一、各科室认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、
《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《消毒管理办法>》 法律、法规、规章中有关医院感染管理的规定。
二、建立健全我院医院感染监控网，成立医院感染管理委员会、
医院感染管理科和临床科室医院感染管理小组三级网络，以住院病人和院内工作人员为监测对象，开展必要的监测项目，制定和实施医院感染控制计划和医院感染病例报告等制度，由控感科组织实施、监督和评价，定期或不定期进行核查，并将医院感染管理纳入医疗质量管理。
三、定期或不定期进行院内感染漏报率调查，督促各科室如实登记上报院内感染病例，使漏报率≤20%。
四、分析评价医院感染病例报告资料，及时采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染控制在10%以内。
五、医院要加强消毒隔离工作，做好重点科室、重点部门的感染管理工作与监测工作。
六、经常与检验科密切合作，了解医院病原微生物的检测以及耐药情况，为临床合理使用抗生素提供科学依据，协同有关科室建立临床合理使用抗生素的管理办法并且不定期检查督导。
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七、加强医院感染管理的宣传教育，制定全体工作人员感染控制培训教育制度，定期对医院工作人员和新进入人员进行预防医院感染知识培训，提高医护人员的监控水平。
八、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询；加强医院感染的业务培训，做好技术指导工作。
九、加强医务人员的医疗护理实践管理，预防医务人员的感染，加强职业防护教育，提高防护意识，做好自我防护。
十、出现医院感染流行或暴发趋势时，采取相应的控制措施积极控制并及时启动应急预案，按应急预案流程处置。
十一、医院建筑的改建、扩建和新建，必须符合《综合医院建筑标准》有关卫生学标准和预防医院感染的要求。
十二、医疗机构使用的一次性医疗器具、消毒产品应符合国家有关规定，并对一次性使用的医疗器具、消毒产品的相关证明进行审核，存档备案。
十三、严格按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》、《医疗废物的分类目录》等有关规定对医疗废物的分类、收集、运送、交接工作流程进行督导检查，发现医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时按应急预案执行。
十四、做好医院污水管理的监督工作，处理后的污水、污泥应符合国家《污水综合排放标准》。
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医院感染消毒隔离制度
一、严格执行《医院感染管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》及《传染病防治法》等法规并达到以下要求：
1、凡进入人体无菌组织、器官、腔隙或接触人体破损皮肤、破损粘膜、组织的诊疗器械和物品应进行灭菌。
2、接触完整皮肤、完整粘膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。
3、各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一人一用一灭菌。
4、一次性使用的医疗器械、器具应符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械和器具不得重复使用，用后的一次性物品按《医疗废物管理条例》处理。
二、加强医院感染重点部门的管理，包括：手术室、ICU、 消毒供应中心、血透室、产房、口腔科、内镜室、导管室、肠道门诊、感染性疾病科门诊等，并达到以下要求：
1、按照《医院感染管理办法》要求，对重点部门的医院感染管理有相应的措施。
2、各部门有消毒灭菌效果检测的原始记录。
3、医务人员能正确掌握控制医院感染的基本措施、标准预防、消毒隔离方法。
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三、医务人员严格执行无菌操作、消毒隔离制度、手卫生规范并到达以下要求：
1、医务人员上班时衣帽整洁、不留长指甲、不戴手饰，操作时戴口罩，下班、就餐、开会时应脱去工作服，进入传染病区应穿隔离衣，换鞋戴口罩。
2、严格区分无菌区、清洁区、污染区、无菌物品放置专柜，标识清楚。
3、严格执行无菌技术操作规程及手卫生规范，操作前后洗手或速干手消毒剂消毒手。接触传染病人应消毒双手。
4、消毒隔离制度与措施到位，人流、物流有明确的流程标识。
5、医务人员要加强自身防护，遵循标准预防的原则。 四、按规定可重复使用的医疗器械消毒、灭菌应达到以下要求：
1、建立可重复使用的医疗器械、器具消毒、灭菌制度，操作常规与合格的标识及使用范围（器械、穿刺包、换药碗、高缸）。科室重复使用的医疗器械由消毒供应中心统一回收、清洗、消毒、灭菌。
2、医院感染管理部门对可重复使用的医疗器械消毒、灭菌效果监测的原始资料记录进行审核。
3、医疗器械的消毒灭菌合格率达100%，包内有化学指示卡 、包外贴3m指示带，无菌物品专室、专柜存放，每日检查
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名称、有效期，无菌包一经打开24小时内使用；铺好的无菌盘不超过4小时；无菌干式持物钳不超过4小时。
4、注射、治疗时抽出的药液不得超过2小时，开启的无菌溶液须在2小时内使用，各种溶酶不得超过24小时，并注明开启时间。
5、碘伏、吉尔碘、酒精应密闭保存，每周更换，容器每周灭菌2次，置于容器中的灭菌物品（棉球、棉签、纱布）一经打开，保存时间不应超过24小时。
6、对监测不合格的医疗器械有处理程序和记录。
五、治疗室、换药室、办公室、病室等区域每日湿式清扫、拖布专用、标识明确、分类清洗、悬挂晾干、定期消毒，如遇污染随时消毒，特殊区域如治疗室、换药室、产房、手术室、ICU每日定时空气消毒，每月一次环境卫生学监测，有记录。
六、病人安置、床单位处置原则
1、感染与非感染病人应分室安置，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。传染病和可疑传染病要按传染病常规隔离，传染病人的各类污染物品和排泄物，严格按先消毒后排放的原则进行处理。
2、病床及床单位湿扫（一床一巾）（一柜一巾）用后消毒，脸盆、痰盂一次性使用，每人一套。
3、普通病人出院、转院、死亡后，床单位进行终末消毒处理。
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4、换下的脏被服放入污物袋内，不得在病房或走廊清点被服。
七、病房一般用品消毒
1、接触病人皮肤及浅表体粘膜的一般用品，如体温表、压脉带、开口器、舌钳、吸引器、引流瓶等用含有效氯500mg/L消毒液浸泡30分钟；肝类结核病人污染的诊疗用品用有效氯2000mg/L消毒液浸泡60分钟，一次性使用的吸氧管、吸痰管、导尿管、引流管、引流袋禁止重复使用，用后放入医疗垃圾袋内，导尿管每2周更换1次，普通集尿袋2次/周，精密集尿袋1次/周。
血压计、听诊器保持清洁，若有污染应在清洁的基础上用含有效氯500mg/L的消毒液浸泡30分钟后清洗干净，晾干备用。
2、通过管道间接与浅表粘膜接触的器具 ，如氧气湿化瓶、呼吸机、麻醉剂的螺纹管、氧气面罩、麻醉口罩、吸引器、引流瓶等器具耐高温的可采用压力蒸汽灭菌，一次性使用的上述产品严格按照产品说明书使用，用后按医疗废物处理。
3、备皮刀、刀架一次性使用，用后放入医疗垃圾袋内。 4、静脉输液、穿刺、肌肉注射、皮试一人一针一管一止血带。
医院感染病例监测及报告制度
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一、严格执行有关医院感染管理的规章制度和技术规范，加强医院感的预防和控制工作。通过医院感染病例监测分析医院感染的危险因素，并针对危险因素实施有效的预防与控制措施。
二、通过医院感染病例监测，掌握本院医院感染发病率、多发部位、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制工作提供科学依据。应采取如下监测方法：
1.采取前瞻性监测方法开展全面综合性监测。医院必须对每例病人实施住院过程全程医院感染监控，正确进行监测资料的填写、报告与评估。医院感染管理科必须每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会作书面汇报，向全院医务人员反馈，特殊情况应及时报告和反馈。医院感染漏报调查每年组织两次，调查样本量应不少于年监测病人数的10%，漏报率应低于20%。
