优势单病种诊疗方案

2022-06-19 来源：乌哈旅游

第一部分

急诊科………………………………………………………………………3 1.外感发热（上呼吸道感染）诊疗方案………………………………..3 2.石淋（泌尿系结石）诊疗方案…………………………………………6 3.厥证（晕厥）诊疗方案…………………………………………………8 第二部分

内一病区……………………………………………………………………..12 1.胸痹（心绞痛）诊疗方案………………………………………………12. 2.喘证(COPD)治疗方案……………………………………………………18 3.心悸（室性早搏）治疗方案…………………………………………….23 第三部分

内二病区（脑病科）…………………………………………………………27 1中风（脑梗塞）急性期诊疗方案.………………………………………27 2眩晕诊疗方案.…………………………………………………………….34 3.震颤（帕金森病）诊疗方案……………………………………………..40 第四部分

外科……………………………………………………………………………48 1.疝气（疝）的诊疗方案………………………………………………….48 2.筋瘤（下肢静脉曲张）的诊治方案…………………………………….51 3.痔疮的诊疗方案………………………………………………………….53 第五部分

骨伤科………………………………………………………………………..58 1.锁骨骨折诊疗方案……………………………………………………….58 2.股骨干骨折诊疗方案…………………………………………………….60 3.闭合性胫腓骨干骨折诊疗方案…………………………………………62 第六部分

妇产科…………………………………………………………………………63 1.癥瘕（子宫或卵巢肿瘤）治疗方案…………………………………….63 2.盆腔炎治疗方案………………………………………………………….66 3.阴挺（子宫脱垂）治疗方案……………………………………………70 康复科……………………………………………………………………….71 1.腰痛病（腰椎间盘突出症）诊疗方案…………………………………71 2.中风病（脑梗死）亚急性期诊疗方案………………………………….76 3.项痹病（神经根型颈椎病）诊疗方案………………………………….82

第一部分急诊科

外感发热（上呼吸道感染）诊疗方案

一、概述

凡感受风邪或时行疫毒，导致肺卫失和，以鼻塞、流涕、喷嚏、头痛、恶寒、发热、全身不适等为主要临床表现的外感疾病。二、诊断

（一）疾病诊断 1、中医诊断标准：（1）诊断要点

发热，初起常伴恶寒、咳嗽、头身疼痛。有感受外邪病史。

理化检查：白细胞总数降低或升高，中性粒细胞增高，出现核左移。

（2）主要症状：鼻和喉部烧灼感，咽痒或痛、鼻塞、打喷嚏、流涕、恶寒发热、无汗或

少汗、头痛、全身不适、肌肉酸痛。

2、西医诊断标准：

症状：恶寒发热，鼻咽部不适、疼痛。

主要体征：鼻黏膜充血、水肿，有分泌物，咽部充血。

实验室检查：血常规：白细胞计数多为正常或偏低，淋巴细胞比例升高。（二）证候诊断

1、风寒束表证：恶寒重，发热轻，无汗，头项强痛，鼻塞声重，鼻涕清稀，或有咽痒咳嗽，

痰白稀，口不渴，肢节酸痛，舌苔薄白，脉浮紧。

2、风热犯表证：发热重，微恶风寒，鼻塞流黄涕，身热有汗或无汗，头痛，咽痛，口渴欲

饮或有咳嗽痰黄，舌苔薄黄，脉浮数。

3、暑湿袭表证：恶寒发热，头重，胸腹闷胀，恶呕腹泻，肢倦神疲，或口中黏腻，渴不多

饮，舌苔白腻，脉濡滑。

4、卫气同病证：自觉发热重，烦渴，小便短赤，舌红苔黄。恶寒或恶风，或高热寒战，流

涕，咽痒咽痛，头痛头胀，喷嚏。舌红苔薄黄或黄腻，脉浮数或洪大。三、中医药综合治疗

（一）辩证选择口服中药汤剂或中成药 1、风寒束表证治法：解表散寒。推荐方药：

（1）麻黄汤加味：麻黄、杏仁、桂枝、生甘草、葛根。

（2）葛根汤加减：葛根、桔梗、杏仁、生石膏、桂枝、赤芍、连翘、生甘草、生麻黄、

柴胡。

（3）荆防败毒散加减：荆芥、防风、柴胡、前胡、川芎、枳壳、羌活、独活、茯苓、桔

梗、甘草。

中成药：感冒清热冲剂、正柴胡饮颗粒等。 2、风热犯表证治法：解表清热。推荐方药：

（1）银翘散加味：牛蒡子、薄荷、生甘草、杏仁、淡豆豉、淡竹叶、连翘、荆芥穗、银

花、桔梗、桑叶。

（2）麻黄连翘赤小豆汤合桔梗汤：麻黄、连翘、赤小豆、杏仁、大枣、生姜、桔梗、银

花、生甘草。

中成药：疏风解毒胶囊、双黄连口服液、银黄颗粒等。 3、暑湿袭表证治法：清暑祛湿。推荐方药：

（1）藿香正气散加减：藿香、大腹皮、白芷、紫苏、茯苓、半夏曲、白术、陈皮、厚朴、

桔梗、甘草。

（2）新加香薷饮加减：香薷、银花、新扁豆花、厚朴、连翘、半夏、六一散。中成药：藿香正气水（胶囊、软胶囊）、暑湿感冒颗粒等。 4、卫气同病证治法：透表清气。

推荐方药：柴胡、黄芩、青蒿、羌活、薄荷、石膏、大青叶、鸭跖草、生甘草。中成药：连花清瘟胶囊、小柴胡颗粒等。（二）退热治疗

1、针刺退热：选穴，大椎，上肢取曲池、合谷，配内关、手三里；下肢取足三里、阳陵泉、

三阴交，手法均采用泻法。

2、刮痧退热：取大椎穴。由内向外、单一方向刮动，每一部位刮到20下左右，至局部皮

肤出现微红或紫色充血瘀点为度。

3、药物擦浴退热：升降散药液（大黄、姜黄、僵蚕、蝉蜕）擦浴，开腠理，泄邪热。也可

根据患者病情需要使用冰帽、冰袋、冰毯、灌肠、酒精擦浴等其他方法。 (三)静脉滴注中药注射液

根据病情，辩证选用热毒宁注射液、痰热清注射液、喜炎平注射液、醒脑静注射液、血必净注射液等。（四）基础治疗

卧床休息，多饮水。必要时补液500~1000ml （五）护理

1、风寒束表者，可服生姜汤，饮热稀饭等温散之品以助汗出。

2、风热犯表者，可给予清凉饮料，如西瓜汁、梨汁、甘蔗汁、鲜桔汁。 3、表证期，密切观察病情，对高热烦躁者，警惕邪犯心包之危证。 4、汤药煎煮时间不宜太长，沸后5-10分钟即可。 5 、密切关注服药后汗出情况，以防厥脱之变。四、疗效评价（一）评价标准

1、解热时间：服药72h内（1个疗程内）体温下降到37.2℃及以下，并且其后体温不再上升超过37.2℃的时间。

2、即刻退热判断标准：服药后4h内体温下降0.5℃。 3、痊愈天数：首次服药至上呼吸道感染痊愈所需天数。

外感发热上呼吸道感染痊愈标准：精神、食欲好、体温恢复正常满12小时、鼻咽部症状消失、咽充血消失。（二）评价方法

1、评价疗效性指标：体温，症状和体征。

2、体温观察时点：首诊体温、服药后1h、2h、3h和4h体温。服药后第2天8：00、12:00、

16:00和20:00体温，第3天8：00、12:00、16:00和20:00体温，服药后72h体温及服药72h外随诊体温。

五、难点分析及解决思路难点分析:

1、对于急性重症病例，如：高热或伴休克中医治疗通过刮痧、针灸、及中药汤剂治疗，其疗效虽然有一定疗效，但较西医静脉补液，针药注射发生疗效速度要慢；

2、老年人相对易于接受中医药方法治疗，特别是现在年轻人受西方文化影响，对于中医接受明显要少于西医，并且认为中药治疗要煎制程序复杂。解决思路：

1、针对急危重者患者应进一步研究中医抢救综合方法，形成一套具体可操作

性、科学性理论诊疗方案。当然在急危重时应综合考虑病情状况、及时征求患者家属意见，灵活机动、随机应变。

2、在中药方面多开采一些免煎颗粒或制剂以便临床具体使用提供方便。

石淋（泌尿系结石）诊疗方案

一、概述

石淋是由湿热久蕴，煎熬尿棱成石，阻滞肾系。是以小便排出时砂石，或排尿时突然中断，尿道窘迫疼痛，或腰腹绞痛难忍为主要临床表现的病证。多见于泌尿系结石。二、诊断

（一）疾病诊断

1、中医诊断标准：

1）发作时腰腹绞痛，痛及前阴，面色苍白，冷汗，恶心呕吐。可伴有发热恶寒，小

便涩痛频急，或有排尿中断。

2）肉眼可见血尿，或小便有砂石排出。 3）尿常规检查有红细胞。 2、西医诊断标准：

1）上尿路结石：典型肾绞痛之后出现血尿。与运动有关的血尿首先考虑上尿路结石。 2）下尿路结石：膀胱结石典型症状为排尿突然中断，改变体位后能自行排出；尿道结石表现为排尿困难、点滴状排尿及尿痛，严重时可出现急性

