毒蛇咬伤救治的几点认识

蛇志Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　ＳＮＡＫＥ（Ｓｃｉｅｎｃｅ　８Ｌ　ＮＡｔｕｒｅ　ａｒｅ　ＫＥｙ　ｔｏ　ｈｅａｌｔｈ）　２００９年第２１卷第２期Ｖｏ１．２１　Ｎｏ．２，２００９　成有关　”］。Ｚｕｌｉａｎｉ　ＪＰ等　在三色矛头蝮蛇（Ｂｏｔｈｒｏｐｓ口５一　ｐｅｒ）蛇毒中两种磷脂酶Ａ。一ＭＴ－ＩＩＩ与ＭＴ－Ⅱ小鼠模型中，　ＭＴ＾ＩＩＩ与ＭＴ－Ｉ１诱导大量中性粒细胞聚集，在小鼠腹腔液　中检测到白三烯　（ＬＴ＆）、血栓素Ａ。（ＴｘＡ。）及细胞因子　ＴＮＦ．ａ、ＩＬ＿１、ＩＬ．６增高。　３结语　［９３张伯松，翟桂花，王满宜，等．开放性骨折患者外周血及伤口引　流液中肿瘤坏死因子一ｇｔ的变化［Ｊ］．中华刨伤杂志，２０００，５（６）：　２６７—２６９．　［１０３　Ｌｕｐｐｉ　Ｐ，Ｌｉｃａｔａ　Ａ，Ｈａｌｕｓｚｃｚａｋ　Ｃ，ｅｔ　ａ１．Ａｎａｌｙｓｉｓ　ｏｆ　ＴＣＲ　Ｖｂｅｔａ　ｒｅｐｅｒｔｏｉｒｅ　ａｎｄ　ｃｙｔｏｋｉｎｅ　ｇｅｎｅ　ｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｉｄｉｏ—　ｐａｔｈｉｃ　ｄｉｌａｔｅｄ　ｅａｒｄｉｏ－ｍｙｏｐａｔｈｙ［Ｊ］．Ｊ　Ａｕｔｏｉｍｍｕｎ，２００１，１　６　（１）：３－１３．　蛇毒可导致系统的和局部的炎症反应，使粒细胞聚集释　放前炎症细胞因子ＴＮＦ－ａ、ＩＬ＿ｌ、ＩＬ－６。有研究表明，蛇咬伤　引起的局部组织水肿、坏死是蛇毒中的金属蛋白酶介导　ＴＮＦ＿ａ所致。细胞因子参与多种疾病的发生、发展过程，细　胞因子在蛇毒导致的组织、器官损害中的作用有待进一步研　究。　［参考文献］　［１］Ａ１ａｐｅ　Ｇ　Ａ，Ｙｅｏ　Ｋ，Ｗｏｎｇ　Ｈ　Ａ，ｅｔ　ａ１．Ｍｏｌｅｃｕｌａｒ　ｃｌｏｎｉｎｇ　ｏｆ　ａ　ｃａｒｄｉｏｔｏｘｉｎ　ｓｔｒｕｃｔｕｒａｌ　ｇｅｎｅ　ｆｒｏｍ　Ｍａｌａｙａｎ　ｓｐｉｔｔｉｎｇ　ｃｏｂｒａ（Ｎａｊａ　［１１３　Ｍｏｕｒａ－ｄａ－Ｓｉｌｖａ　Ａ　Ｍ，Ｂｕｔｅｒａ　Ｄ，Ｔａｎｊｏｎｉ　Ｉ．Ｉｍｐｏｒｔａｎｃｅ　ｏｆ　ｓｎａｋｅ　ｖｅｎｏｍ　ｍｅｔａｌｌｏｐｒｏｔｅｉｎａｓｅｓ　ｉｎ　ｃｅｌｌ　ｂｉｏｌｏｇｙ　ｚ　ｅｆｆｅｃｔｓ　ｏｎ　ｐｌａｔｅｌｅｔｓ，　ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙ　ａｎｄ　ｅｎｄｏｔｈｅｌｉａｌ　ｃｅｌｌｓ［Ｊ］．Ｃｕｒｒ　Ｐｈａｒｍ　Ｄｅｓ．２００７，　１３（２８）ｌ　２８９３—２９０５．　［１２１　Ｂｊａｒｎａｓｏｎ　Ｊ　Ｂ，Ｆｏｘ　Ｊ　Ｗ．Ｈｅｍｏｒｒｈａｇｉｃ　ｍｅｔａｌｌ０ｐｒｏｔｅｉｎａｓｅｓ　ｆｒｏｍ　ｓｎａｋｅ　ｖｅｎｏｍｓ口］．Ｐｈａｒｍａｃｏｌ　Ｔｈｅｒ，１９９４，６２（３）：３２５—３７２．　Ｄ３３　Ｆｏｘ　Ｊ　Ｗ，Ｓｅｒｒａｎｏ　Ｓ　Ｍ．