2.在全面综合性监测的基础上开展目标性监测：根据医院感染危险因素、易感人群、发病趋势监测等本底资料，结合本院感染控制的重点科室、重点部位、重点人群选择监测目标。每年开展 1-2 项。定期对目标性监测资料进行综合分析、反馈利用，对其效果进行评价并提出改进措施。
三、医院感染散发的报告与控制：当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时报告本科室医院感染监控小组负责人，并于
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24 小时内填写《医院感染病例报告表》报送医院感染管理科，医院感染管理科应对上报病例进行核实，并与临床医师、护士共同查找感染原因，采取有效控制措施。
四、医院感染暴发与突发事件的监测、报告与控制制度： （一）出现医院感染流行趋势时，所在科室应立即报告医院感染管理科，并上报分管院长和医务部、护理等部门，医院感染管理科应于第一时间到达现场进行调查处理，查找感染源和引起感染的因素，进行流行病学调查处理，采取有效措施，控制医院感染的爆发。
（二）医院经调查证实发生以下情形时，应当于 12 小时内向所在地的地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。所在地的地方人民政府卫生行政部门确认后，应当 24 小时内逐级上报至省级人民政府卫生行政部门。省级人民政府卫生行政部门审核后，应当在 24 小时内上报至卫生部：
（1）5 例以上医院感染暴发；
（2）由于医院感染暴发直接导致患者死亡；
（3）由于医院感染暴发导致3 人以上人身损害后果。 （三）医院发生以下情形时，按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求进行报告：
（1）10 例以上的医院感染暴发事件；
（2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；
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（3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。 （四）发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告和处理。
（五）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感时，除上述措施外，医院应严格遵循标准预防的原则，积极查找病原体，加强消毒隔离和医务人员职业防护措施；明确病原体后，再按照该病原体的传播途径实施相应的消毒隔离措施，确保不发生新的医院感染。
（六）出现医院感染流行或暴发趋势时，临床科室必须及时查找原因，协助调查，并执行控制措施。
（七）医院感染管理部门必须协同检验科微生物室人员及时进行流行病学调查处理，基本步骤为：
1、证实流行或暴发：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病水平，则证实有流行或暴发；
2、查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查；
3、查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查；
4、制定和组织落实有效的控制措施：包括对病人作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收新病人；
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5、分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行或暴发的原因推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断；
6、写出调查报告，总结经验，制定防范措施。
（八）主管院长或医院负责人接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，从人力、物力和财力方面予以保证。同时，采取得力措施，积极救治患者。
五、采取有效措施控制医院感染发生，医院感染的发病率应低于8 %；一类切口手术部位感染率应低于0.5%。
医院感染暴发的报告与控制制度
一、按国家卫生部《医院感染管理办法》的要求对本院内发现3例同种同源或5例以上临床症候群相似或怀疑有相同感染源感染的，各临床医院感染管理小组必须立即报告控感科、医务部、护理部等职能部门。
二、医院控感科接到报告并应于2小时报告主管院长，协调医务部、护理部、检验科等相关部门参与调查及救治工作。
三、经调查证实医院感染暴发时，医院应于12小时内报告当地卫生行政主管部门及疾控部门。
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四、临床科室必须及时查找原因，协助调查，对感染病人进行隔离并采取相应消毒措施，切断感染途径。
五、确诊为传染病的病例，按《传染病防治法》有关规定进行管理和报告。
六、医院控感科必须及时进行流行病学调查处理，证实流行或暴发，计算罹患病率，查找感染源，查找引起感染的原因，确定传播途径，制定、组织、落实控制措施，分析调查资料，写出调查报告。
七、调查报告及时报主管院长，以便进一步采取措施，降低医院感染造成的危害。
医院感染多重耐药菌（MDRO）报告管理制
度
一、监测范围
包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌（VRE）、多重耐药的鲍曼不动杆菌、泛耐药铜绿假单胞菌等多重耐药菌株等。微生物实验室应加强对多重耐药菌的检测及其对抗菌药物敏感性监测，根据监测结果指导临床对多重耐药菌医院感染的控制工作。
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二、报告及流行病学调查
为全面掌握导致耐药菌株感染的发病原因及流行特点，预防医院感染事件的发生，临床发现耐药菌株病例后应及时报告医院控感科，医院控感科根据情况进行督导及流行病学调查。具体步骤如下：
微生物室发现MRSA、VRE、多重耐药/泛耐药的鲍曼不动杆菌、泛耐药铜绿假单胞菌等多重耐药菌株时，应立即通知主管医师，同时报告医院控感科。
医院控感科在接到报告后，立即到达现场，进行消毒隔离及防护措施指导。
分管医师应立即向科主任及护士长报告，由科主任及护士长通知全体医护人员,做到人人知晓。
在医院控感科的指导下实施单间隔离或同种病原同室隔离（无条件时实施床边隔离），同时参照卫生部《多重耐药菌的预防控与制措施》严格执行。在床头牌、病历夹上放置相应隔离标志。
多重耐药菌感染病人如需手术，应在《手术通知单》上标注“多重耐药菌感染”字样，提前通知手术室，并在指定手术间实施手术，术后严格消毒；
做好工作人员及家属的健康宣教，严格按照流程处置。 三、多重耐药菌预防控制措施
针对院内多重耐药菌感染日益加重的情况，在暴发流行时，
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首位工作是防范控制暴发流行，而不是被动地治疗病人。防范措施主要有：
（一）加强医务人员的手卫生
医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格遵循手卫生规范。医务人员在直接接触患者前后、对患者实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时，都应当实施手卫生。手上有明显污染时，应当洗手；无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。
（二）实施隔离措施
对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间。不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。
医务人员实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应当戴手套，穿隔离衣。完成对多重耐药菌感染患者或者定植患者的诊疗护理操作后，必须及时脱去手套和隔离衣，并洗手、手消毒。
（三）切实遵守无菌技术操作规程
医务人员应当遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉
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置管、气管切开、气管插管、留置导尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。
（四）加强医院环境卫生管理
各科室应当加强诊疗环境的卫生管理，对收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，应当使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。
（五）加强抗菌药物的合理应用
各临床科室医务人员应当认真落实《抗菌药物临床应用指导原则》和《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》（卫办医法 [2008]48号）要求，严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确、合理地实施抗菌药物给药方案，加强抗菌药物临床合理应用的管理，尽量优化抗生素使用，减少或者延缓多重耐药菌的产生。
（六）加强有关多重耐药菌感染，预防控制措施等方面的知识培训。
多重耐药菌医院感染监测及管理制度
一、临床各科在诊治感染性疾病时应规范留取各种标本及时送病原学检验及药敏试验，根据药敏及临床表现合理用药。
二、检验科微生物室负责开展病原微生物的培养、分离鉴定、
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药敏试验，并做好质控。开展病原体的耐药性目标性监测，主要包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、多重耐药的鲍曼不动杆菌、耐万古霉素肠球菌（VRE）、泛耐药铜绿假单胞菌等。
三、临床各科在诊断多重耐药菌感染患者和定植患者后，按照我院的《医院感染多重耐药菌(MDRO)报告管理制度》采取相应消毒隔离措施，严格执行手卫生，防止多重耐药菌院内播散。
四、临床各科对诊断为医院感染的多重耐药菌感染病例，则按我院的《多重耐药菌检测报告处置流程》进行报告。如发生医院感染暴发流行时，则按照我院《医院感染暴发应急处置预案》的要求执行。
五、检验科微生物室每季度负责全院细菌耐药结果统计分 析，医院控感科负责向全院及医院感染管理委员会反馈。 六、医院控感科针对微生物实验室报告的多重耐药菌的情况，及时到科室指导隔离措施。
七、药剂科应根据细菌耐药动态监测结果，指导临床医生合理使用抗菌药物，并向药事委员会提出严重耐药的抗菌药物的有效控制措施。
八、科室主任和护长负责落实多重耐药菌各项监测、预防、控制措施的执行情况。医院控感科定期检查监督。
九、对于不认真执行多重耐药菌监测、预防、控制措施的，予以批评及纳入科室绩效考核中。如造成多重耐药菌医院感染暴发流行产生不良后果的，则按医院有关规定处理。
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医院感染监测制度
一、医院控感科必须对病人开展医院感染管理监测，并定
期对监测资料进行汇总、分析、反馈并向医院感染管理委员会汇报，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。
二、医院感染监测医生、护士是执行医院感染监测的直接报告人，必须按照要求按时进行医院感染的有关监测。
三、监测内容
1、医院感染发病率及感染漏报率监测，医院感染发病率应低于8%，医院应每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本应不少于年监测病人数的10%，漏报率应低于20%。
2、医院感染现患率监测每年一次。
3、环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测，手术室、ICU、产房、血液病房、血液透析室、消毒供应中心、治疗室、换药室、口腔科、内镜室、介入室等重点部门进行环境卫生学监测，当有医院感染流行怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测，监测方法按国家规定，卫生标准符合规定。
4、紫外线消毒效果监测：科室每天对灯管使用时间记录并
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签名，控感科每半年对灯管照射强度进行监测并记录。
5、根据本院特点、医院感染的重点开展目标性监测，呼吸机相关性肺炎、留置导尿管所致血性感染、手术部位感染等。
6、消毒灭菌效果监测。医院必须对消毒灭菌效果定期进行监测，灭菌效果合格率必须达到100%，不合格物品不得进入临床使用部门，监测方法执行《医疗机构消毒技术规范》进入人体无菌组织、器官或接触皮肤、粘膜的医疗用品应符合《医院消毒卫生标准》。
预真空压力蒸汽灭菌效能监测。
（1）化学监测：每包必测、每锅必测，每天灭菌前进行一次B—D试验。
（2）生物监测：每月必测。
（3）工艺监测：每锅必测，记录锅号、压力、温度、时间、灭菌物品、操作者。
7、血液透析室：必须每月对入、出透析器的透析液进行监测，每季度检测反渗水内毒素，应小于2Eu/ml，每天检测反渗水电导度不得高于10us/cm，反渗水的PH值应在5—7，反渗水每年至少检测一次。化学污染物浓度标准符合规定，每周至少测定一次软水硬度及游离氯浓度，标准符合规定。
8、医院感染微生物学检测
（1）检验科负责医院感染微生物监测及药敏试验结果登记。 （2）每季度汇总分析一次（临床培养菌株数及药敏试验结
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果）反馈到相关科室。
9、使用中消毒剂、灭菌剂应进行生物和化学监测，生物监测：消毒剂每季度一次，灭菌剂每月一次，标准符合规范要求。化学监测：应根据消毒、灭菌剂的性能定期监测，如含氯消毒剂，过氧乙酸等应每日监测，戊二醛的监测每周至少一次。
10、污水余氯监测每日2次，每月进行粪大肠杆菌监测
环境卫生学及消毒灭菌监测制度
一、压力蒸气灭菌
工艺监测：每锅登记温度、压力、时间、锅次、物品、消毒员等。
化学监测：常规进行包外、包内化学指示物监测。采用快速压力蒸汽灭菌程序灭菌时，应直接将一片包内化学指示物置于待灭菌物品旁边进行化学监测。
B—D试验：每日一次。
生物监测：每周一次，有植入物时每锅进行生物监测。 二、紫外线消毒
日常监测：登记时间、累计使用时间、使用人签名，每周一次擦拭记录。
强度监测：每半年一次。
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三、消毒剂
化学指示卡监测：含氯消毒剂每日监测，戊二醛每周监测。 生物监测：消毒剂每季进行生物学监测，不得检出致病菌。灭菌剂每月进行生物学监测，不得检出任何微生物。
四、内窥镜
各种消毒后的内镜(如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等) 每季度进行生物学监测，不得检出任何微生物。各种灭菌后的内镜(如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等)、活检钳和灭菌物品，每月进行生物学监测，不得检出任何微生物。
五、每月对入、出透析器的透析液进行生物学监测。 六、污水、污物
污水余氯每日2次监测。 每月进行粪大肠杆菌监测。 每月进行沙门氏菌监测。 每月进行志贺氏菌监测。
七、重点科室环境按照山东省《重点科室环境卫生学监测项目和监测频次表》的要求进行监测。
附件：重点科室环境卫生学监测项目和监测频次表
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科 室 重症监护病房（中心重症医学科、心外科重症医学科和CCU） 器官移植病房 血液病房 新生儿病房 监测项目或物品 监测频率 空气、物体表面、医务人员手 每月一次 空气、物体表面、医务人员手 空气、物体表面、医务人员手 空气、物体表面、医务人员手 空气、物体表面、医务人员手 每月一次 每季一次 每月一次 每月一次 每月一次 每月一次 每月一次 每月一次 血液透析室 透析用水、出口液、入口液监测 使用中的灭菌剂 感染性疾病科 空气、物体表面、医务人员手 空气、物体表面、医务人员手 手术室 灭菌后内镜（腹腔镜、胸腔镜、关节镜、脑室镜等） 每月一次 无菌物品抽检 空气、物体表面、医务人员手 每月一次 每月一次 每月一次 每月一次 每月一次 每月一次 每月一次 每月一次 每月一次 中心供应室 压力蒸汽、环氧乙烷灭菌器的生物监测 无菌物品抽检 产房 介入中心 急救中心 空气、物体表面、医务人员手 空气、物体表面、医务人员手 空气、物体表面、医务人员手 空气、物体表面、医务人员手 快速压力蒸汽灭菌进行生物监测 口腔科门诊