尿潴留。

3）辅助检查：尿常规、尿培养、肾功能测定、血、尿生化，结石成分分析，作肾系

B超检查，或X线腹部平片、肾盂造影等可明确结石部位。必要时作膀胱镜逆行造影：

（二）证候分类

1、下焦湿热：腰腹绞痛，小便涩痛，尿中带血，或排尿中断，解时刺痛难忍，大便干

结，舌苔黄腻，脉弦或数。

2、下焦瘀滞：腰痛发胀，少腹刺痛，尿中夹血块或尿色暗红，解时不畅，舌质紫暗或

有瘀斑，脉细弦。

3、肾气亏虚：腰腹隐痛，排尿无力，少腹坠胀，神倦乏力，甚则颜面虚浮，畏寒肢冷，

舌体淡胖，脉沉细弱。

4、肾阴亏虚：头晕目眩，耳鸣，心烦咽燥，腰酸膝软，舌红苔少，脉细数。三、中医药综合治疗（一）一般处理

了解病史，详细检查，症状明显的急性病人，先给对症治疗。慢性或症状不重者可适当活动，但要劳逸结合，以免过劳加重或复发。饮食宜清淡，禁辛辣、厚味、烟酒、咖啡、浓茶等生热、助湿及刺激性食品，应大量饮水，以通利冲洗尿路，多食西瓜、葫芦等果蔬。治疗期间禁行房事。（二）辨证论治 1、下焦湿热型

治法：清热利湿，通淋排石

方药：八正散加减：木通、车前子、萹蓄、瞿麦、滑石、甘草梢、大黄、山栀、灯心。中成药：八正合剂20ml，日3次，口服：金砂五淋丸9g，日2次，口服：结石通片4片，日3次，口服。

2、下焦瘀滞型

治法：行气化瘀，排石通淋

方药：沉香散合血府逐瘀汤加减：沉香、石苇、滑石、当归、橘皮、白芍、冬葵子、

甘草、王不留行、桃仁、红花、生地黄、当归、白芍、川芎、牛膝、枳壳、桔梗。

中成药：结石通片4片，日3次口服；琥珀消石冲剂10g，日2次口服；消石片4片，日3次，口服。 3、肾气亏虚型

治法：补肾健脾，温阳溶石

方药：济生肾气丸加减：熟地黄、山药、山茱萸、丹皮、茯苓、泽泻、炮附子、桂

枝、川牛膝、车前子。

中成药：肾石通冲剂10g，日2次，口服：

复方石淋通片4片，日3次，口服。

4、肾阴亏虚型

治法：滋阴补肾，通淋排石

方药：知柏地黄汤合石韦散加减：知母、黄柏、熟地黄、山萸肉、山药、茯苓、丹

皮、泽泻。

中成药：金钱草冲剂10g，日3次，口服：

肾石通冲剂10g，日3次，口服：

消石散（胡桃肉香油煎、鸡内金微炒、单晶冰糖各等分共研末），成人量

15g，日3次，口服，对直径不超过1cm结石疗效较好。

（三）针灸治疗

1、下焦湿热：肾俞、中极、三阴交、阴陵泉、足三里。用泻法。或用654-2注射液5ml，

足三里穴位注射。

2、下焦瘀滞：中极、关元、足三里、膀胱俞、肾俞、太溪。用泻法。 3、肾气亏虚：关元、气海、命门、肾俞、三阴交、关元俞。用补发。 4、肾阴亏虚：肾俞、三阴交、太溪、太冲、照海、列缺。用补法。（四）康复指导

石淋临床治愈后，要加强卫生教育及体育锻炼。妇女应注意会阴部卫生，妊娠、经期更应防止毒邪污染，应大量饮水，最好饮用离子水，维持每日尿量2500ml以上，每次排尿要彻底排空，排尿后立即重复排尿有助尿液彻底排出。饮食要有节制，根据结石成分分析调理饮食。例如尿酸盐结石者，应吃低蛋白，酸性食物：草酸钙结石者，应尽量少吃菠菜.苹果.西红柿.巧克力以及含钙高的食物，如牛奶等，以防再发结石。四、疗效评定标准

治愈：砂石排出，症状消失，B超示结石消失。好转：症状改善，B超示结石缩小或部位下移。未愈：症状及B超检查结石无变化。

厥证（晕厥）诊疗方案

一、概述：

厥证是由阴阳失调，气机逆乱所引起，以突然昏倒，不省人事，四肢厥冷为主要表现的一种病证。轻者昏厥时间短，清醒后无偏瘫、失语、口眼歪斜等后遗症。重者则可一决不醒而死亡。二、诊断：

（一）疾病诊断

1、中医诊断标准：

（1）突然昏仆，不省人事，或伴有四肢逆冷的临床表现。

（2）患者在发病之前，常有先兆症状，如头晕，视物模糊，面色苍白，出汗等。然后

突然发生昏仆，不知人事，移时苏醒。发病时常伴有恶心.汗出，或伴有四肢逆冷，醒后感头晕.疲乏.口干。但无失语.瘫痪等后遗症。

（3）既往有类似病症发生。发病前有明显的情志变动.精神刺激的因素，或有大失血

病史，或有暴饮暴食史，或有素体痰盛宿疾。

（4）辅助检查：血生化指标、血压监测、脑电图、脑干诱发电位、心电图、颅脑CT、

MRI等检查有助于诊断。 2、西医诊断标准：

神志淡漠、意识模糊、反应迟钝、甚至昏迷。口唇及肢端发绀，外周静脉萎陷，四肢湿冷。心跳快而弱，脉搏细速或难以扪清，血压下降，脉压差变小，出现少尿或无尿。

（二）证候诊断 1、气厥 1）实证

主症：由情志异常.精神刺激而发作，突然昏倒，不知人事，或四肢厥冷，呼吸

气粗，口噤拳握，舌苔苍白，脉伏或沉弦。

2）虚证

主症：发病前有明显的情绪紧张.恐惧，疼痛或站立过久等诱发因素，发作时眩

晕昏仆，面色苍白，呼吸微弱，汗出肢冷，色淡，脉沉细微。

2、血厥 1）实证

主症：多因急躁恼怒而发，突然昏倒，不知人事，牙关紧闭，面赤唇紫，色暗红，

脉弦有力。

2）虚证

主症：因失血过多而发，突然昏厥，面色苍白，口唇无华，四肢震颤，自汗肢

冷，目凹口张，呼吸微弱，舌质淡，脉细数无力。

3、痰厥

主症：素有咳踹宿痰，多湿多痰，恼怒或剧烈咳嗽后突然昏厥，喉有痰声，或

呕吐，呼吸气粗，舌苔白腻，脉沉滑。

4、食厥

多因暴饮暴食而发，突然昏厥，脘腹胀满，呕恶酸腐，头晕，舌苔厚腻，脉滑。 5、暑厥

身热汗出，口渴面赤，继而昏厥，不省人事，或有谵妄，头晕头痛，胸闷乏力，

四肢抽搐，舌质红而干，苔薄黄，脉洪数或细数。

三、中医药综合治疗

辩证选择口服中药方剂，中成药（一）气厥 1. 实证

治法：开窍，顺气，解郁。

推荐方药：通关散合五磨饮子加减。皂角.细辛.沉香.乌药.槟榔.木香.檀香.丁香.藿

香。

2. 虚证

治法：补气，回阳，醒神。

推荐方药：生脉注射液，参附注射液、四味回阳饮。人参，五味子，附子，炮姜，

甘草。

（二）血厥

1. 实证

治法：平肝潜阳，理气通淤。

推荐方药：羚角钩藤汤或通淤煎加减。羚羊角，钩藤，当归尾，红花，山楂，

乌药，青皮，木香，香附，泽泻。

2. 虚证

治法：补养气血

推荐方药：急用独参汤灌服，继服人参养营汤。人参、黄芪、当归、熟地、白

芍、五味子、白术、茯苓、远志、甘草、肉桂、生姜、大枣、陈皮。

（三）痰厥

治法：行气豁痰。

推荐方药：导痰汤加减。陈皮、枳实、半夏、胆南星、茯苓、苏子、白芥子。

（四）食厥

治法：消食和中

推荐方药：昏厥如发生在食后不久，可先用盐汤探吐，继以神术散合保和丸治

疗。山楂、神曲、莱菔子、藿香、苍术、厚朴、陈皮、砂仁、半夏、茯苓、连翘、甘草、麦芽。

（五）暑厥

治法：开窍醒神，清暑益气。

推荐方药：昏厥时应予牛黄清心丸或紫雪丹，继用白虎加人参汤或清暑益气汤

加减。石膏、知母、荷梗、黄连、竹叶、西瓜翠衣、西洋参、人参、麦冬、石斛、粳米、甘草。

针灸治疗（一）实证

常规针灸疗法：水沟、中冲、涌泉；痰厥加丰隆，食厥加内庭，暑厥加劳宫。水沟，针之能苏厥醒脑；中冲为手厥阴心包经之井，可开郁定志；涌泉为足少阴肾经之井，可平冲逆之气。三穴分别列上、中、下三部，合用而使逆乱之气顺接，升降得循常道。因痰浊内阻致厥者，加丰隆豁痰；因暴饮过食，积滞内停，阻滞气机而厥者，加足阳明之荥内庭以消滞和中；因感受暑邪，热郁气逆发厥者，加刺手厥阴之荥劳宫清心泄热。治法：均用泻法。先针水沟，继刺涌泉，留针，持续运针至厥苏神清。中冲以三棱针点刺，出血数滴。余穴亦留针至症状好转。（二）虚证

