姓名 专业 实习时间、地点 申 请 理 由 个人 申请 承 诺 1.顶岗实习期间，我将严格按照实习计划的要求，认真完成实习任务，绝不弄虚作假；严格执行学生行为规范，遵守学校的校纪校规和实习单位的各项规章制度，保证做到努力学习、踏实工作。如遇学业需要或其他紧急情况及时返校。 2.在此期间，若发生任何违法乱纪行为或因个人的原因造成的事故，一切后果自负。 签名： 年 月 日 单位性质 经营范围 邮政编码 家长 电话 传真 性别 联系电话 班级 顶岗实习 项目及内容 单位 名称 实习单位情 况 所属 行业 地址 联系人 在外住宿地址及联系方式 地址 电话 电话 家长意见 实习单位意见 （是否同意接收） 家长签字： 年 月 日 单位盖章 年 月 日 院（系）意见 盖章 年 月 日 注：1.本表一式两份，学生所属系、学生本人各执一份。
2.申请人必须征得家长同意，并要求家长在家长意见栏签字。 3.如发生实习单位变动，学生须与学校及时联系。
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