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使用中灭菌剂 空气、物体表面、医务人员手 使用中的灭菌剂的生物监测 灭菌后内镜的生物监测（膀胱镜、胸腔镜、宫腔镜等） 使用中的消毒剂的生物监测 消毒后内镜的生物监测（胃镜、肠镜、支气管镜、喉镜等） 临床实验室 空气、物体表面、医务人员手 每月一次 每月一次 每月一次 每月一次 每季一次 每季一次 内窥镜 每季一次
医院感染监测结果分析及反馈制度
一、临床科室必须对病人开展医院感染监测，以便掌握医院感染动态，为医院感染控制提供科学依据。
二、医院控感科每月对监测进行汇总、分析、反馈，对其效果进行评价及提出改进措施，及时反馈给临床科室。
三、特殊感染及严重感染病例及时通报反馈。
四、每季度将医院感染监测的结果及汇总、分析后的情况向主管院长、医院感染委员会书面汇报，向全院医务人员反馈，监测资料要妥善保存。特殊情况及时汇报和反馈。
五、定期对感染监测资料进行分析、反馈，对其效果进行评价，及提出建议和改正措施。
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六、科室医院感染小组必须针对反馈存在的问题和建议，制定出适合本科室的改进措施和方法，每月要有一次活动记录，记录要保留，以备查阅。
七、县疾控中心监测结果不合格项目及时反馈到科室，严重问题及时报告医院感染委员会主任及有关成员，讨论改进措施。
医院感染分级防护管理制度
一、医务人员应遵循以下内容：
工作人员上岗着装符合要求（戴工作帽、穿工作服，必要时戴口罩、手套、穿隔离衣、隔离裤、防护镜、防护面罩）。
工作人员发生医院感染事件以及锐器伤、化学烧伤及时报告医院控感科。
在进行消毒工作时工作人员应当采取自我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。
二、各类人员均应当严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时应当及时摘手套。严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。
三、医院感染实行分级防护的原则 （一）基本防护
1、适用对象：在医院传染病区、发热门诊急诊以外的从事诊疗工作的医护技人员。
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2、防护设备：工作服、工作裤、工作鞋、戴工作帽和医用口罩。
3、防护要求：按照标准预防的原则。 （二）加强防护
1、防护对象：进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视
污染物的操作时的医、护、技人员；进入传染区的医护技工作人员；传染病流行期间的发热门诊、传染病病房的工作人员（医、护、技、工、勤）；转运传染病人和临床诊断传染病人的医务人员如司机。
2、着装要求：在基本防护的基础上根据诊疗危险程度，使用以下防护用品。穿隔离衣（进入传染病区时）、防护镜（进入传染病区，进行可能被体液喷溅操作时）、外科口罩（进入传染病区时）、手套（医技人员皮肤破损或者接触体液、血液可能污染时）、面罩（有可能被体液、血液分泌物喷溅时）、鞋套（进入传染病房或病区）。
（三）严密防护
1、防护对象：进行有创操作时如给呼吸道传染病人进行气管插管、切开吸痰时。
2、防护要求：在加强防护的基础上，可使用面罩。
医务人员职业安全防护制度
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一、根据《医院感染管理办法》要求，制定各类医务人员职业防护措施，并认真落实，各相关科室根据情况为医务人员提供合格和充足的防护用品，此外，医务人员发生职业暴露时应有登记、报告和追踪及处理流程和措施。
二、医务人员职业防护要求 1、基本防护
防护对象：在医疗机构中从事诊疗活动的所有医、护、技人员。
着装要求：工作服、工作帽、医用口罩、工作鞋。 2、加强防护
防护对象：进行体液或可疑污染物操作的医护人员；传染病流行期的发热门诊的工作人员；SARS病区的工作人员；转运疑似或临床诊断传染病的医护人员和司机。
着装要求：在基本防护的基础上，可按危险程度使用以下防护用品：隔离衣、外科口罩/N95口罩、鞋套、手套、防护眼罩、面罩等。
3、严密防护
防护对象：进行有创操作，如给特殊病人进行气管插管、切开吸痰等操作和做传染病人尸解的医务人员。
防护要求：在加强防护的基础上全方位防护，应使用面罩、呼吸防护器。
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三、基本预防控制措施
1、医务人员要严格遵守操作规程，增强自我保护意识，掌握常见感染病的传播途径、隔离防护技术，减少职业危害。
2、遵照标准预防的原则，在接触病原物质时，应采取以下防护措施：
（1）在接触病人血液、体液、分泌物、排泄物等时戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。
（2）有可能发生血液、体液喷溅时，应戴防护眼镜或防护面罩，穿隔离衣或防水围裙等。
（3）进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，尽量减少创口出血，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。
（4）处理针头时不要太匆忙，手持针头和锐器时，不要让锐器面对他人，在为不合作病人注射时，应取得他人的协作，使用的针头不可再套回原针帽内，如果一定要套回，则采用单手复帽技术，不要将锐利器具直接传递给他人，使用后的锐器直接放入锐器盒，不要折毁锐器具等。
（5）医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时须戴双层手套。
3、在标准预防的基础上，根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和飞沫隔离。
4、严格执行手卫生规范。
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5、对手术前及输血前患者必须严格执行“感染筛查”。门诊小手术等有创操作前，应遵循患者知情同意和自愿原则下做“感染筛查”，如病人不同意做，应在“告知单上签字，科室留存备查。
6、检验科接收到患者的血液标本后，应于24小时内报告“感染筛查“结果，对于HIV抗体初筛试验阳性的标本，检验科应立即报告病人所在科室负责人。
四、发生血液传播疾病职业暴露后的应急处理
1、用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。
2、如有伤口，应当在伤口旁由近心端向远心端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂和流动水进行冲洗，禁止进行伤口的局部挤压。
3、受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如75%乙醇或0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。
4、发生艾滋病病毒的职业暴露后，医务科、控感科及时组织院内相关学科专家依据卫生部《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》对其暴露的级别和暴露源的病毒载量水平进行评估和确定，确定是否预防性用药，如需用药，制定具体的预防性用药方案。
5、发生乙肝病毒、丙肝病毒、梅毒等血源性传播疾病的职
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业暴露后处理和随访。按医院应急预案流程报告和处理。
五、消毒工作中的个人防护
消毒因子大多对人是有害的，因此，在进行消毒时工作人员一定要有自我保护的意识和采取自我保护的措施。
1、热力灭菌：干热灭菌时应防止燃烧；压力灭菌应防止爆炸事故及可能对操作人员造成的灼伤事故。
2、紫外线、微波炉消毒，应避免对人体的直接照射。 3、使用化学消毒剂应保证良好的通风环境，并戴手套、口罩，必要时穿防护衣，应防止过敏和可能对皮肤、粘膜的损伤，使用中的化学消毒剂容器加盖，对化学消毒剂原液正确贮存。
六、化学治疗的防护
1、工作人员尽量减少不必要的化疗药物的接触，防止药物由任何途径进入人体，尽量减少化疗药物对环境的污染。
2、保证良好的通风环境，操作时避免频繁的人流、物流的进出，在配药室内禁止进食、喝水、吸烟等，在配制化疗药品及为病人进行化疗药物穿刺注射时，应戴口罩、帽子及双层手套，配制化疗药物后的垃圾按药物性医疗废物处理，盛装容器应加盖。操作中不慎将药液溅到皮肤和眼睛，应立即使用生理盐水彻底冲洗，如药液溢出到桌面，医用纱布吸附药液，再用清水冲洗被污染桌面。