常规针灸疗法：百会、膻中、隐白。百会系诸阳之会，灸之可升举下陷之气；膻中

乃八会穴中之气会，能调节气机；隐白系足太阴之井，针之既能促使阴阳顺接，又有健脾益气之功。三穴合用，清阳得升，中气得补，气机得调，阴阳顺接，则厥逆自除。治法：百会、膻中用艾卷行雀啄灸，直灸至患者清醒。百会亦可先针刺，行补法运针1~2分钟后，再施灸法。隐白斜刺向上，留针行补法，去针时挤出黑血。四、护理（一）气厥：

1、对实证晕厥者，立即让其平卧头低位，解开衣，领有痰者可测向一边，便于分泌物排出。

2、急用针刺人中、素髎、内关、百会、十宣等穴位开闭通阳。

3、也可以用生半夏末或皂荚取少许吹入鼻中，使之喷嚏。或用菖薄末吹鼻中，桂末纳舌下，达到通窍醒神之效。

4、患者住单间，劝慰家属不要惊慌失措，频频呼叫，更不能在床旁啼哭或议论病情。 5、及时测量血压，观察脉搏、呼吸、认真做好记录。立即给予氧气吸入，并遵医嘱建立静脉通道。

6、虚证患者要保暖，室温宜偏高，醒后可让患者口嚼金桔饼理气解郁。

7、要让患者卧床休息，减少活动，保证夜间有充分的睡眠。若眠不实可服镇静药或针刺内关、神门，防止耗伤元气，气厥发作。 8、饮食给予营养丰富，易消化的流质或半流质。（二）血厥

1、实证者立即平卧，测血压，并针刺十宣放血。 2、遵医嘱分次频喂羚羊角粉、牛黄清心丸等药物。

3、厥证缓解后，关心体贴，给予精神上的安慰，勿恼怒，少劳累，保持心情舒畅，切忌喝闷酒。

4、因大出血随气脱的虚证，面色苍白、肢冷，要格外保暖，盖好衣被，防止感受风寒加重病情。

5、可采用艾灸到脉回汗止为度。常用穴位是太溪、气海、脐中、百会等，也可以用耳针，常用穴是肾上腺、升压点、皮质下等，以达到疏通气血，回阳举陷之目的。 6、饮食宜给热量较高，易于消化的糖水、米粥、蛋汤。牛奶等，平常吃一些补中益气、补血之品如龙眼、大枣、荔枝、羊肝等食物。

7、认真记好尿量。若每日尿量500ml以下，表示厥证未复，若更少伴有呕吐可能为变证的发生。

8、中药宜热饮。独参汤要按时正确服下，可少量多次饮服，若药不能纳，则病难除。 9、密切观察血压的变化，及时做好输血的准备工作。（三）痰厥：

1、取侧卧位，痰不易咯去可拍其背部，或口服竹沥水以利化痰，痰在膈上者，急盐汤探吐。

2、若喉间痰鸣者，立即用吸痰器吸出，以免窒息。

3、饮食宜清淡，甜食、肥甘厚味、油腻、粘滑之品易助热生痰，不宜多食。五、疗效评价

厥证之转归取决于患者正气之强弱及阴阳失调、气血逆乱之轻重。若阴阳气血相失，进而阴阳离绝，则发展为一厥不复之死证。若阴阳气血失常，或为气血上逆，或为中气下陷，或气血痰瘀等邪气内闭。气机逆乱二阴阳尚未离决，此时若正气来复，治疗得当，则气复返而生，或病机转化演变为他证。如气厥和血厥之实证，常转化为气滞血瘀或肝阳上亢之证；血厥虚证，常转化为脱证等等。厥证的预后，与患者平素正气的强弱、邪

气的盛衰及抢救治疗得当与否密切关系。发病之后，若呼吸比较平稳，脉象有根，表示正气尚强，预后良好。反之，若气息微弱，或见昏愦不语，或手冷过肘，足冷过膝，或脉象沉伏如一线游丝，或散乱无根，或人迎、或人迎、寸口、趺阳之脉全无，多属危侯，预后不良。

第二部分内一病区

胸痹（心绞痛）诊疗方案

概述

胸痹之名称，首见于中医经典《内经》。《灵枢·本藏》：“肺大则多饮，善病胸痹、喉痹、逆气。”将饮邪痹阻胸中作为胸痹的主要病机。以胸部憋闷、疼痛，甚则胸痛彻背，短气，喘息不得卧等为主要表现的病症。多因素体阳虚，感受寒邪，寒凝心脉；或忧思恼怒，肝郁气滞，瘀血内阻；或饮食失节，损伤脾胃，聚湿生痰，闭阻心脉；或劳倦伤脾，生化无源，气血不足，心失所养；或久病不愈，房劳伤肾，进而损及心之阴阳等引起。诊断疾病诊断

中医诊断标准：参照中医内科学教材（1997年6月第一版）制定。

左侧胸膺或谈中处突发憋闷而痛，疼痛性质为隐痛、胀痛、刺痛、绞痛、说痛。疼痛常可窜及肩背、前臂、咽喉、胃脘部等，甚至可沿手少阴、手厥阴经循行部位窜至中指或小指，并兼心悸。

突然发病，时作时止，反复发作。持续时间短暂，一般几秒至数十分钟，经休息或服药后可缓解。

多见于中年以上，常因情志波动，气候变化，多饮暴食，劳累过度等而诱发。亦有无明显诱因或安静时发病者。

心电图应列为必备的常规检查，必要时可作动态心电图、检测心电图和心功能测定、运动试验心电图。休息时心电图明显心肌缺血，心电图运动试验阳性，有助于诊断。若疼痛剧烈，持续时间长达30分钟以上，含硝酸甘油片后难以缓解，可见汗出肢冷，面色苍白，唇青紫，手足青冷至肘膝关节处，甚至夕发旦死，旦发夕死，相当于急性心肌梗死，常合并心律失常、心功能不全及休克，多为真心痛表现，应配合心电图动态观察。辨证分析

胸痹心痛的主要病机为心脉瘀阻，其病位以心为主，然其发病多与肝、脾、肾三脏功能失调有关，如肾虚、肝郁、脾失健运等。本病的病理变化主要表现为本虚标实，虚实夹杂。其本虚可有气虚、阳虚、阴虚、血虚，又可阴损及阳，阳损及阴，而表现为气阴两

虚、气血双亏、阴阳两虚，甚至阳微阴竭、心阳外越；标实为气滞、寒凝、痰浊、血瘀，且又可相互为病，如气滞血瘀、寒凝气滞、痰瘀交阻等。临床上常表现为虚实夹杂，如阴虚痰热互见，阳虚可兼痰饮等。发作期以标实为主要表现，并以血瘀为突出，缓解期主要有心、脾、肾气血阴阳之亏虚，其中又以心气虚最为常见。分期分型（一）发作期

1心血瘀阻：心胸阵痛，如刺如绞，固定不移，入夜为甚，甚则痛彻心背，面色晦暗。舌质紫暗，或有瘀斑，舌下络脉青紫，脉沉涩或结或代

2气滞血瘀：因忧思或愤怒而发，胸痛胸闷，胸胁胀满，或心悸，或头晕，舌质紫暗，或有瘀斑，舌下络脉青紫，脉沉涩或结或代。

3寒凝心脉：胸痛，或胸痛彻背，遇寒痛甚，或心悸，畏寒肢冷，面白无华。舌质紫暗，或有瘀斑，苔白，脉沉。

4痰瘀互结:心胸窒闷或如物压，或刺痛，气短喘促，多形体肥胖，肢体沉重，脘痞，痰多口粘，舌苔浊腻，或舌暗，或有瘀斑，脉弦滑。（二）缓解期

1.气阴两虚兼血瘀：胸闷隐痛，时作时止，心悸气短，倦怠懒言，气低息微，面色少华，口干，头晕目眩，遇劳则甚，易汗出，舌暗红少苔或舌质淡舌体胖大边有齿痕，脉细弱无力或结或代。

2．气虚血瘀:心胸阵阵隐痛或刺痛，胸闷气短，动则尤甚，心中悸动，倦怠乏力，神疲懒言，面色晦暗，舌质暗淡，舌体胖边有齿痕，或见瘀斑，苔薄白，脉虚细缓或结代

3．心肾亏虚：胸闷气短，遇寒则痛，心痛彻背，形寒肢冷，心悸汗出，腰酸乏力，舌淡胖，苔白，脉沉细或脉微欲绝。

西医诊断标准：参照国际心脏病学会和协会及世界卫生组织临床命名标准化联合专题组报告《缺血性心脏病的命名及诊断标准》及GB 《中医临床诊疗术语证候部分》1997 - 03 - 04发布及高等医药院校教材《中医内科学》（中国中医药出版社，2003年1月，第1版） 1、主症：心前区或膻中憋闷疼痛，痛可彻及肩背、咽喉、胃脘部、左上臂内侧等部位。

性质为绞痛，隐痛，闷痛；反复发作性或持续不解。

2、诱发因素：①劳累（典型心绞痛多见），如上坡，登楼，上肢用力活动，性交，在寒冷的天气（周围血管阻力增高）作体育活动等；②情绪激动，如恐惧，焦虑，愤怒等；③其它如寒冷、饱餐、吸烟等。