Ｓｔｒｕｃｔｕｒａｌ　ｃｏｎｓｉｄｅｒａｔｉｏｎｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｓｎａｋｅ　ｖｅｎｏｍ　ｍｅｔａｌｌｏｐｒｏｔｅｉｎａｓｅｓ，ｋｅｙ　ｍｅｍｂｅｒｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　Ｍ１２　ｒｅｐｒｏｌｙｓｉｎ　ｆａｍｉｌｙ　ｏｆ　ｍｅｔａｌｌｏｐｒ０ｔｅｉｎａｓｅｓ［Ｊ］．Ｔｏｘｉｏｎ，２００５，４５（８）＃９６９—　ｃ９８５．　Ｎａｊａ　Ｓｐｒｔａｔｒｉｘ）［Ｊ］．Ｔｏｘｉｃｏｎ，１９９６，３４（３）ｌ３６９—３８０．　［１４］Ｃｒｉｓｔｉｎａ　Ｍａｒｉａ　Ｆｅｒｎａｎｄｅｓ，Ｓｔｅｌｌａ　Ｒｅｇｉｎａ　Ｚａｍｕｎｅｒ，Ｊｕｌｉａｎａ　Ｐａｙ—　ａｎ　Ｚｕｌｉａｎｉ，ｅｔ　ａ１．Ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙ　ｅｆｆｅｃｔｓ　ｏｆ　ＢａＰ１　ａ　ｍｅｔａｌｌｏｐｒｏｔｅｉ—　ｎａｓｅ　ｉｓｏｌａｔｅｄ　ｆｒｏｍ　Ｂｏｔｈｒｏｐｓ　ａｓｐｅｒ　ｓｎａｋｅ　ｖｅｎｏｍ：Ｌｅｕｋｏｃｙｔｅ　［２３　Ｐｅｔｒｏｖｉｃ，Ｒａｅｋｏｖ　Ｌ．Ｃｙｔｏｋｉｎｅｓ　ｉｎ　ｒｈｅｕｍａｔｏｉｄ　ａｒｔｈｒｉｔｉｓ　ａｎｄｏｓｔｅｏ－　ａｒ－ｔｈｒｏｓｉｓ［Ｊ］．Ｍｅｄ　Ｐｒｅｇｌ，２００５，５８：２４５—２５１．　［３］Ｋａｌｅｎｋａ　Ａ，Ｆｅｌｄｍａｎｎ　Ｒ　Ｅ，Ｏｔｅｒｏ　Ｋ，ｅｔ　ａ１．Ｃｈａｎｇｅｓｉｎ　ｔｈｅ　ｓｅｒｕｍ　ｐｒｏｔｅｏｍｅ　ｏｆ　ｐａｔｉｅｎｔ　ｓ　ｗｉｔｈ　ｓｅｐｓｉｓ　ａｎｄ　ｓｅｐｔｉｃ　ｓｈｏｃｋ［Ｊ］．Ａｎｅｓｔｈ　Ａｎａｌｇ，２００６，１０（６）：１５２２—１５２６．　ｒｅｃｒｕｉｔｍｅｎｔ　ａｎｄ　ｒｅｌｅａｓｅ　ｏｆ　ｃｙｔｏｋｉｎｅｓ［Ｊ］．Ｔｏｘｉｃｏｎ，２００６，４７　（１５）：５４９－５５９．　［１５３　Ｋｉｎｉ　Ｒ　Ｍ．Ｅｖａｎｓ　Ｈ　Ｊ．Ａ　ｍｏｄｅｌ　ｔｏ　ｅｘｐｌａｉｎ　ｔｈｅ　ｐｈａｒｍａｃｏｌｏｇｉｃａｌ　ｅｆｆｅｃｔｓ　ｏｆ　ｓｎａｋｅ　ｖｅｎｏｍ　ｐｈｏｓｐｈｏｌｉｐａｓｅｓ　Ａｚ［Ｊ］．Ｔｏｘｉｃｏｎ，１　９８９。　２７（６）：６１３－６３５．　［４１　Ｃｈｏｉｌｅａｉｎ　Ｎ　Ｎ，Ｒｅｄｍｏｎｄ　Ｈ　Ｐ．Ｃｅｌｌ　ｒｅｓｐｏｎｓｅ　ｔｏ　ｓｕｒｇｅｒｙ［Ｊ］．　Ａｒｃｈ　ｓｕｒｇ，２００６，１４１（１１）：１１３２－Ｉ１４０．　［５］Ｓａｏｌｄ　Ｏ，Ｂｅｎ－Ａｂｒａｈａｍ　Ｒ，Ｗｅｉｎｂｒｏｕｍ　Ａ　Ａ，ｅｔ　ａ１．Ａｎ—ｔａｇｏｎｉｚａ—　ｔｉｏｎ　ｏｆ　ＴＮＦ　ａｔｔｅｎｕａｔｅｓ　ｓｙｓｔｅｍｉｃ　ｈｅｍｏｄｙｎａｍｉｃ　ｍａｎｉｆｅｓｔａｔｉｏｎｓ　［１６］ｄａ　Ｓｉｌｖａ　Ｇｉｏｔｔｏ　Ｍ　Ｔ，Ｇａｒｒａｔｔ　Ｒ　Ｃ，Ｏｌｉｖａ　Ｇ，ｅｔ　ａ１．