmHg 2、皮肤
潮湿 干燥 岀疹 黄染 瘙痒 发炎、红肿 3、头/颈部
头痛 眩晕 强直 压痛 肿块 活动受限 4、眼/视力
疼痛 溢泪 发痒 水肿 视力减退 使用助视期：远视/近视 5、耳/听力
听力下降 使用助听器 异常分泌物 耳鸣 眩晕 6、鼻部
流涕 异物分泌 鼻出血 疼痛 嗅觉异常 鼻噻 7、口/咽喉
疼痛 溃疡 嘶哑 吞咽困难 牙龈出血 味觉迟钝 龋齿 义齿 打鼾 8、呼吸系统
咳嗽 呼吸困难 咳血咳痰 胸痛 9、消化系统
食欲不振 呕吐/呕血 鼻/口饲 腹胀腹痛 便秘 便血 腹泻 10、泌尿系统
排尿困难 尿潴留 小便浑浊/疼痛 尿失禁 血尿 尿频 多尿 夜尿多 尿急 11、血液系统
异常出血 淋巴结肿大 贫血 12、生殖系统
分泌异物 疼痛/瘙痒 前列腺增生/睾丸肿痛 13、神经系统
痴呆 偏瘫 四肢/局部麻痹 震颤/痉挛 感觉异常 协调障碍 记忆障碍 14、运动系统
活动减少 步态不稳/常颠倒 关节强硬 坐姿失衡 肢体震颤 使用助行器 15、睡眠情况
正常 异常 失眠多梦 容易惊醒 慢性病情况（在已经诊病名序号上划勾）
高血压 糖尿病 脑震荡 脑卒中 痴呆症 结核
哮喘/慢阻肺 偏瘫 骨折/脱臼 关节炎/精神病 慢性腰痛 白内障/青光眼 肝脏疾病 消化性溃疡 肾脏疾病 传染病/梅毒/艾滋 神经类/焦虑/抑郁 心血管疾病 恶性肿瘤 帕金森氏证 周围末梢性血管疾病 心理评估 1、记忆功能
今天几号 今天星期几 您出生日期 讲出现在所处地址 现在国家主席是谁 中秋节是哪天 2、意识状况
清醒 嗜睡 模糊 浅昏迷 深昏迷 3、情绪表现
平静 不安 急躁 激动 忧虑 冷漠 4、决断与认识
独立，合理并一贯性 需要他提示或指引 不能做任何决定
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