3、缓解因素：休息（劳累性心绞痛在休息后多数不到5分钟缓解，情绪激动引起的心绞痛则持续较久）；用药治疗（含化硝酸甘油后均可在3～5分钟内缓解）。

4、伴随症状：心悸，气短，自汗，甚则喘息不得卧。严重者可见疼痛剧烈，持续时间较长，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，心跳加快或心律失常等危候，或可发生猝死。 5、多见于中年以上。中医药综合治疗分期分型治疗（一）发作期

1.口服中成药：胸痹心痛发作时，可舌下含服麝香保心丸或复方丹参滴丸或冠心丸等；或于舌下喷川苏救心喷雾剂。

2. 贴敷：通冠散或麝香保心丸，膻中、至阳、内关、阿氏穴等穴位贴敷 3.辨证论治（1）心血瘀阻：

治法：活血化瘀，通络止痛。

推荐方药：血府逐瘀汤加减，药用当归、生地、赤芍、川芎、桃仁、红花、柴胡、枳壳、桔梗、牛膝、丹参、甘草等。（2）气滞血瘀

治法：疏肝理气，活血化瘀。

推荐方药：柴胡疏肝丸合血府逐瘀汤加减，药用柴胡、郁金、赤芍、枳实、香附、川芎、桃仁、红花、丹参、牛膝、桔梗等。（3）寒凝心脉

治法：温阳散寒，活血通脉。

推荐方药：瓜蒌薤白白酒汤合当归四逆汤加减，药用瓜蒌、薤白、当归、细辛、桂枝等。

（4）痰瘀互结

治法：健脾祛痰化瘀。

推荐方药：祛痰化瘀方用白术、绞股蓝、菖蒲、半夏、茯苓、黄芪、川芎、郁金、

三七、陈皮、枳壳等。

(5)以上证候多见于急性冠脉综合征患者，单纯中医治疗难以控制病情，可进一步应用中西医结合治疗，给予抗凝、抗血小板、扩冠等疗法，必要实行介入治疗。（二）缓解期

1.气阴两虚兼血瘀

治法：益气养阴，活血通络。

推荐方药：益气养阴通冠方：药用人参（或党参或太子参或西洋参）、黄芪、麦冬、五味子、川芎、茯苓、当归、赤芍、桃仁、红花、甘草等。

偏气虚者，见气短，或动则尤甚，心中悸动，倦怠懒言，神疲乏力，重用黄芪、党参。偏阴虚发热者，见五心烦热，口干，盗汗，颜面潮热，加知母、玉竹；见失眠多梦，合用远志、枣仁、柏子仁、夜交藤、百合等；见腰膝酸软，合用生地、山萸肉、牛膝等。偏血瘀者，见疼痛如刺或绞，痛有定处，甚则痛彻心背，日久不愈，舌质暗红，或紫暗，或有瘀斑，脉细涩者，加鸡血藤、丹参等。兼见心悸怔忡，脉结代者，加炙甘草、苦参等。。（2）气虚血淤

治法：益气活血，通络止痛

方药：益气活血方药用:黄芪、茯苓、人参（或党参或太子参或西洋参）、桂枝、赤芍、当归、川芎、桃仁、红花、三七粉等。

伴见失眠多梦，加茯神、柏子仁、酸枣仁、远志、五味子等。若兼大便秘结可予火麻仁、郁李仁等加减以润肠通便。（3）心肾亏虚

治法：益气温阳，宣痹通络。

方药：温振阳气方：药用山药、黄芪、党参、附子、肉桂、川芎、丹参、甘草等。若兼见水饮上凌心肺，喘促气短，不能平卧，增加附子剂量或加用生姜、白术、葶苈子等。

若虚阳欲脱厥逆者，四肢厥冷，面白如纸，用独参汤，参附注射液等。若见亡阳，冷汗淋漓、脉微欲脱，用参附龙牡汤，参附注射液等。

西医治疗：硝心痛、硝酸甘油等，必要时加用利尿剂、ACEI制剂、醛固酮拮抗剂、地高辛等药物。（三）针灸治疗

1主穴：膻中、心俞、至阳、内关。 2辨证取穴：

气阴两虚兼血瘀：气海、足三里、肾俞、三阴交、关元。气虚血瘀: 气海、足三里。痰瘀互结:中脘、丰隆。

心肾阳虚：气海、足三里、肾俞、三阴交、关元。心血瘀阻：膈俞、通里。辨证调护

起居：居室环境安静，生活起居规律，适当休息，避免过劳；胸痹急性期发作时应立即停止一切活动卧床休息，同时含服硝酸甘油。

饮食：适当调养饮食，以低热量、低盐、低脂、粗纤维食物为主，避免进食过饱，戒烟、浓茶、咖啡、刺激性食物，保持大便通畅。情志：调畅情志，治疗评价

我科应用辨证治疗和特色疗法相结合，在临床应用多年，收到的很好的临床疗效，显著减少心绞痛的发作次数、发作频率和持续时间，本专科曾进行相关的临床研究，对照组采用单纯西医治疗，治疗组采用中西医结合治疗，结果表明：心绞痛的疗效总有效率达到85%，心电图疗效达到75%。难点分析

难点分析：胸痹急性发作工作服症状较重，服中药时间紧迫，怕延误时机家属误解；胸痹容易复发，且时间不定，不易控制；

解决措施：急性发作期可辨证选择中成药参附注射液、丹红注射液等静脉滴注，必要时西药抗凝、扩冠治疗，甚至介入治疗。

喘证(COPD)治疗方案

概述

喘证是以呼吸困难、喘息气促，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为主要临床表现的病证。喘证不是一个单独的疾病，而是一个症状，可见于多种疾病之中，它是以症状表现命名的一种疾患，通常并发于多种急慢性疾病的过程中，当喘成为这些疾病某一阶段的主证时，则称之为喘证。《黄帝内经》最早记载了喘的名称，有“喘息”、“喘呼”、“喘喝”、“喘咳”、 “上气”等称谓，同时阐明了喘证的病因有外感与内伤，如“暑”、“风热”、“水气”、 “虚邪贼风”（泛指外感六淫邪气）、“气有余”等，病机有虚有实，病位以肺为主病之脏，亦可由心、肾等脏之病引发。诊断诊断标准

中医诊断标准：参照中医内科学教材（1997年第一版）制定。

1.以喘促气短，呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧，口唇发绀为特征。 2.多有慢性咳嗽、哮病、肺痨、心悸等疾病史，每遇外感及劳累而诱发。 3.两肺可闻及干、湿性啰音或哮鸣音。

4.查血白细胞总数及中性粒细胞，或X线胸片、心电图有助诊断。辨证分析

喘证系因外感六淫、内伤饮食、情志，以及久病体虚所致。其病主要在肺、肾，亦与肝、脾有关。病理性质有虚实之分。实喘在肺，为外邪、痰浊、肝郁气逆，邪壅肺气，宣降不利；虚喘当责之肺、肾两脏，因精气不足，气阴亏耗而致肺肾出纳失常，且尤以气虚为主。若肺肾俱虚，还可导致心气、心阳衰惫，甚则出现亡阳、亡阴的危局。

辨证首应审其虚实。一般实喘呼吸深长有余，呼出为快，气粗声高，伴有痰鸣咳嗽，脉数有力。因于外感者发病骤急，病程短，多有表证；因于内伤者，病程多久，反复发作，外无表证。虚喘呼吸短促难续，深吸为快，气怯声低，少有痰鸣咳嗽，脉象微弱或浮大中空，病势徐缓，时轻时重，遇劳则甚。肺虚者操劳后则喘，肾虚者静息时亦见气息喘促，动则更甚，若心气虚衰，可见喘息持续不已。实喘其治主要在肺，治予祛邪利气；虚喘其治在肺、肾，而尤以肾为主，治予培补摄纳。

西医诊断标准：参照慢性阻塞性肺疾病诊疗规范（2011年版）制定。

根据吸烟等发病危险因素、临床症状、体征及肺功能检查等综合分析确定。不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必备条件。吸入支气管舒张药后FEV1/FVC<70%可确定为不完全可逆性气流受限。

少数患者并无咳嗽、咳痰、明显气促等症状，仅在肺功能检查时发现FEV1/FVC<70%，在除外其他疾病后，亦可诊断为COPD。中医药综合治疗分型论治一、实喘 1.风寒闭肺

症状：喘息，呼吸气促，胸部胀闷，咳嗽，痰多稀薄色白，兼有头痛，鼻塞，无汗，恶寒，或伴发热，口不渴，舌苔薄白而滑，脉浮紧。治法：散寒宣肺。

方药：麻黄汤。方中用麻黄、桂枝宣肺散寒解表，杏仁、甘草利气化痰。喘重者还可加半夏、苏子、橘皮等化痰利气平喘。若寒痰阻肺，见痰白清稀量多泡沫，加细辛、生姜温肺化痰，若得汗而喘不平，可用桂枝加厚朴杏仁汤和营卫，利肺气。若素有寒饮内伏，复感客寒而引发者，可用小青龙汤发表温里。若寒邪束表，肺有郁热，或表寒未解，内已化热，热郁于肺，而见喘逆上气，息粗鼻煽，咯痰粘稠，伴形寒身热，烦闷口渴，有汗或无汗，舌质红，苔薄白或黄，脉浮数或滑者，用麻杏石甘汤宣肺泄热，还可加黄芩、桑白皮、栝蒌、葶苈子、射干等以助其清热化痰平喘之功。 2.痰热遏肺