Ｃｒｙｓｔａｌｌｏ—　ｇｒａｐｈｉｃ　ａｎｄ　ｓｐｅｃｔｒｏｓｃｏｐｉｃ　ｃｈａｒ８ｃｔｅｒｉｚａｔｉｏｎ　ｏｆ　ａ　ｍｏｌｅｃｕｌａｒ　ｏｆ　ｅｎｖｅｎｏｍａｔｉｏｎ　ｉｎ　ａ　ｒａｔ　ｍｏｄｅｌ　ｏｆ　Ｖｉｐｅｒａ　ａｓｐｉｓ　ｓｎａｋｅｂｉｔｅ［Ｊ］．　Ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ　ｃａｒｅ　ｒｅｅｄ，２００１，２７（５）Ｉ８８４－８８８．　ｈｉｎｇｅ：ｃｏｎｆｏｒｍａｔｉｏｎａｌ　ｃｈａｎｇｅｓ　ｉｎ　ｂｏｔｈｒｏｐ　ｓｔｏｘｉｎ　Ｉ，ａ　ｄｉｍｅｒｉｃ　Ｌｙｓ４９一ｐｈｏｓｐｈｏｌｉｐａｓｅ　Ａｚ　ｈｏｍｏｌｏｇｕｅ［Ｊ］．Ｐｒｏｔｅｉｎｓ，１９９８，３０　（４）ｔ４４２－４５４．　［６３　Ｚａｍｕｎｅｒ　Ｓ　Ｒ，ｇｕｌｉａｎｉ　Ｊ　Ｐ．Ｆｅｒｎａｎｄｅｓ　Ｃ　Ｍ。ｅｔ　ａ１．Ｉｎｆｌａ－ｍｍａｔｉｏｎ　ｉｎｄｕｃｅｄ　ｂｙ　Ｂｏｔｈｒｏｐｓ　ａｓｐｅｒ　ｖｅｎｏｍ　ｌ　ｒｅｌｅａｓｅ　ｏｆ　ｐｒｏｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙ　ｃｙｔｏｋｉｎｅｓ　ａｎｄ　ｅｉｃｏｓａｎｏｉｄｓ，ａｎｄ　ｒｏｌｅ　ｏｆ　ａｄｈｅｓｉｏｎ　ｍｏｌｅｃｕｌｅｓ　ｉｎ　［１７３　Ｌｏｍｏｎｔｅ　Ｂ，Ａｎｇｕｌｏ　Ｙ，Ｃａｌｄｅｒｏｎ　Ｌ．Ａｎ　ｏｖｅｒｖｉｅｗ　ｏｆ　ｌｙｓｉｎｅ－４９　ｐｈｏｓｐｈｏｌｉｐａｓｅ　Ａｚ　ｍｙｏｔｏｘｉｎｓ　ｆｒｏｍ　ｃｒｏｔａｌｉｄ　ｓｎａｋｅ　ｖｅｎｏｍｓ　ａｎｄ　ｌｅｕｋｏｃｙｔｅ　ｉｎｆｉｌｔｒａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｔｏｘｉｃｏｎ，２００５，４６（７）：８０６—８１３．　ｔｈｅｉｒ　ｓｔｒｕｃｔｕｒａｌ　ｄｅｔｅｒｍｉｎａｎｔｓ　ｏｆ　ｍｙｏｔｏｘｉｃ　ａｃｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｔｏｘｉｃｏｎ，　２００３，４２（８）：８８５－９０１．　［７］胡蓉．ＣＯＰＤ患者治疗前后血清ｈｓ—ＣＲＰ，ＴＮＦ－ａ，ＩＬ－６，ＩＬ－８　检测的临床意义口］．放射免疫学杂志，２００７，２０（６）；５０３－５０５．　［１８］Ｚｕｌｉａｎｉ　Ｊ　Ｐ，Ｆｅｒｎａｎｄｅｓ　Ｃ　Ｍ，Ｚａｍｕｎｅｒ　Ｓ　Ｒ，ｅｔ　ａＬ　Ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙ　ｅｖｅｎｔｓ　ｉｎｄｕｃｅｄ　ｂｙ　Ｌｙｓ—－４９　ａｎｄ　Ａｓｐ－４９　ｐｈｏｓｐｈｏｌｉｐａｓｅｓ　Ａｚ　ｉｓｏｌａ・・　［８］Ｃａｍｐｂｅｌｌ　Ｉ　Ｋ，Ｒｏｂｅｒｔｓ　Ｌ　Ｊ，Ｗｉｃｋｓ　１　Ｐ．