医务人员血源性疾病职业暴露防护制
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度
规范医务人员职业暴露管理，保护医务人员的职业安全与身体健康，有效预防和控制因职业暴露而引发的各种经血传染性疾病，做好各种职业暴露的预防与处理，降低职业暴露感染疾病的危险，根据《中华人民共和国职业病防治法》、《医院感染管理办法》、《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护指导原则》等的规定，结合我院实际情况，制定本制度。
一、血源性疾病职业暴露的防护
1、加强血源性疾病职业暴露防护知识培训。医务部、护理部、控感科、公共卫生科及相关科室应组织开展经常性的艾滋病等血源性疾病防治知识健康教育和宣传活动，各科室、部门应定期组织本科室医务人员学习职业安全防护相关知识，提高医务人员自我防护意识和防护技术水平。新职工、进修生、实习生及其他工作人员上岗前须接受相关职业安全培训，熟悉掌握职业卫生防护知识与方法措施，有效预防自身感染。
2、各科室、部门应为医务人员提供合适、必要的个人防护用品，以备需要时使用。医院采购部门应确保防护用品的质量符合国家相关标准，在有效期内使用。药剂科应保证各种免疫预防性药品的及时供应。
3、医务人员在进行健康体检时应将血源性疾病的免疫情况，
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如乙肝血清标志物（乙肝两对半）、丙肝抗体、梅毒抗体等作为每年必检项目，并妥善保存检查报告，以便在工作中不慎误伤，选择适当有效的防治措施。同时提倡并鼓励医务人员重视自身的免疫预防。
4、医务人员在进行医疗活动中，应遵循标准预防的原则，对所有病人的血液、体液、分泌物、排泄物及其污染的物品均视为具有传染性，接触这些物品时，应采取有效的防护措施。
5、进行有可能接触病人血液、体液、分泌物的诊疗和护理操作时必须戴一次性乳胶手套。手部皮肤发生破损，应戴双层手套。操作完毕脱去手套后应立即洗手，必要时进行手消毒。
6、在进行各种诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液、分泌物飞溅到医务人员的面部时，医务人员必须戴具有防渗透性能的口罩、防护眼镜或防护面罩；有可能发生血液、体液、分泌物大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，应穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。
7、应在充足的光线下进行侵袭性诊疗、护理操作，防止针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或划伤。使用和处置锐器时应特别注意以下事项：
①使用锐器前掌握正确使用的方法以及用后处置程序； ②禁止对使用后的针头回套针帽；
③禁止用手直接接触使用后的针尖、刀片等锐器； ④日常工作中尽量避免徒手传递锐利器械（如手术剪、针头、
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刀片、缝合针等）；
⑤禁止手持针头等其他锐器物随意走动；
⑥不要随意丢弃使用后或已开封的锐器，应放入耐刺的锐器盒中，到指定容量时应及时密封并更换。
⑦进行清洗消毒工作的人员在回收处理医疗器械、器具过程中，应先检查再分类清洗。
8、医务人员应熟悉各种医用防护用品的佩戴、穿脱方法及注意事项，使用中应保持防护用品清洁，遇污染时及时更换。重复使用的防护用品每次用后清洗消毒。使用后的一次性防护用品按医疗废物处理要求处置。
二、发生血源性疾病职业暴露处置措施
1、医务人员发生锐器伤后应当立即实施局部处理措施：在伤口旁边轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，用肥皂（或洗手液）和流动水清洗伤口，清洗后应75%酒精或安尔碘消毒伤口，并用防水敷料覆盖；被损伤的粘膜，应当反复用流动水或生理盐水冲洗干净。
2、了解关联病人资料，确定暴露源是否具有传染性（乙肝、丙肝、HIV、梅毒等）及职业暴露当事人免疫情况，必要时立即进行相关检查。抽取患者血液遵循知情同意和自愿原则。
3、发生职业暴露后，当事人应尽快报告科室负责人（科主任或护士长），填写《医务人员感染性职业暴露登记表》，由科室负责人签字后尽快上报医院控感科，医院控感科负责人报分管院
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长。
4、医院控感科根据暴露源及职业暴露当事人情况，进行职业暴露情况评估并指导处理，对其进行为期一年的随访，并记录随访结果。定期对锐器伤事件进行回顾、分析、总结并反馈。对因职业暴露发生HIV感染的，按要求逐级上报市疾控部门。
5、职业暴露当事人未按照规定时间、程序及时规范实施预防性用药、未按规定时间进行相关血清学检测随访或不提供相关检测报告，造成不良后果，其责任自负。
6、医院控感科每半年将完成追踪的《医务人员职业暴露登记表》汇总后上报。
医务人员手卫生管理制度
为加强全院医务人员手卫生工作，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全和医务人员职业安全，根据《医务人员手卫生规范》、《医院感染管理办法》等制定本制度。
一、手卫生为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称 二、严格执行《医务人员手卫生规范》并落实医务人员手卫生管理制度，医院感染管理专职人员对医务人员进行全员培训，使所有医务人员加强无菌观念和预防医院感染的意识，掌握必要的手卫生知识及方法，保证洗手与手消毒效果，并经常督导落实，提高医务人员手卫生的依从性。
三、医务人员禁止留长指甲，上班时禁止佩戴假指甲、戒指
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等饰物。
四、科室必须为医务人员提供有效便捷的手卫生设施和干手用品，必须使用流动水洗手，如使用肥皂应悬挂晾干，保持清洁干燥，盛放皂液的容器为一次性使用，手消毒剂应采用一次性包装，临床科室、治疗室、换药室、注射室、门诊各诊室、手术室、产房、ICU、血透室、导管室、口腔科、胃镜室、消毒供应中心等洗手设施开关为非手触式，洗手池应每日清洁或消毒，手池边张贴“六步洗手图”，不便于洗手时应配备速干手消毒剂，速干手消毒剂应符合国家有关规定，且在有效期内使用。
五、不同环境下工作人员的手卫生应达到如下要求： 1、I类和II类区域医务人员的手卫生要求应≤5 cfu/c㎡。 I类和II类区域包括：普通手术室、产房、ICU、消毒供应中心洁净区等。
2、III类区域医务人员的手卫生要求应≤10cfu/c㎡。 III类区域包括：母婴同室、妇产科检查室、注射室、治疗室、换药室、血透室、消毒供应中心清洁区、急救中心、化验室及各类普通病房等。
3、IV类区域医务人员手卫生要求≤15cfu/c㎡。 六、下列情况应进行洗手或卫生手消毒：
1、直接接触每个患者前后，从同一患者身体的感染部位移动到清洁部位时。
2、接触患者粘膜时、接触破损皮肤或伤口前后，接触患者
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的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。
3、穿脱隔离衣前后，摘手套后。
4、进行无菌操作，接触清洁、无菌物品之前。 5、接触患者周围环境及物品之后。 6、处理药物或配餐前
七、医务人员在下列情况时应先洗手，再进行卫生手消毒： 1、 接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品之后。
2、直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。
八、医务人员应掌握正确的六步洗手法，彻底洗净双手，在频繁接触病人的诊疗过程中，当手无见可污染物时可使用速干手消毒剂代替洗手；当接触传染病人或被感染性物质污染后，应当用流动水冲洗干净双手，然后使用速干手消毒剂。
九、外科手消毒应遵循的原则：1、先洗手、后消毒。2、不同患者手术之间、手套破损或手被污染时应重新进行外科手消毒。
十、每月对相关科室的医务人员进行手卫生消毒效果的监测，怀疑医院感染流行与医务人员手卫生有关时，及时进行监测。
医疗废物处置管理制度