症状：喘咳气涌，胸部胀痛，痰多粘稠色黄，或夹血色，伴胸中烦热，身热，有汗，渴喜冷饮，面红，咽干，尿赤，大便或秘，苔黄或腻，脉滑数。治法：清泄痰热。

方药：桑白皮汤。方中用桑白皮、黄芩、黄连、栀子清泻肺热，杏仁、贝母、半夏、苏子降气化痰。若痰多粘稠，加栝蒌、海蛤粉清化痰热；痰源便秘，喘不能卧，酌加葶苈子、大黄涤痰通腑；痰有腥臭味，配鱼腥草、金荞麦根、蒲公英、冬瓜子等清热解毒化痰泄浊；身热甚者，加生石膏、知母。 3.痰浊阻肺

症状：喘而胸满闷窒，甚则胸盈仰息，咳嗽痰多粘腻色白，咯吐不利，兼有呕恶纳呆，口粘不渴，苔厚腻色白，脉滑。

治法：化痰降逆。

方药：二陈汤合三子养亲汤。方中用半夏、茯苓、陈皮、甘草化痰，苏子、白芥子、莱菔子化痰下气平喘。可加苍术、厚朴等燥湿理脾行气，以助化痰降逆。痰浊塞盛，气喘难平者，加皂荚、葶苈子涤痰除塞以平喘。若痰浊扶瘀，见喘促气逆，喉间痰鸣，面唇黯紫，舌质紫暗，苔法腻者，可用涤痰汤，加桃仁、红花、赤芍、水蛭等涤痰祛瘀。 4.水凌心肺

症状：喘咳气逆，倚息难以平卧，咯痰稀白，心悸，面目肢体浮肿，小便量少，怯寒肢冷，面唇青紫，舌胖黯，苔白滑，脉沉细。治法：温阳利水，泻壅平喘。

方药：真武汤合葶苈大枣泻肺汤。方中用真武汤温阳利水，葶苈大枣泻肺汤泻肺除壅。还可加泽兰、益母草、桂枝活血行水。 5.肝气乘肺

症状：每遇清志刺激而诱发，发时突然呼吸短促，息粗气憋，胸闷脚痛，咽中如窒，或失眠、心悸，平素常多忧思抑郁，苔薄，脉弦。治法：开郁降气。

方药：五磨饮子。本方出自《医碥》，由四磨饮子去人参，加木香、枳实而成。方中以沉香为主药，温而不燥，行而不泄，既可降逆气，

又可纳肾气，使气不复上逆；槟榔破气降逆，乌药理气顺降，共助沉香以降逆平喘；木香、枳实疏肝理气，加强开郁之力。本证在于七情伤肝，肝气横逆上犯肺脏，而上气喘息，发病之标在肺与脾胃，发病之本则在肝，属气郁实证。因而应用本方时，还可在原方基础上加柴胡、郁金、青皮等疏理肝气之品以增强解郁之力。若气滞腹胀，大便秘者又可加用大黄以降气通腑，即六磨汤之意。伴有心悸、失眠者加百合、酸枣仁、合欢花等宁心安神。并宜劝慰病人心情开朗，配合治疗。二、虚喘 1.肺气虚

症状：喘促短气，气怯声低，喉有鼾声，咳声低弱，痰吐稀薄，自汗畏风，极易感冒，舌质淡红，脉软弱。治法：补肺益气。

方药：补肺汤合玉屏风散。方中用黄芪补益肺气，白术、茯苓、甘草健脾补中助肺，防风助黄芪益气护卫，五味子敛肺平喘，干姜、半夏温肺化痰，厚朴、陈皮行气消痰，降逆平喘。

若伴咳呛痰少质粘，烦热口干，面色潮红，舌红苔剥，脉细数，为气阴两虚，可用生脉饮加沙参、玉竹、百合等益气养阴。痰粘难出。加贝母、栝蒌润肺化痰。 2.肾气虚

症状：喘促日久，气息短促，呼多吸少，动则端甚，气不得续，小便常因咳甚而失禁，或尿后余沥，面青肢冷，舌淡苔薄，脉微细或沉弱。治法：补肾纳气。

方药：金匮肾气丸合参蛤散。前方温补肾阳，后方纳气归肾。还可酌加仙茅、仙灵脾、紫石英、沉香等温肾纳气平喘。若见喘咳，口咽干燥，倾红唇赤，舌红少苦，脉细或细数为肾阴虚，可用七味都气丸合生脉散以滋阴纳气。如兼标实，痰浊阻肺，喘咳痰多，气急胸闷，苔腻，此为“上实下虚”之候，治宜化痰降逆，温肾纳气，用苏子降气汤。肾虚喘促，多兼血瘀，如见面、唇、爪甲、舌质黯，舌下青筋显露等，可酌加桃仁、红花、川芎活血化瘀。三喘脱

症状：喘逆剧甚，张口抬肩，鼻翼煽动，端坐不能平卧，稍动则喘剧欲绝，心慌动悸，烦躁不安，面青唇紫，汗出如珠，脉浮大无根，或见歇止，或模糊不清。治法：扶阳固脱，镇摄肾气。

方药：参附汤合黑锡丹。方中用人参15～30g、附子15g，急煎频服，并送股黑锡丹3～4g.同时还可加服蛤蚧粉2～3g，以温肾阳，散阴寒，降逆气，定应喘。若呼吸微弱，间断难续，或叹气样呼吸，汗出如洗，烦躁内热，口干额红，舌红无苔，或光绛而紫赤，肤细微而数，或散或芤，为气阴两竭之危证，治应益气救阴防脱，可用生脉散加生地、山萸肉，共奏补气益阴防脱之功。若汗多不敛者，加龙骨、牡蛎以敛汗固脱。若出现阴竭阳脱者，加附子、肉桂急救回阳。

西医治疗1）根据症状、血气分析、X线胸片评估病情的严重程度。2）控制性氧疗。3）抗菌药物。4）支气管舒张剂5）糖皮质激素。6）利尿剂。7）强心剂。8）血管扩张剂。COPD急性加重合并肺动脉高压和右心衰。9）抗凝药物。COPD患者有高凝倾向。10）呼吸兴奋剂。危重患者，如出现PaCO2明显升高者。11）机械通气。

注意维持液体和电解质平衡，在出入量和血电解质监测下补充液体和电解质；注意补充营养，对不能进食者需经胃肠补充要素饮食或予静脉营养；注意痰液引流，积极给予排痰治疗（如刺激咳嗽，叩击胸部，体位引流等方法）；注意识别并处理伴随疾病（冠心病，糖尿病，高血压等）及合并症（休克，弥漫性血管内凝血，上消化道出血，胃功能不全等）。辨证调护

平素宜调畅情志，多食清淡食品，忌辛辣刺激及甜粘肥腻之品。戒烟、酒；加强体育锻炼，提高机体的抗病能力，并要重视感冒的预防。

疗效评定

1. 中医疗效评价标准：参照2002年《中药新药临床研究指导原则》。显效：临床症状、体征明显改善，证候积分减少>70%。有效：临床症状、体征有好转，证候积分减少>30%。

无效：临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少<30%。

我科应用辨证治疗和特色疗法相结合，在临床应用多年，收到的很好的临床疗效，结果表明：心绞痛的疗效总有效率达到85%。难点分析

喘证的治疗难点在于虚喘、实喘、寒热转化、虚实错杂辨证不清，治疗针对性不强。如实喘中的风寒闭肺证，若风寒失于表散，入里化热，可出现表寒里热证；痰浊阻肺证，若痰郁化热，或痰阻气壅，血行瘀滞，又可现痰热郁肺，或痰瘀阻肺证。虚喘中的肾阳虚衰，水气不化，既可上凌心肺，又可损及心阳，引起心肾阳衰，肺气欲绝的喘脱证。另一方面，虚实错杂在喘证中也极为常见，如喘证在反复发作过程中每见邪气尚实而正气已虚，表现肺实肾虚亦即“上实下虚”证。所以我们要努力学习，提高专业知识水平，才能准确辨证，合理用药，增强疗效。

心悸（室性早搏）治疗方案

概述

心悸指不因惊吓而自心跳不宁的疾患。出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治》。简称悸。其重症为怔忡。多因气血虚弱、痰饮内停、气滞血瘀等所致。阳虚气弱而心悸者，症见心下空虚，状若惊悸，或先烦而后悸，脉大无力，治宜温阳益气；阴血不足，血不养心而心悸者，兼见面色无华，舌淡脉细，若兼虚火，则五心烦热；水饮内停，水气凌心而心悸者，兼见胸脘痞满，头晕恶心，小便短少，苔白，脉弦，治宜通阳化饮；痰郁心悸者，兼见惊惕不宁，突然而作，时作时止，甚则心跳欲厥，脉滑大，治宜涤痰定悸；气滞血瘀心悸者，兼见短气喘息，胸闷，胸膺疼痛，舌色紫暗，脉结代，治宜活血理气。

中医认为：心悸是自觉心跳快而强，并伴有心前区不适感。属祖国医学“惊悸”和“怔仲”的范畴。汉代《金匮要略》中首先提出惊悸的病名。宋代《太平圣惠方》等书将惊悸、怔忡并论。在病因病机方面，张仲景认为心悸有因虚弱而血不荣心和水饮凌心的不同。元代《丹溪心法》认为，虚证多属血虚，实证多为痰饮。清代《医林改错》、《血证论》又补充了瘀血导致心悸的内容。心悸以虚为本，以实为标，临床上极易见到本虚标实的病证，应权衡轻重缓急，辨证施治。