Ｍｏｌｅｃｕｌａｒ　ｔａｒｇｅｔｓ　ｉｎ　ｉｍ—　ｎＵＲｅ－ｍｅａｉｌｉａｔｅｄ　ｄｉｓｅａｓｅｓ　Ｉ　ｔｈｅ　ｃａｓｅ　ｏｆ　ｔｕｍｏｕｒ　ｎｅｃｒｏｓｉｓ　ｆａｃｔｏｒ　ａｎｄ　ｔｅｄ　ｆｒｏｍ　Ｂｏｔｈｒｏｐｓ　ａｓｐｅｒ　ｓｎａｋｅ　ｖｅｎｏｍ　ｌ　ｒｏｌｅ　ｏｆ　ｃａｔａｌｙｔｉｃ　ａｃｔｉｖｉ—　ｒｈｅｕｍａｔｏｉｄ　ａｒｔｈｒｉｔｉｓ［Ｊ］．Ｉｍｍｕｎｏｌ　Ｃｅｌｌ　Ｂｉｏｌ，２００３，８１（５）：３５４—　３６６．　ｔｙ［Ｊ］．Ｔｏｘｉｏｎ，２００５，４５（３）；３３５—３４６．ｃ　毒蛇咬伤救治的几点认识　陈世德，李其斌　（广西医科大学第一附属医院急诊科，广西南宁［关键词］毒蛇咬伤Ｉ中毒机制＃Ｉ晦床表现ｆ诊断Ｉ救治　［中图分类号］Ｒ６４６［文献标识码］　Ａ［文章编号］　１００１－－５６３９（２００９）０２－－０１２５－－０３　５３００２１）　蛇伤（ｓｎａｋｅｂｉｔｅ）是我科常见的急诊意外伤害，通过这些　年来的临床实践，对毒蛇咬伤的有关中毒机制、临床表现、诊　断以及救治谈几点体会和认识。　１　毒蛇咬伤的中毒机制［　］　蛇毒（ｖｅｎｏｍ）的毒性成分主要是具有酶活性的多肽和蛋　白质。蛇毒可对机体神经系统、血液系统、肌肉组织、循环系　统、泌尿系统、内分泌系统、消化系统等器官产生广泛作用。　蛇毒吸收后。分布于全身各组织，其中肾最多，脑最少。蛇毒　１２５　蛇志Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　ＳＮＡＫＥ（Ｓｃｉｅｎｃｅ　８Ｌ　ＮＡｔｕｒｅ　ａｒｅ　ＫＥｙ　ｔＯ　ｈｅａｌｔｈ）　２００９年第２ｌ卷第２期Ｖｏ１．２１　Ｎｏ．２，２００９　主要在肝脏中分解，并由肾脏排泄，７２　ｈ后蛇毒在体内含量　已极微。　毒蛇咬伤的临床表现包括伤口局部表现和全身中毒症　状，中毒症状的轻重与毒蛇种类、排毒量、毒力、毒液吸收量、　被咬伤部位、中毒途径、就诊时间等密切相关。　２．１局部表现　毒蛇咬伤局部可见两颗较大呈“．．”形的毒　根据蛇毒的毒理作用不同，我国几十年来仍笼统分为神　经毒、血循毒、混合毒三大类，不利于１临床的诊断和处理。而　根据国际毒素学会的倡议及各国学者的研究结果，目前比较　肯定的、能分离的、知道分子量与结构的、中毒机制清楚与临　床密切相关的毒素有神经毒素（ｎｅｕｒｏｔｏｘｉｎ）、血液毒素（ｂｌｏｏｄ　ｔｏｘｉｎ）和细胞毒素（ｅｙｔｏｔｏｘｉｎ）等几大种类。　１．１神经毒素作用机制　神经毒素主要为ｐ神经毒素（ｐ　ｎｅｕｒｏｔｏｘｉｎ，　ＮＴ）和ａ神经毒素（ａ－ｎｅｕｒｏｔｏｘｉｎ。　ＮＴ），分别　牙咬痕（较一般无毒牙痕大）；也有呈“：：”形，除毒牙痕外，还　出现副毒牙痕迹，后者说明蛇咬较深。毒蛇体形越大，牙距　越宽。而有两排整齐深浅一致的牙痕多属无毒蛇咬伤。神　经毒局部症状可不明显，无红肿痛或起初有轻微痛和肿胀，　不久就会出现麻木，牙痕小且不渗液。血液毒局部肿胀疼　痛，轻者血自牙痕或伤口处流出难以凝固，严重者可引起伤　作用于神经突触和终板，　ＮＴ抑制乙酰胆碱释放，ａ－ＮＴ竞　争胆碱受体，均可阻滞神经的正常传导引起神经肌肉驰缓性　麻痹症状，早期临床表现为眼睑下垂、吞咽困难，接着呼吸肌　麻痹引起呼吸衰竭，甚至呼吸停止。