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医疗废物是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接感染性、毒性以及其他危害性的废物。为加强我院的医疗废物的安全管理，切断病源性的传播途径，有效地保护环境，保障人体健康，根据《医疗废物管理条列》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》、等法律法规，特制定我院医疗废物管理制度。
1、建立健全医疗废物管理责任制，法定代表人为第一责任人，负责全院医疗废物的管理工作，成立医疗废物管理委员会，负责医院医疗废物管理的各项具体工作，确保医疗废物的安全管理。
2、各临床科室主任及门诊各诊室，辅助科室负责人为本部门医疗废物管理第一责任人，护士长为第二责任人，要经常性组织本科室人员认真学习《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》，增强管理意识，落实部门医疗废物管理职责。
3、各科室对产生的医疗垃圾按《医疗废物分类目录》分类收集，感染性废物、损伤性废物、病理性废物、药物性废物、化学性废物不能混合收集，不能与生活垃圾混放。医疗废物要置于符合《医疗废物专用包装、容器的标准和警示标识的规定》的包装物或容器内。
4、盛装医疗废物前，认真检查医疗废物包装物或容器有无破损、渗漏，盛装医疗垃圾达到包装袋的3/4时，应将包装袋封口，以防运送过程中遗撒。
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5、医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险性废物在交医疗废物处理前，应当就地消毒处理后按感染性废物处理。
6、放入包装袋内的医疗废物不得取出。包装袋或容器的外表被感染性废物污染处，要进行消毒处理或增加一层包装袋。
7、医疗废物专职回收运送人员每天将科室包装好的医疗废物按规定时间、路线，用专用运送工具运送至医疗废物暂存处，做好与科室交接登记工作，并对运输工具、贮存设施定期消毒处理。
8、收集运送医疗废物专职人员按要求，做好自身防护，避免医疗废物直接接触，同时防止包装物或容器的流失或破损而造成医疗废物的泄漏。
9、医院医疗废物暂存处必须由专人负责，应定期对暂存地点运送工具及时进行清洁和消毒，并做好防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂并加锁防盗及预防儿童接触等安全措施，并有醒目的医疗废物警示标示、和禁止饮食、禁止吸烟的标志，暂存时间不超过2天。
10、医疗废物暂存处负责人应当做好与菏泽市医疗废物处置中心移交医疗废物工作、完备手续、妥善保管转运联单。联单登记内容包括医疗废物的来源、种类数量、交接时间、处理方法、最终去向以及经办人签字等项目，登记资料至少保存3年。
11、各类人员在产生、收集、贮存、运送、处置医疗废物的
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过程中，必须防止医疗废物直接接触身体，一旦发生刺伤、擦伤等意外事故时按刺伤后处理流程进行处理。专职回收人员每年健康查体一次。
12发生医疗废物流失、泄漏、扩散等意外事故时按《医疗废物流失、泄漏、扩散等意外事件的应急预案》处理。
13、任何科室，个人不能贮存、转让和买卖医疗垃圾，由此导致医疗废物流失泄漏的后果责任自负，由此引发传染病传播或者发生环境污染事故给他人造成损害的依法承担法律责任。
14、医院感染管理人员，后勤督察科要加强对医疗废物管理的监督工作，定期向医院感染管理委员会及医疗废物管理委员会汇报，特殊情况随时报告。
医疗废物暂存处管理制度
一、按照医院制定的《医疗废物管理制度》及有关规定，进行医疗废物回收管理工作。
二、科室产生的医疗废物严格分类后，放到指定地点，与回收人员进行交接并登记。
三、医疗废物贮存地点应设有明显的警示标识和防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗以及预防儿童接触等安全措施。
四、禁止在医疗废物暂时贮存地点“吸烟”、“饮食”等。 五、不得露天存放医疗废物，医疗废物暂时贮存的时间不得
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超过2天。
六、医疗废物转出去后，对暂时贮存点、设施及时进行消毒和清洁处理。
七、禁止任何科室和个人转让、买卖医疗废物，禁止在运送过程中丢失医疗废物；禁止在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物或者将医疗废物混入其他废物和生活垃圾。
八、从事医疗废物收集、运送、贮存、处置的工作和管理人员应当接受医院对其进行的相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识培训，并按有关规定做好职业卫生防护。
九、医疗废物统一由“菏泽市医疗废物集中处置有限公司”定时回收，集中处置。医疗废物处置依照《中华人民共和国固体废物污染环境的防治法》的规定，严格办理医疗废物转交手续，认真执行医疗废物转移联单管理规定，资料保存三年以上
十、定期将医疗废物交接记录按科室分类，报送控感科。
医院感染管理知识培训考核制度
一、医院感染管理科专职人员每年参加省级以上卫生行政部门组织的医院感染相关知识的培训和学术交流，提高自身业务素质及管理能力。
二、每年组织1—2次院感兼职人员的培训，提高兼职人员的业务素质。
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三、医院感染知识全员培训，每年对全体工作人员进行医院感染知识普及教育，不少于6学时，并组织院感知识考试，了解医务人员对院感知识掌握情况，培训方式：
1、专家讲课。 2、控感科组织学习。 3、试卷问答。
4、科室组织学习和自学相结合。
四、对新上岗、招聘、实习人员进行医院感染知识岗前培训，培训学习时间不少于3学时，培训率达100%，考核合格后方可上岗。
五、控感科有针对性的开展各种专业培训，下发医院感染学习资料，使科室有计划有目的的学习。
六、各种培训学习有培训资料、学习签到、试卷和成绩单。
泌尿系统医院感染的预防与控制制度
一、严格导尿指征，只有当病人病情需要时才放置导尿管，根据需要决定置留时间。
二、在导尿和留置期间的护理操作前后均应洗手。 三、在导尿过程中必须严格执行无菌技术操作规程。使用无
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菌导尿管和闭合式无菌集尿系统。根据年龄、性别、尿道情况选择合适的导尿管。
四、减少导尿管留置时间，尽早拔出导管；每天要坚持导尿管有无移位，导尿管是否通畅，集尿袋有无破损漏尿；如有导尿管不慎脱落或导尿管密闭系统破坏，需要更换导尿管。
五、加强集尿系统的管理，保持集尿系统闭合，尽可能减少、缩短导尿管和集尿袋的操作频率和时间；病人洗澡或擦身时要注意对导管的保护，不要把导管浸入水中。
六、集尿袋放置在低于病人耻骨联合的位置，并及时清空袋中尿液：保持尿液从上往下的重力引流，保证导尿管无阻塞、尿液不返流；排空集尿袋时应使用病人各自的专用容器。分离导尿管—引流管连接处前应先进行消毒。
七、留取尿标本时，不应打开集尿系统，以无菌方法从导尿管留取尿液，以保持集尿系统的密闭性，尽量减少尿液监测频率。
八、预防尿路感染：不主张常规使用抗生素，不主张常规在尿道口使用抗菌药物软膏，发现当病人有尿路感染征兆时，应开始使用抗生素治疗之前就先更换导尿管。
九、保持导尿管通畅：导尿管和引流管均应避免扭结；尽可能避免冲洗，如果导尿管出现阻塞，可通过反复的冲洗保持通畅，如果导尿管本身是造成阻塞的原因如凝结物的生成，应及时更换；不主张常规膀胱冲洗和频繁更换导尿管。
十、做好会阴部及尿道口的清洁、消毒及皮肤护理：插管后，
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用碘伏消毒尿道口周围皮肤黏膜，每天1—2次，每周更换尿袋1—2次。
十一、插管病人的空间隔离，为减少交叉感染发生的机会，感染病人和非感染病人不应住同一房间。
十二、加强医护人员的在职培训。
手术部位医院感染的预防与控制制度
一、病人在住院前应尽量完成术前各项检查，治疗基础疾病，如肥胖、糖尿病、低蛋白血症等，能治愈和减轻的疾病，应尽量在院外予以纠正。
二、手术前尽可能治愈其他部位感染，并限制使用皮质类固醇。
三、尽量缩短等待手术时间。
四、做好病人手术前清洁和皮肤准备。如需去除毛发，应使用不损伤皮肤的方法，在剃毛后立即或在短时间内进行手术。
五、加强手术室环境卫生学管理，有呼吸道、胃肠道和皮肤感染的人员不得进入手术室。
六、控制手术间人数，减少人员走动，与手术无关的话不说。 七、手术操作人员按规定更衣、戴帽子、口罩，帽子要将头发完全包住。认真刷手、戴无菌手套。无论手术大小，严禁不刷手直接戴无菌手套手术。