诊断

1.中医诊断标准：参照中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南》

（ZYYXH/T19-2008）与《中药新药临床研究指导原则》（中国医药科技出版社，2002 年）。（1）自觉心中跳动，惊慌不安，不能自主。（2）可见结脉、代脉、促脉等脉象。

（3）常有情志刺激、惊恐、紧张、劳倦、烟酒等诱发因素。辨证分析

心悸的发生常与平素体质虚弱、情志所伤、劳倦、汗出受邪等有关。平素体质不强，心气怯弱，或久病心血不足，或忧思过度，劳伤心脾，使心神不能自主，发为心悸；或肾阴亏虚，水火不济，虚火妄动，上扰心神而致病；或脾肾阳虚，不能蒸化水液，停聚为饮，上犯于心，心阳被遏，心脉痹阻，而发该病。证候诊断

心胆虚怯：主症自觉心跳心慌，时作时息，并有善惊易恐，坐卧不安，甚则不能自主。兼见气短神疲，惊悸不安，舌淡苔薄，脉细数。

心脾两虚：头晕目眩，纳差乏力，失眠多梦，舌淡，脉细弱。

阴虚火旺：心烦少寐，头晕目眩，耳鸣腰酸，遗精盗汗，舌红，脉细数。水气凌心：胸闷气短，形寒肢冷，下肢浮肿，舌淡，脉沉细。心脉瘀阻：心痛时作，气短乏力，胸闷，咯痰，舌暗，脉沉细或结代。

痰火扰心：症见心烦心悸、口苦失眠、多梦易惊、面赤气粗、便秘尿赤，甚则神志失常、胡言乱语、哭笑无常、狂躁妄动，舌红苔黄腻，脉弦滑有力。心悸时发时止，受惊易作，胸闷烦躁，失眠多梦，口干苦，大便秘结，小便短赤，舌红苔黄腻，脉弦滑，面红目赤，狂躁谵语，痰黄稠。

2. 西医诊断标准：参照 2006 年 ACC/AHA/ESC 制定的《室性心律失常的治疗指南》进行诊断。

（1）临床表现

症状：最常见的症状是心悸不适，部分病人还可以出现心前区重击感、头晕、乏力、胸闷，甚至晕厥；较轻的室性期前收缩常无临床症状。

体征：心脏听诊有提前出现的心搏，其后有较长的间歇，提前出现的室性期前搏动的第一心音增强，第二音减弱或消失，有时仅能听到第一心音。桡动脉搏动有漏搏现象。（2）心电图特征

提前出现的宽大畸形的QRS波群，时限>0.12s，其前无P波，其后常有完全性代尝期，T波方向与QRS波群主波方向相反。

室性早搏的类型：室性早搏可孤立或规律出现。有二联律，三联律，成对性早搏，短阵室性心动过速，间位性早搏，单形性室性早搏，多形性室性早搏，多源性室性早搏。实验室检查

若怀疑患者有甲状腺功能亢进、低血糖或嗜铬细胞瘤等疾病时可进行相关的实验室检查，如测定血清T3、T4甲状腺吸碘率、血糖、血、尿儿茶酚胺等。怀疑贫血时。可查血常规必要时可进行骨髓穿刺检查骨髓涂片以进一步明确病因。中医药综合治疗分型治疗 1．心虚胆怯

治法：镇惊定志，养心安神方药：安神定志丸加减 2．心脾两虚

治法：补血养心，益气安神方药：归脾汤加减 3．阴虚火旺

治法：滋阴清火，养心安神方药：朱砂安神丸合天王补心丹加减 4．水饮凌心

治法：振奋心阳，化气行水方药：苓桂术甘汤加减 5．心脉瘀阻

治法：活血化瘀，理气通络方药：血府逐瘀汤加减 6．痰火扰心

治法：清热化痰，宁心安神方药：芩莲温胆汤加减西医治疗

1.抗心律失常药常用Ⅱ、Ⅲ类抗心律失常药，如倍他乐克、盐酸胺碘酮等。 2.可辨证选择参附注射液、生脉注射液、丹红注射液等静脉滴注。辨证调护

起居：居室环境安静，生活起居规律，适当休息，避免过劳。适当参加体育锻炼，如散步、太极拳、体操、气功等，注意预防感冒等。

饮食：辨证适当选用食品，心脾两虚者选红枣、莲子；阴虚火旺者选银耳、黑木耳；水饮凌心者宜低盐，限制水的摄入；痰火扰心者忌辛辣制激食品，肥甘厚腻之品。

情志；心情愉悦，情绪稳定，避免刺激，克服恐惧。疗效评定（一）评价标准

2. 中医疗效评价标准：参照2002年《中药新药临床研究指导原则》。显效：临床症状、体征明显改善，证候积分减少>70%。

有效：临床症状、体征有好转，证候积分减少>30%。

无效：临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少<30%。

（二）西医疗效评价标准：参照1979年全国中西结合防治冠心病、心绞痛、心律失常研

究座谈会修订的《常见心律失常病因、严重程度及疗效判断标准》。显效：室早完全不发作或偶有发作（ECG示<5次/分，DCG示<30次/小时）。有效：室早发作减少60%以上（时间和次数）。无效：达不到显效或有效标准者。难点分析及解决措施

心悸一定要从脾（胃）论治 1．心与脾《胃）生理、病理上的相关性心属火，脾（胃）属土，二者之间存在着火土相生的母子关系，相互滋生，相辅相成。有云“子能令母虚，母能令子实”。2 “心脾（胃）同治”的同步性与治脾（胃）愈心的实践性“内伤脾胃，百病由生”。脾胃为后天之本，气血生化之源，脾（胃）衰则诸病丛生，心悸、心血失养，心病乃生，故有“心胃同病”之说。对于心病，一定要病人注意调理脾胃，切忌膏梁厚味、勿令饱餐等，即便是心力衰竭的病人，也不忘健脾和胃导滞之法，确可在心病治疗上收功，远比心病只从心来治效果高出许多。3 重视脾胃升降治疗心病的重要性“脾居中焦，为气机升降之枢”升降出人是机体生理活动的基本形式，是维持人体生命活动的必然过程。即脾（胃）功能失调，饮食精微不化，扰乱脂质代谢，聚而生浊，或为湿热，或为痰湿，浊痰交织，滞而化癖，阻碍心机不能运转，成为所谓“痰湿阻滞心脉”的“胸痹”证。因此，升降脾胃，阻断病理形成，可谓“不治已病治未病”。其病位在心，但其根在脾。不言而喻，升降脾胃愈心病的重要意义就寓于其中。

第三部分、内二病区（脑病科）

中风病（脑梗死）急性期诊疗方案

一、概述

中风又名卒中。因本病起病急骤、见证多端、变化迅速，与风性善行数变的特征相似，故以中风名之。本病是以卒然昏仆、不省人事，伴口眼斜，半身不遂，语言不利，或不经昏仆而仅以僻不遂为主症的一种疾病。综上所述，中风的发生临床虽较复杂，但归纳起来不外虚（阴虚、气虚）、火（肝火、心火）、风（肝风、外风）、痰（湿痰、风痰）、气（气逆）、血（血瘀）六端，其中以肝肾阴虚为其根本。此六端在一定条件下，互相影响，相互作用而突然发病。有外邪侵袭而引发者称为外风，又称真中风或真中；无外邪侵袭而发病者称为内风，又称类中风或类中。从临床看，本病以内因引发者居多。二、诊断 (一）疾病诊断

1．中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的<中风病中医诊断新疗效评定标准》（试行，1995年）。

主要症状：偏瘫、神识昏蒙，言语蹇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。次要症状：头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失谓。急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。发病年龄多在40岁以上。

具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合患病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊：不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊：

2.西医诊断标准：参照2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》。（1）急性起病

（2）局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损（3）症状和体征持续数小时以上

（4）脑CT或MRI排除脑出血和其它病变（5）脑CT或MRI梗死病灶。（二）疾病分期

1.急性期：发病2周内。 2.恢复期，发病2周至6个月。 3.后遗症期：发病6个月以后。

（三）病类诊断

1.中经络：中风病无意识障碍者。 2．中脏腑：中风病有意识障碍者。（四）证候诊断 1．中脏腑

(1)痰蒙清窍证：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，痰鸣漉漉，面白唇白．肢体瘫软，手足不温，静卧不烦，二便自遗，舌质紫暗，苔白腻，脉沉滑缓。 (2)痰热内闭证：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，鼻鼾痰鸣，或肢体拘急，或躁扰不宁，或身热，或口臭，或抽搐，或呕血，舌质红、舌苔黄腻，脉弦滑数。 (3)元气败脱证：昏愦不知，目合口开，四肢松懈瘫软，肢冷汗多，二便自遗，舌卷缩，舌质紫暗，苔白腻，脉微欲绝。 2．中经络

(1)风火上扰证：眩晕头痛，面红耳赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红绛．舌苔黄腻而干，脉弦数。

（2）风痰阻络证：头晕目眩，痰多而黏，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。（3）痰热腑实证：腹胀便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。