银环蛇毒素是最典型的　神经毒素。　１．２血液毒素作用机制　血液毒素种类很多，分别作用于　血液系统的各个部分。蛇毒促凝因子（如蝰亚科蛇毒的第　ｘ、ｖ因子激活剂）使血液凝血块和微循环血栓形成，引起弥　散性血管内凝血（ＤＩＣ）。蝮亚科蛇毒中的类凝血酶既可促进　纤维蛋白单体生成，又可激活纤溶系统，故有双重作用（低剂　量促凝，高剂量抗凝）；在蛇毒纤维蛋白溶解酶的共同作用下　引起去纤维蛋白血症，也叫类ＤＩＣ，国内一些学者不同意这　种叫法，认为是ＤＩＣ，其实在分子血液学上两者区别非常大。　ＤＩＣ或类ＤＩＣ的共同临床表现都是出血，轻者皮下出血、鼻　衄、牙龈出血，重者可引起血液失凝状态、伤口流血不止、血　尿、消化道出血，甚至脑出血。ＤＩＣ者常伴有休克、微循环障　碍、循环衰竭和急性肾功能衰竭等。蛇毒直接溶血因子作用　于血细胞膜，使其渗透性、脆性增加。磷脂酶Ａ可使血液中　的卵磷脂水解而成为溶血卵磷脂，产生溶血作用。蛇毒还可　以直接和间接作用于血管壁，破坏管壁有关结构，诱导缓激　肽、组胺、５一羟色胺释放，损害毛细血管内皮细胞，抑制血小　板聚集，可引起出血。　１．３　细胞毒素作用机制　细胞毒素（或称心脏毒素、膜毒　素、肌肉毒素，眼镜蛇胺等）的作用机制尚不完全明了，可引　起细胞膜的通透性改变，细胞破坏、组织坏死，轻者可引起局　部肿胀、皮肤坏死，重者局部大片坏死．深达肌肉骨膜，患肢　残废，还可直接引起心肌损害，甚至心肌细胞变性坏死。　１．４其他机制蛇毒透明质酸酶使伤口局部组织透明质酸　解聚、细胞间质溶解和组织通透性增大，除引起局部肿胀、疼　痛等症状外，可使蛇毒毒素更易于经淋巴管和毛细血管吸收　而进入血液循环，产生全身中毒症状。蛇毒蛋白水解酶可损　害血管和组织，同时释放组胺、５一羟色胺、肾上腺素等多种血　管活性物质。蛇毒作为异种异体蛋白进入人体后可引起过　敏反应。病毒、细菌等病源微生物可通过毒牙、伤口进入机　体造成感染，加重局部肿胀和全身症状。在多种蛇毒素的作　用下，免疫细胞释放炎症介质引起全身炎症反应综合征　（ＳＩＲＳ），甚至多器官功能障碍综合征（ＭＯＤＳ）。　２毒蛇咬伤的临床表现［１　】　１２６　口流血不止。细胞毒作用的局部表现有剧痛、红肿、水泡、坏　死及溃烂。　２．２神经毒素中毒的表现　四肢无力、吞咽困难、言语不　清、复视、眼睑下垂、呼吸浅慢、窒息感，瞳孔对光反射与集合　反射消失、昏迷、呼吸麻痹、自主呼吸停止、心跳骤停。见于　银环蛇、金环蛇等毒蛇咬伤。　２．３血液毒素中毒的表现　皮下出血、紫癜、鼻衄、牙龈出　血，甚至大片皮下出血、瘀斑；血尿、柏油样大便，甚至脑出　血。合并ＤＩＣ时除全身出血外，皮肤潮冷、口渴、脉速、血压　下降、休克，血管内溶血时出现黄疸、酱油样尿。严重者急性　肾功能衰竭。凝血功能检查是血液毒素中毒的可靠指标，　ＤＩＣ样综合征可出现凝血时间延长．ＡＰＴＴ、ＰＴ、ＴＴ延长．Ｆｇ　减少，３Ｐ试验和ＦＤＰ阳性，ａ２－ＰＩ活性降低．