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八、改进手术技巧，操作尽量轻柔，减少组织损伤，严格止血、缝合严密、不留死腔。
九、尽量缩短手术持续时间。
十、加强病房环境卫生学管理，减少陪住，严格探视制度。 十一、换药最好在换药室进行，若在病房换药时应停止其他护理操作，换药前应洗手戴口罩、帽子、戴手套，严格无菌操作。
十二、根据手术部位、手术污染程度、手术持续时间等因素采用围术期预防性使用抗菌药物。
（一）术前30分钟—2小时使用抗菌药物，在手术中组织暴露时，血药浓度达最高峰。
（二）根据手术切口类别预防性使用抗菌药物。
I类切口：手术时间短者，可不要抗菌药物，若手术时间超3小时，应根据药物半衰期，术中追加一次用药，术后用药一般不超24小时，特殊情况可延之48小时。
II类切口：术前与术中用药同I类切口，术后72小时内可重复使用。
III类切口：从围术期开始按照治疗性用药原则使用抗菌药物。
十三、改善病人营养状态，调节水、电介质及酸碱平衡。
皮肤软组织医院感染的预防与控制制度
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一、保护皮肤的屏障功能
对皮肤屏障功能障碍者，尽量避免不必要的创伤、检查和治疗：护理时避免推拉动作；擦洗后外用保湿润肤剂；积极治疗原发皮肤病，防止长期应用超强度糖皮质激素。
二、提高机体的抵抗力
积极治疗基础疾病，如糖尿病应及早控制；对反复发生皮肤葡萄球菌感染者，可酌情应用免疫增强剂。
三、合理选用抗生素
无菌手术或皮肤功能障碍的患者，不主张常规应用抗生素，如手术创面大或发生皮肤感染的机会增加时，可酌情使用，以外用药为主，减少抗生素应用，防止耐药性发生。
医院感染管理质量控制与改进制度
为加强我院医院感染管理质量控制与持续改进工作，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，根据《医院感染管理办法》等要求，结合我院实际情况，制定本制度。
一、医院建立医院感染委员会—医院感染管理科—各临床科室感染管理小组三级医院感染管理质量控制组织，形成上下联动
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的医院感染管理质量控制与持续改进体系，有效保证我院的医院感染预防与控制工作质量。
二、医院感染管理质量控制组由控感科和相关科室医院感染管理人员组成。
三、医院感染管理质量控制组负责制定并及时修订医院感染管理质量控制与持续改进考核标准，并认真组织实施医院感染管理质量考核与评价工作。
四、医院感染管理质量控制组至少每月对全院各临床及医技科室及其他有关部门的医院感染预防与控制工作质量进行一次考核评价，并根据考核与评价结果计算出相应的科室医院感染管理质量分数，于月底报医院财务科，与科室绩效考核挂钩。
五、医院控感科定期将对各科室医院感染预防与控制质量的考核与评价结果以书面形式或其他适当方式向各有关科室反馈。
六、各科室医院感染管理小组应积极配合我院医院感染质量控制组，做好全院的医院感染管理质量控制与持续改进工作，服从医院感染管理质量控制组的统一协调和安排。
七、各科室或部门的医院感染管理小组应认真做好本科室或部门的医院感染管理质量考核与评价工作，考核与评价结果应有详细记录，并有切实可行的整改措施
八、各科室、部门必须正确对待和高度重视医院管感染理质量控制组在医院感染管理质量考核与评价工作中提出问题，并严格按照有关要求进行整改，对不及时进行整改和整改不到位的科
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室和人员，医院将根据具体情况进行相应处理。
多重耐药菌多部门管理联席会议制度
一、为加强我院多重耐药菌医院感染的预防管理，根据卫办医政发“多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）”的通知要求，在医院感染管理委员会下设多重耐药菌管理小组。
二、多重耐药菌管理小组由医务部、药剂科、护理部、检验科、控感科及相关科室负责人组成。定期召开联席会议，由医院感染管理分管院长主持，讨论研究多重耐药菌医院感染管理上存在的问题，并着重落实解决重点或难点问题，遇到紧急情况随时组织召开。
三、每位参加会议的人员必须签到，如有特殊情况不能参加的，须提前向主管院长或医院控感科主任请假。
四、联席会议实行表决制，表决通过的决议要求相关科室遵照执行。
五、联席会议专人负责进行会议记录，会后由控感科负责编写会议纪要，并向有关部门通报。
感染性手术医院感染预防与控制管理制度
一、已知具有感染或传染性的手术患者，手术医师应在手术
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通知单上注明感染性疾病名称。
二、感染性手术应安排在感染性手术专用手术间内实施，条件受限时则安排在当日最后一台。
三 、患有空气或飞沫传播疾病的患者应戴外科口罩；患有接触传播疾病的患者应更换清洁衣服并使用敷料覆盖裸露的感染部位；转运过程中应避免不必要的停留。
四、医务人员应在遵循标准预防的基础上，根据病原菌的传播途径采取相应隔离技术标准操作规程。
五、术前：手术间应开启动态消毒机，将手术间内本次手术不需要的物品移到室外，若手术患者患有烈性传染病，使用一次性手术包及卫生用品；手术间门口根据病原菌的传播途径悬挂相应的隔离牌，如接触隔离、空气隔离、飞沫隔离；若为甲类传染病患者，手术人员在日常手术着装外应加穿抗湿的防护服；若为空气传播疾病的患者，手术人员应戴呼吸防护器（如N95口罩），若可能发生体液暴露，应穿抗湿防护服和鞋套，戴防护面罩，手术间外应配备1名巡回护士，以便传递短缺物品。
六、术中：应始终保持手术间房门关闭。
七、术后：手术中未使用的物品使用清洁包布集中打包，同手术间外护士使用清洁污衣袋收纳，注明感染性标识后，由相关部门按照要求相应标准操作规程处理；可重复使用的诊疗器械、器具和物品的处理操作流程应遵循卫生部相关规范要求。
八、环境清洁：
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（1）空气：普通手术间动态空气消毒机应继续开启至少30min。
（2） 物体表面：清洁消毒人员应按照相应隔离标准操作规程的相关要求做好个人防护。先使用清水擦抹各物体表面，注意擦拭顺序应从污染较轻的表面到污染较重的表面，再使用相应浓度的消毒剂擦拭消毒，保留30min以后再使用清洁抹布清除残留消毒剂。
（3）地面：地面有明显污染时，应先使用消毒剂覆盖消毒，再按照常规清洁消毒程序处理。
病房感染管理制度
一、严格执行《医院感染管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》及《传染病防治法》等法规并达到以下要求：
1、凡进入人体无菌组织、器官、腔隙或接触人体破损皮肤、破损粘膜、组织的诊疗器械和物品应进行灭菌。
2、接触完整皮肤、完整粘膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。
3、各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一人一用一灭菌。
4、一次性使用的医疗器械、器具应符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械和器具不得重复使用，用后的一次性物品按
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《医疗废物管理条例》处理。
二、加强医院感染重点部门的管理，包括：手术室、ICU、供应中心、血透室、产房、口腔科、内镜室、导管室、肠道门诊、感染性疾病科门诊等，并达到以下要求：
1、按照《医院感染管理办法》要求，对重点部门的医院感染管理有相应的措施。
2、各部门有消毒灭菌效果检测的原始记录。
3、医务人员能正确掌握控制医院感染的基本措施、标准预防、消毒隔离方法。
三、医务人员严格执行无菌操作、消毒隔离制度、手卫生规范并到达以下要求：
1、医务人员上班时衣帽整洁、不留长指甲、不戴手饰，操作时戴口罩，下班、就餐、开会时应脱去工作服，进入传染病区应穿隔离衣，换鞋戴口罩。
2、严格区分无菌区、清洁区、污染区、无菌物品放置专柜，标识清楚。
3、严格执行无菌技术操作规程及手卫生规范，操作前后洗手或速干手消毒剂消毒手。接触传染病人应消毒双手。
4、消毒隔离制度与措施到位，人流、物流有明确的流程标识。
5、医务人员要加强自身防护，遵循标准预防的原则。 四、按规定可重复使用的医疗器械消毒、灭菌应达到以下要
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求：