（4）阴虚风动证：眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红而体瘦，少苔或无苔，脉弦细数。

2.气虚血瘀证：面色恍白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质

暗淡，舌苔白腻，有齿痕，脉沉细。（1）常规实验与检查项目

1、三大常规、肝功、肾功、血糖、血脂、血流变、凝血三项、电解质 2、头颅CT或MRI、心电图、经颅多普勒、颈部血管彩超三、中医药综合治疗方法

（一）辩证选择口服中药汤剂、中成药

中风病（脑梗死）急性期治疗重在祛邪，佐以扶正，以醒神开窍、化痰通腑、平肝息风、化痰通络为主要治法。 1．中脏腑 (1)痰热内闭证

治法：清热化痰，醒神开窍。

推荐方药：

①羚羊角汤加减。羚羊角粉白芍、天竺黄、胆南星等。

②羚羊钩藤汤和温胆汤加减。羚羊角粉、生地、钩藤竹茹、川牛膝、川芎、丹皮、半夏、陈皮、栀子等。

中成药：

灌服或鼻饲安宫牛黄丸、口服局方至宝丸、牛黄清心丸、紫雪散、珠珀猴枣散等。 (2)痰蒙清窍证

治法：燥湿化痰，醒神开窍。

推荐方药：涤痰汤加减。制半夏、制南星、陈皮、枳实、茯苓、人参、石菖蒲、竹茹、甘草、生姜等。

中成药：

灌服或鼻饲苏和香丸、口服复方鲜竹沥液等。 (3)元气败脱证治法：益气回阳固脱。

冲

后下

冲服

、生石决明

先煎

，夏枯草、菊花、龟板

先煎

、生地、丹皮、

、菊花、茯苓、白芍、赤芍、

推荐方药：急予参附汤加减频频服用，人参 2．中经络 (l)风火上扰证

治法：清热平肝，潜阳息风。

推荐方药：天麻钩藤饮加减。天麻、钩藤枯草等。

中成药：天麻钩藤颗粒等。（2)风痰阻络证治法：息风化痰通络。．

推荐方药：

另煎兑服

、附子

先煎半小时

等。

后下

、生石决明

先煎

、川牛膝、黄芩、山栀、夏

①化痰通络方加减。法半夏、生白术、天麻、紫丹参、香附、酒大黄、胆南星等。 ②半夏白术天麻汤合桃红四物汤加减。半夏、天麻、茯苓、橘红、丹参、当归、桃仁、红花、川芎等。

中成药：中风回春丸、华佗再造丸、通脉胶囊、欣麦通胶囊等。 (3)痰热腑实证治法：化痰通腑。

推荐方药：

①星萎承气汤加减：生大黄②大承气汤加减。大黄

后下

、芒硝

冲服

、胆南垦、瓜萎等。

、芒硝、枳实、厚朴等。

中成药:安脑丸、牛黄清心丸等。 (4)阴虚风动证治法：滋阴息风。

推荐方药：

①育阴通络汤加减。生地黄、山萸肉、钩藤②镇肝熄风汤加减。生龙骨

先煎

后下

、天麻、丹参、白芍等。

先煎

、生牡蛎

先煎

、代赭石、龟板

先煎

、白芍、玄参、天冬9g、

川牛膝、川楝子、茵陈、麦芽、川芎等。

中成药：大补阴丸、知柏地黄丸等。 (5)气虚血瘀证治法：益气活血。

推荐方药：补阳还五汤加减。生黄芪、全当归、桃仁、红花、赤芍、川芎、地龙等。中成药：消栓通络片、脑安胶囊、脑心通胶囊、通心络胶囊等。 3.常见变证的治疗

中风急性期重症患者出现顽固性呃逆、呕血等变证，需及时救治。（1）呃逆

如呃逆声短促不连续，神昏烦躁，舌质红或绛红，苔黄燥或少苔，脉细数者，可用人参粳米汤加减（西洋参、粳米）以益气养阴，和胃降逆。

如呃声洪亮有力，口臭烦躁，甚至神昏谵语，便秘尿赤，腹胀，舌红苔黄燥起芒刺，脉滑数或弦滑而大者选用大承气汤加减。生大黄腑泄热，和胃降逆。

如烦热症状减轻，但仍呃声频频，可予平呃止逆汤（经验方）治疗。炒刀豆、青皮、枳壳、旋覆花、制半夏、枇杷叶、莱菔子、鲜姜以和胃理气降逆。兼有气虚者，可加生晒参。

一、呕血：出现呕血，神识迷蒙，面红耳赤，烦躁不安，便干尿赤，舌质红苔薄黄，或少苔、无苔，脉弦数者，可予犀角地黄汤加减。水牛角先煎、生地、赤芍、丹皮以凉血止血，或选用大黄黄连泻心汤，还可用云南白药或三七粉、生大黄粉等鼻饲。如出现高热不退，可给予紫雪散以清热凉血。（二）静脉滴注中药注射液

1.中脏腑

痰蒙清窍证：选用醒脑静注射液静脉滴注；痰热内闭证：选用清开灵注射液静脉滴注；

元气败脱证：选用参麦注射液或参附注射液或生麦注射液等具有扶正作用的中药注射液静脉滴注。

包

后下

、芒硝

冲服

、厚朴、枳实、沉香粉冲服以通

2.中经络

（1）可选用具有活血化瘀作用的中药注射液静脉滴注。如：丹参注射液、丹红注射液、川芎嗪注射液、三七总皂苷注射液、灯盏细辛注射液等可以选择使用。

（2）辨证属于热证者，选用具有活血清热作用的中药注射液静脉滴注，如苦碟子注射液等。

（三）非药物中医治疗

如针灸、耳穴敷贴、灸法、拔罐和功能锻炼、现代康复等。（四）其他：西医治疗

1、改善循环、改善大脑代谢：常用的血管扩张剂、Ca离子拮抗剂等。

2.呼吸功能维持与并发症的预防和治疗、血压血糖调整、颅内高压和脑水肿、合并感染及发热的处理。四、辨证调护

护理的内容包括体位选择、饮食、口腔护理、呼吸道护理、皮肤护理、导管护理、血压的调理与护理、并发症的预防与护理等。五、疗效评价

（一）评价标准

1．中医证候学评价：通过《中风病辨证诊断标准》动态观察中医证候的改变。 2．疾病病情评价：通过Glasgow昏迷量表(GCS)、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评价神经功能缺损程度，如神志、肢体偏瘫、面瘫、失语等；通过Barthel指数评价日常生活能力，如吃饭、穿衣、活动能力等；通过改良Rankin量表评价病残程度。

3．神经功能缺损症状与并发症评价：必要时针对患者出现的神经功能缺损症状和并发症进行评价，可通过实验室检查和相关量表进行评价。如通过简短精神状态量表（MMSE）评价认知功能，脑电图评价癫痫，洼田饮水试验评价吞咽障碍等。

（二）评价方法:可在患者不同入院时间，选用不同的评价量表进行评价。 1．入院当天：可选用《中风病辨证诊断标准》、GCS量表、NIHSS量表等进行评价。 2．入院15～20天：可选用《中风病辨证诊断标准》、NIHSS量表、Barthel指数等评价。

六、难点分析与解决思路：

1、中医药技术在治疗缺血性中风具有一定优势，主要体现在降低死亡率，减轻病残程度，提高患者生存质量。但临床中在缺血性中风病程的某些时段采取单一治疗仍然存在一定困难，主要问题如下：

1、缺血性中风（大面积脑梗死）患者出现严重并发症时，如：脑水肿、肺部感染、泌尿道感染、消化道出血、癫痫持续状态、肺水肿等需要采取中西医结合方法；

2、急性重症患者为降低医疗风险通常要采取综合治疗，对急重症患者的中医药抢救疗效尚不能确定；

3、对于中风后如何预防肌张力及如何改善肢体肌痉挛、足下垂等方面尚待探索； 4、如何重视预防和治疗中风后抑郁解决思路： 1、开展缺血性中风重症患者监测与中医药治疗方案的优化研究。对重症患者可以

考虑非药物中医治疗技术，如针灸等

2、针对缺血性中风造成的偏瘫、言语障碍、肌张力增高及足下垂等，可配合现代

康复训练治疗如语言训练、运动训练、肌张力训练、步态训练；

3、进行心理疏导和针灸、音乐治疗，改变患者抑郁心理状态； 4、进一步完善、挖掘、总结中医康复技术的研究。在传统的脑卒中康复基础上，

形成一套系统、具有中医特色的康复技术和现代康复技术及方法，不断优化诊疗方案。

眩晕诊疗方案

一、疾病诊断

（一）中医诊断：眩即眼花，晕是头晕，两者并见，称为眩晕轻者闭目即止，重者如坐车船，旋转不定，不能站立，或伴恶心、呕吐、汗出，甚则昏倒等。主要症状：头晕目眩，头痛。

证候诊断

1.阴虚阳亢证：眩晕、急躁易怒、失眠、面红、目赤、头痛、腰酸、膝软、五心烦热口干、口苦、便秘、溲赤。舌苔：舌尖边红苔黄。脉象：脉弦或数。 2.痰浊上扰证：眩晕、头重如裹、昏蒙、胸闷、呕吐痰涎、纳少、恶心、脘腹痞满，多寐、神疲、头痛。舌淡，苔白腻。脉象：濡滑。