但ＡＴ＿Ⅲ活性和　血小板下降不明显，如下降明显和Ｉ）－二聚体阳性时为ＤＩＣ。　竹叶青、烙铁头、五步蛇以及红脖游蛇咬伤可出现ＤＩＣ样综　合征。蝰蛇、蝮蛇咬伤常合并ＤＩＣ，甚至ＭＯＤＳ。　２．４细胞毒素中毒的表现　局部肿胀可延及患肢甚至躯　干，坏死溃烂可使患肢残废；全身疼痛并出现ＳＩＲＳ，心肌损　害出现心功能不全，如眼镜蛇咬伤。横纹肌破坏可出现肌红　蛋白尿合并肾功能不全，如海蛇咬伤。　２．５混合毒素中毒的表现如眼镜王蛇咬伤以神经毒素中　毒表现为主，伴有细胞毒素中毒表现；五步蛇咬伤以血液毒　素和细胞毒素中毒表现为主；蝮蛇、海蛇咬伤以神经毒紊和　血液毒素中毒表现为主。　３毒蛇咬伤的诊断［】　】　已确认为某种蛇咬伤或已捕获到咬伤人的蛇，蛇咬伤的　诊断并不困难。但是，大部分被蛇咬伤者无法看清蛇的外　形．准确判断何种蛇咬伤比较困难。可采用酶联免疫吸附法　（ＥＬＩＳＡ）等免疫学方法测定伤口渗液、血清、脑脊液等体液　中的特异蛇毒抗原协助诊断．但在临床上并不常用。临床上　主要根据牙痕、伤口情况、全身症状等来鉴别毒蛇和非毒蛇　咬伤。另外了解当地毒蛇的俗名、分布情况、生活习性对诊　断也有一定帮助。此外，毒蛇咬伤需与蜈蚣咬伤、蜂蜇伤等　鉴别。　为了评估毒蛇咬伤病情和指导救治，应根据各种毒蛇所　含毒素引发的临床特点，如伤口局部情况、神经毒症状、血液　毒症状、细胞毒症状的不同，对毒蛇咬伤进行正确诊断，并判　断轻型、重型（功能障碍期）、危重型（功能衰竭期）。　蛇志Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　ＳＮＡＫＥ（Ｓｃｉｅｎｃｅ　８Ｌ　ＮＡｔｕｒｅ　ａｒｅ　ＫＥｙ　ｔＯ　ｈｅａｌｔｈ）　２００９年第２１卷第２期Ｖｏ１．２１　Ｎｏ．２，２００９　４毒蛇咬伤的救治［１￣１１　被蛇咬伤，如不能确切排除毒蛇咬伤者，应按毒蛇咬伤　观察和处理。被毒蛇咬伤后，现场急救很重要，应采取各种　措施，迅速排出蛇毒并防止蛇毒的吸收与扩散。到达医院　（１０００　ＩＵ／支）、抗银环蛇毒血清（１００００　Ｕ／支）、抗五步蛇毒　血清（２０００　Ｕ／支）、抗蝮蛇毒血清（６０００　Ｕ／支）等４种。常用　剂量为：抗眼镜蛇毒血清２０００　ＩＵ、抗银环蛇毒血清ｉ００００　Ｕ、抗五步蛇毒血清８０００　Ｕ、抗蝮蛇毒血清６０００　Ｕ，用生理　盐水１００￣２００　ｍｌ稀释后静脉滴注。应用抗蛇毒血清之前　应先做皮内试验，阴性者方可使用。皮内试验阳性者如必须　使用时，应按常规脱敏，并同时使用糖皮质激素等加强抗过　敏治疗。　４．５全身支持治疗　毒蛇咬伤的伤口被污染，应常规注射　破伤风抗毒素（ＴＡＴ）１５００　ＩＵ以预防破伤风的发生，并应用　后，应继续采取综合措施，如伤口清创，静脉应用抗蛇毒血　清、机械辅助呼吸、血液净化治疗等。　４．１　阻止蛇毒的吸收、扩散　被毒蛇咬伤后，蛇毒在３～５　ｍｉｎ内就迅速进人体内，应尽早采取有效措施，防止蛇毒的　吸收与扩散。