1、建立可重复使用的医疗器械、器具消毒、灭菌制度，操作常规与合格的标识及使用范围（器械、穿刺包、换药碗、碘酒瓶）。
2、医院感染管理部门及科室有对可重复使用的医疗器械消毒、灭菌效果的定期、不定期监测的原始资料记录。
3、医疗器械的消毒灭菌合格率达100%，包内有化学指示卡 、包外贴3m指示带，无菌物品专室、专柜存放，每日检查名称、有效期，无菌包一经打开不超过24小时；铺好的无菌盘不超过4小时；无菌干式持物钳不超过4小时。
4、注射、治疗时抽出的药液不得超过2小时，开启的无菌溶液须在2小时内使用，各种溶酶不得超过24小时，并注明开启时间。
5、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次，置于容器中的灭菌物品（棉球、棉签、纱布）一经打开，保存时间不应超过24小时。
6、对监测不合格的医疗器械有处理程序和记录。
五、治疗室、换药室、办公室、病室等区域每日湿式清扫、拖布专用、标识明确、分类清洗、悬挂晾干、定期消毒，如遇污染随时消毒，特殊区域如治疗室、换药室、产房、手术室、ICU每日定时空气消毒，每月一次环境卫生学监测，有记录。
六、病人安置、床单位处置原则
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1、感染与非感染病人应分室安置，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。传染病和可疑传染病要按传染病常规隔离，传染病人的各类污染物品和排泄物，严格按先消毒后排放的原则进行处理。
2、病床及床单位湿扫（一床一巾）（一柜一巾）用后消毒，脸盆、痰盂一次性使用，每人一套。
3、普通病人出院、转院、死亡后，床单位进行终末消毒处理。
4、换下的脏被服放入污物袋内，不得在病房或走廊清点被服。
七、洗衣房布局符合要求，洁、污分开，各类衣物及传染性衣物应分开消毒处理后洗涤。运送车辆洁、污分开，并有定期清洁消毒制度。
八、医疗机构使用的一次性医疗器具、消毒产品应符合国家有关规定，并对一次性使用的医疗器具、消毒产品的相关证明进行审核，存档备案。
九、医疗废弃物分类收集处理，感染性医疗废物置黄色塑料袋内，损伤性废物置锐器盒内，标识清楚，交接登记、密闭运送、无害化处理。
十、做好医疗污水管理的监督工作，处理后的污水、污泥应符合国家《污水综合排放标准》并定期检测。
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治疗室、换药室、注射室感染管理制度
一、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚，设非手触式流动水洗手设备和速干手消毒液。
二、专人管理，相对固定，严禁闲杂人员入内，工作人员进入室内衣帽整齐，操作时戴口罩，各种操作前后应洗手，必要时消毒手，严格执行无菌技术操作规程。
三、坚持每日清洁、消毒制度、地面湿式清扫，每日通风换气，定时空气消毒机或紫外线照射消毒。每季度做空气培养一次。
四、无菌物品管理
1、无菌物品必须一人一用一灭菌，一次性使用无菌物品使用前检查小包装有无破损失效，使用后按规定处理，不得重复使用。
2、无菌容器中的物品或敷料，一经打开使用时间不得超过24小时，打开时注明开启时间，尽量使用小包袋。
3、碘伏、吉尔碘、酒精密闭保存，使用后随时加盖，有启用日期有效期一周。盛放容器、治疗盘每周高压灭菌2次
4、抽出的药液，开启的静脉输入用无菌液体须注明开启时间，超过2小时不得使用，启封抽吸的各种溶酶超过24小时不得使用。
5、无菌持物钳干式保存，每4小时更换一次。 6、治疗室冰箱内、储柜内不得有私人物品。
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7、治疗车、换药车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区，进入病房的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂，每治疗一个病人洗手或手消毒。
8、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器吸入器、早产儿暖箱的湿化器等，每日按规定进行清洁消毒，使用后彻底刷洗，消毒后干燥保存，并注明消毒日期。湿化液使用无菌水，使用一次性氧气湿化瓶按有关规定处理。止血带一人一用一消毒。
9、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如炭疽、气性坏疽、破伤风等就地严格隔离，处置后进行严格消毒，不得进入换药室。
10、医生换药时严格执行无菌技术操作及手卫生制度，换药前后洗手或手消毒，为特殊感染患者换药时应戴无菌手套，脱去手套后应手消毒，器械应专箱密闭运送，标识明确。
11、注射时必须一人一针一管一用，输液、抽血一人一巾一带。
五、医疗废物按《医疗废物管理条例》进行处理。
无菌技术操作管理制度
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一、环境要清洁。进行无菌技术操作前半小时，须停止清扫地面等工作，避免不必要的人群流动，防止尘埃飞扬。治疗室每日用紫外线灯照射消毒一次或空气消毒机定时消毒。
二、进行无菌操作时，衣帽穿戴要整洁。帽子要将全部头发遮盖，口罩须遮住口鼻，并修剪指甲，洗手。
三、无菌物品与非无菌物品应分别放置，无菌物品不可暴露在空气中，必须存放于无菌包或无菌容器内，无菌物品一经使用后，必须经灭菌处理后方可再使用，从无菌容器中取出的物品，虽未使用，也不可放回无菌容器内。
四、无菌包应注明名称、消毒灭菌日期，并按日期先后顺序排放，以便使用，放在固定的地方，有效期内使用，过期应重新灭菌。
五、取无菌物品时，必须用无菌钳（镊），干燥保存的灭菌持物钳（镊）打开后4小时更换一次。未经消毒的物品不可触及无菌物或跨越无菌区。
六、进行无菌操作时如器械、用物疑有污染或已被污染，即不可使用，应更换或重新灭菌。
七、一套无菌物品，只能供一个病员使用，以免发生交叉感染。
八、无菌物品存放柜保持清洁，除治疗室进行空气消毒时可以打开柜门，其他时间应保持关闭状态。一次性医疗用品放入无菌柜时必须拆去中包装。
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九、各种消毒灭菌剂根据其 性能及产品说明与要求配置，并按要求定时测试浓度，保证消毒灭菌效果。
十、所有消毒灭菌物品必须及时标明打开时间，并在规定时限内使用。
医院消毒药械管理制度
一、医院感染管理委员会负责对消毒、灭菌药械（剂）的购进、使用进行监督管理。
二、医院控感科负责对医院消毒剂、消毒药械购入后的存储和使用进行监督、检查和指导，对存在的问题及时向医院感染管理委员会汇报。
三、医院控感科对消毒、灭菌药械（剂）的证件及是否在有效期内进行审核，并对使用效果进行抽查，对存在的问题及时向医院感染管理委员会报告。
四、医院采购部门应根据临床需要、医院感染管理委员会的审核意见以及产品招标意见统一采购，使用科室不得擅自采购。
五、医院采购部门应根据医院感染管理委员会对消毒剂、消毒器械的审定意见进行采购，按国家规定查验所需证件、监督进货产品的质量，并按有关要求登记。
六、使用部门应严格掌握消毒、灭菌药械（剂）的使用范围、
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方法、注意事项，使用前应检查包装有无破损、过期、不洁等情况，并严格按照卫生许可批件审批的方法、范围使用。怀疑使用产品与医院感染暴发有关时，应立即停止使用、封存、送检，并在24小时内报告所在地的行政部门。大批量不合格消毒剂（过期、污染）应按《医疗废物管理条例》中化学性废物的要求处理。
一次性使用无菌医疗用品管理制度
一、医院所用一次性使用医疗卫生用品应根据临床需要，相关部门的审核意见及产品招标意见统一采购，临床科室不得自行购入。
二、医院控感科认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收处理的监督检查职责。
三、医院所购入一次性使用医疗卫生用品的生产厂家应具有FDA颁发的医院器械生产企业许可证；FDA颁发的医疗器械产品注册证；FDA颁发的医疗器械经营许可证。
四、采购部门建立一次性使用无菌医疗用品的采购质量验收制度并做好记录，每次购置须进行质量验收，包括：购进产品的企业名称、购进日期、产品名称、型号规格、数量、产品批号、消毒或灭菌日期、产品有效期、注册证号、生产厂家、供货人签名等。产品大、中、小包装均应标注生产厂址和医疗器械产品注册证号，产品包装信息与相关证件一致，并在有效期内，每一批
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