被毒蛇咬伤后，应保持冷静，走动要缓慢，不能　奔跑，以免促使蛇毒快速扩散。　局部绷扎是一种简便而有效的现场急救方法。被毒蛇　咬伤后，我国目前大多数人用布条、手巾、绷带等物在伤口的　近心端绷紧。如手指被咬伤可绷扎指根，手掌被咬伤可绷扎　肘关节下方，脚趾被咬伤可绷扎趾根部，足部被咬伤可绷扎　膝关节下方。绷扎的目的在于阻断蛇毒经静脉和淋巴管回　流人心脏．而不妨碍动脉的血液供应，从而暂时阻止或延迟　蛇毒的吸收、扩散。应每隔２０　ｒａｉｎ松绷１次，每次ｌ～２　ｍｉｎ，　以免影响患肢血液循环造成局部组织缺血性坏死。绷扎至　伤口清创或静脉注射抗蛇毒血清１Ｏ～２０　ｍｉｎ后，方可解除。　其实，科学的方法是大面积包扎法，但我国很少人会用。　４．２促进蛇毒的排出　对残留在伤口局部的蛇毒，应采取　相应措施，促使其排出，方法主要有吸引法。伤口较深并有　污染者，应彻底清创。常规消毒后。沿牙痕作“１”字形切开伤　口，长约１　ａｍ，但切口不宜过深，皮下即可．使残存的蛇毒便　于排出，有利于伤口的毒液外渗，又不导致流血不止。避免　伤及神经、血管，而把蛇毒引进深部组织．我们不主张对伤　口作“米”或“十　字切开。如伤口有毒牙应取出，可选用１。　１０００高锰酸钾溶液等冲洗伤口，具有消毒伤口、破坏表面蛇　毒的作用。此外，通过利尿作用来加速蛇毒的排泄，为传统　救治方法。有使用“血液净化”治疗来促进蛇毒排出的报道，　但科学依据不足；“换血疗法”可能有一定作用．但费用高。　４．３局部应用解毒药　胰蛋白酶是一种蛋白质的消化酶，　蛇毒主要毒性成分是蛋白质，因此，胰蛋白酶具有广谱解蛇　毒的作用，局部注射有一定作用。使伤口残留的蛇毒分解而　失去毒性作用。用法。用胰蛋白酶２０００　ＩＵ加入１　利多卡　因２０￣４０　ｍｌ中局部浸润封闭疗法。用药前可先肌肉注射　异丙嗪２５　ｍｇ或静脉注射地塞米松５～１０　ｍｇ，以防止过敏　反应。依地酸二钠是一种金属螯合剂，血液毒素多数属金属　蛋白酶，依地酸二钠可与蛇毒酶的活性中心的金属离子螯合　使毒素失去作用。用法：１Ｏ％依地酸二钠注射液４　ｍｌ（或２％　依地酸二钠注射液２５　ｍ１）加人１％利多卡因２０￣４０　ｍｌ中局　部浸润注射和环状封闭。　４．４早期足量应用抗蛇毒血清抗蛇毒血清是中和蛇毒的　特效解毒药，应尽早静脉使用，最好在咬伤后６～８　ｈ内使　用。对已确认何种毒蛇咬伤，应选用单价的抗蛇毒血清；不　能确定毒蛇的种类，可选用多价的抗蛇毒血清（我国尚无）；　对无特异性抗蛇毒血清的毒蛇咬伤，可选用同科属的抗蛇毒　血清。目前。我国正式生产的抗蛇毒血清有抗眼镜蛇毒血清　抗生素防治感染。山莨菪碱与地塞米松合用，可改善微循　环、减轻蛇毒的中毒反应，有防治ＤＩＣ及ＭＯＤＳ的作用．可　连续应用３～４天。对呼吸肌麻痹或呼吸困难，应及时行气　管插管或气管切开．应用呼吸机辅助呼吸；心脏骤停时．应及　时行心肺复苏术；注意防治高钾血症、心律失常、急性心力衰　竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭等并发症。　４．６　中医中药治疗　中医认为：“治蛇不泄．蛇毒内结；二便　不通，蛇毒内攻”。中医中药治疗毒蛇咬伤是间接起作用的。　不应过于迷信某些“土方”效果，血的教训屡见不鲜。　注；本文为中华医学会急诊医学分会第十三次全国复苏与中毒学术　交流会（２００９・武汉）专题讲座．　［参考文献］　［１］陆再英，钟南山．内科学［Ｍ］．第７版．北京ｔ人民卫生出版社・　２００８．９５４－９５７．　［２］李其斌．毒蛇咬伤．见ｔ罗学宏主编．急诊医学［Ｍ］．北京ｔ高等　教育出版社。２００８．３４４—３５４．　［３］李其斌．蛇毒口．神经毒素及其基因研究进展［Ｊ］．蛇志，２００１，１３　（３）：６１－６５．　［４］Ｑｉ－Ｂｉｎ　Ｌｉ，Ｇ．・Ｗ．Ｈｕａｎｇ，Ｔ．Ｋｏｓｕｇｉ，ｅｔ　ａ１．Ｃｌｏｎｉｎｇ　ｏｆ　Ｃｏｍｐｌｅ—　ｍｅｎｔａｒｙ　ＤＮＡ　ｏｆ　Ｌｏｎｇ－ｃｈａｉｎ　Ｎｅｕｒｏｔｏｘｉｎ　ｆｒｏｍ　Ｇｕａｎｇｘｉ　Ｋｉｎｇ　Ｃｏｂｒａ［Ｊ］．Ｍｅｄｉｃｉｎｅ　ａｎｄ　Ｂｉｏｌｏｇｙ，２００６，１５０（１）ｌ２０—２７．　［５］李其斌，余奇松，黄光武，等．毒蛇咬伤病人的血小板聚集功能　初探［Ｊ］．蛇志，２００５，１７（３）ｌ　１４５—１４８．　［６］Ｑ．一＆Ｌｉ，Ｇ．一Ｗ．Ｈｕａｎｇ，Ｔ．Ｋｏｓｕｇｉ，ｅｔ　ａ１．Ｈｅｍｏｓｔａｔｉｃ　ｄｉｓｔｕｒｂ—　ａｎｔｅ　ｏｂｓｅｒｖｅｄ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｓｎａｋｅｂｉｔｅ　ｉｎ　ｓｏｕｔｈ　Ｃｈｉｎａ［Ｊ］．　Ｔｏｘｉｃｏｎ，２０００．３８（１０）ｌ１３５５—１３６６．　［７］Ｑ．一＆Ｌｉ，Ｇ．一Ｗ．Ｈｕａｎｇ，Ｔ．Ｋｏｓｕｇｉ，ｅｔ　ａ１．Ｈｅｍａｔｏｌｏｇｉｃａｌ　ｓｔｕｄ・　ｉｅｓ　ｏｎ　ＤＩＣ－ｌｉｋｅ　ｆｉｎｄｉｎｇ　ｏｂｓｅｒｖｅｄ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｓｎａｋｅｂｉｔｅ　ｉｎ　ｓｏｕｔｈ　Ｃｈｉｎａ［Ｊ］．Ｔｏｘｉｃｏｎ．２００１。３９（７）：９４３—９４８．　［８３李其斌，甘廷庆。余奇松．等．竹叶青蛇咬伤中毒致ＤＩＣ样综合　征的临床研究［Ｊ］．中国急救医学，２００４，２４（７）。４７８—４８０．　［９］中国中西医结合学会急救医学专业委员会蛇伤急救学组．毒蛇　咬伤的临床分型及严重程度评分标准（修订稿）［Ｊ］．中国中西　医结合急救杂志，２００２，９（１）ｔ１８．　［１０］陈寿权，李章平．毒蛇咬伤中毒与救治［Ｊ］．中国实用内科杂　志，２００７，２７（１５）ｌ１１６９—１１７２．　［１１］Ｌｉ　Ｑｉｂｉｎ，Ｐａｎ—Ｒｅｉ，Ｔａｎｇ　Ｓｈｅｎｇｘｉ，ｅｔ　ａ１．Ａｎｉｓｏｄａｍｉｎｅ　ａｓ　ａｎ　Ｅｆ—　ｆｅｅｔｉｖｅ　Ｄｒｕｇ　ｔＯ　Ｔｒｅａｔ　Ｓｎａｋｅｂｉｔｅｓ［Ｊ］．Ｊ．ｏｆ　Ｎａｔｕｒａｌ　Ｔｏｘｉｎｓ，　１９９９，９（３）ｌ３２７－３３０．　１２７