3.气血亏虚证：眩晕动则加剧，遇劳加重。头痛隐隐、神疲乏力、面色少华、懒言、心悸、失眠、尿频或溲赤、便秘或便溏。舌苔：舌淡，苔薄白。脉象：脉细弱。

4.气虚血瘀证：眩晕。头痛如刺、气短、乏力、面色黧黑、口唇紫黯、肌肤甲错、健忘，心悸失眠，耳鸣耳聋。舌苔：舌质暗有瘀斑，苔薄白。脉象：脉细涩。

5.肾精不足证：眩晕日久不愈、腰膝酸软。耳鸣、五心烦热、失眠、夜尿频；或面色白、颜面或双下肢水肿、夜尿多、形寒肢冷、记忆力减退。舌苔: 舌红少苔或舌淡苔白。脉象：脉细数或脉沉细弱。

（二）西医诊断：眩晕是一种临床症状。引起眩晕的疾病很多，除耳鼻咽喉科疾病外，还涉及到内科、神经内科及骨科的疾病。眩晕是一种运动性和位置性的幻觉。包括病人感到周围物体旋转或病人本身在旋转，如起伏波动感、不稳感、摇摆感、头重脚轻感等。这些感觉中，凡是有旋转感觉的，为前庭系统受累，统称为真性眩晕(Vertigo)。而无旋转感觉的，即波浪起伏感、不稳感、摇摆感、头重脚轻感等。除前庭系统可能受累外，常因视觉系统或本体感觉系统受累而引起，这些感觉称为眩晕(dizziness)。对于眩晕的定义也各有不同解释。但总的说来，由于前庭末梢感受器是在内耳迷路，故眩晕在耳鼻咽喉科范围内，以研究真性眩晕为主要对象。

未应用抗高血压药物情况下，平均收缩压（SBP）≥140mmHg和（或）平均舒张压（DBP）≧90mmHg;既往有高血压史，目前近4周内应用抗高血压药物治疗的个体。

二、中医药综合治疗方法

本方案适用于老年高血压病，年龄>60岁，排除继发性高血压，无合并有心、脑、肝、肾和造血系统等严重原发疾病、精神病患者，无各种严重的急、慢性并发症的住院患者。

（一）辨证选择口服中药汤剂或中成药

眩晕病（原发性高血压）的辨证论治应以整体观念为指导，标本兼治，强调长期治疗时应以治本为主。

1.阴虚阳亢证

治法：滋阴潜阳，清火熄风。

代表方：天麻钩藤饮加减。常用药：天麻，石决明、钩藤平肝潜阳熄风；牛膝、杜仲、桑寄生补益肝肾；黄芩、山栀，菊花清肝泻火；白芍柔肝滋阴。

2．痰湿上扰证

治法：化痰祛湿，健脾和胃。

代表方：半夏白术天麻汤加减。常用药：半夏，陈皮健脾燥湿化痰；白术、苡仁、茯苓健脾化湿；天麻化痰熄风，止头眩。 3.气血亏虚证

治法：补益气血，调养心脾。

代表方：归脾汤加减。常用药：党参，白术、黄芪益气健脾；当归、熟地、龙眼肉、大枣补血生血养心；茯苓、炒扁豆补中健脾；远志、枣仁养血安神。

4.气虚血瘀证：治法：益气活血。

代表方：补阳还五汤加减。常用药：黄芪补气健脾；地龙、当归、川芎、赤芍、桃仁、红花等活血通络。

5．肾精不足证：

治法：滋阴补肾或温阳补肾。代表方：左归丸或右归丸加减。

左归丸滋阴补肾，填精益髓，常用药：熟地滋肾益精；山萸肉养肝滋肾；山药补脾滋肾；枸杞补肾益精；龟板胶、鹿角胶峻补精髓；菟丝子、川牛膝益肝肾、强腰膝。

右归丸温补肾阳，填精补髓，常用药：附子、肉桂、鹿角胶培补肾阳、温里祛寒；熟地、山萸肉、山药、枸杞滋阴益肾，养肝补脾，填精补髓；菟丝子、杜仲补肝肾，健腰膝；当归养血活血。中成药：

通脑丸：20粒，3次/日，口服。功能：益气活血、化痰通窍。适用气虚血瘀夹痰者。

步长脑心通：4粒，3次/日，口服。功能：益气活血。适用于气虚血瘀者。银杏叶片：1片，3次/日，口服。功能：改善脑循环。

六味地黄丸、杞菊地黄丸、知柏地黄丸：功能滋养肝肾，每次6-8粒，日三次，1个月为一个疗程。

金匮肾气丸、金水宝胶囊：功能温补肾阳，金匮肾气丸每次每次6-8粒，金水宝胶囊每次3粒，日三次，1个月为一个疗程。（二）静脉滴注中药注射液

1.益气养阴扶正类

生脉注射液、参麦注射液：益气固脱，养阴生津。参芪扶正注射液：扶正固本，益气活血。 2.活血化瘀类：

丹红注射液、红花注射液、银杏达莫注射液、血塞通、舒血宁、血必净：活血通络。

（三）中医特色疗法 1.针灸治疗阴虚阳亢证：

治法：取肝、胆两经穴为主，针用泻法。处方：风池、肝俞、肾俞、行间、侠溪。

痰浊上扰证：

治法：以胃经、脾经穴为主，针用泻法，可灸。处方：中脘、内关、丰隆、解溪。

气血亏虚证：

治法：以脾、肾两经穴为主，用补法、可灸。

处方：百会、气海、脾俞、肾俞、关元、足三里、三阴交，针用补法，加灸。气虚血瘀证：

治法：以肝经、胆经穴为主。针用泻法。

处方：太冲、合谷、风池、血海、膈俞、膻中、太阳等。肾精不足证：

治法：以督脉、肾经穴为主。针用补法，可灸。处方：太溪、悬钟、三阴交、百会、肾俞。 2.拔罐辩证取穴

3.推拿按摩辩证辨病使用手法。

4.激光疗法取穴以风池为主，并可以进行形状神经节照射。（四）西医治疗

可有针对性选择联合使用西药降压、降糖、降脂、抗凝、改善微循环、改善脑供血、改善心肌供血供能。

三.疗效评价极其难点（一）疗效评价 1.中医证候学评价

采用《中药新药临床临床研究指导原则》（中国医药科技出版社，2002年5月）的证候评分标准，动态观察证候变化，重点于评价患者已有或新发的头晕目眩、头痛等主要证候是否明显缓解。

证候疗效判定标准:

显效中医临床症状、体征明显改善，证侯积分减少≥70%；有效中医临床症状、体征均有好转，证侯积分减少≥30%；

无效中医临床症状、体征无明显改善，甚或加重, 证侯积分减少不足30%；计算公式：[（治疗前积分－治疗后积分）/治疗前积分]×100％ 2.降压疗效评定标准：按《中医新药临床研究指导原则》的判定方法。

显效 1.舒张压下降10 mmHg以上，并达到正常范围,⒉舒张压虽未降至正常,但已下降20 mmHg或以上。

有效 1. 舒张压下降不及 10 mmHg, 但已达到正常范围;2. 舒张压较治疗前下降 10-19 mmHg,但未达到正常范围;3. 舒张压较治疗前下降 30mmHg以上。须具备其中一项。

无效未达到以上标准者。 3.疾病病情评价

采用《中国高血压防治指南（2010年修订版）》进行高血压分级、心血管危险分层的评估，并指导诊断措施及预后判断。

降压目标：65岁以下的老年人的降压目标为140/90mmHg，对于80岁以上的高龄老年人，降压的目标值仍应是150/90mmHg。对于稳定期的脑血管病患者降压目标应为140/90 mm Hg。对于伴有双侧颈动脉≥70%狭窄的老年高血压患者的降压治疗应慎重，不应过快、过度降低血压。

治疗老年高血压的理想降压药物应符合以下条件：①平稳、有效；②安全，不良反应少；③服药简便，依从性好。常用的5类降压药物利尿药、钙拮抗剂(CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）及β-受体阻滞剂均可用于老年高血压的治疗。

联合治疗降压效果好、药物用量小、不良反应少，更有利于靶器官保护，同时提高患者的用药依从性和成本/效益比。当使用单药常规剂量不能降压达标时，应采用多种药物联合治疗。通常，老年高血压患者常需服用2种以上的降压药物才能使血压达标。可根据老年个体特点选择不同作用机制的降压药物，以达到协

同增效、减少不良反应的目的。

评价方法

（1.）肱动脉血压

根据上述降压疗效评定标准进行评价。（2.）动态血压负荷值和昼夜节律

动态血压负荷值为血压高于正常的次数百分率，以血压负荷值>30%作为诊断血压升高的指标之一。

动态血压昼夜节律：血压波动的昼夜节律采用夜间血压下降率表示：即（日间平均值-夜间平均值）/日间平均值，以<10%为血压昼夜节律异常。血压规律变化即夜间平均收缩压较日间平均收缩压下降百分率或/（和）夜间平均舒张压较日间平均舒张压下降百分率≥10%，为正常杓型血压节律；否则为血压非规律变化，即非杓型血压节律。（二）难点分析及解决思路难点分析：

1、本病的病因甚多，病机复杂，涉及病种亦多；特别是临床症状中引起眩晕治疗相当困难。

2、眩晕病的中医的治疗本身有一定的问题，特别是辩证中所使用的中药汤剂及中成药，患者本身不能耐受甚至拒绝服用。解决思路：

1、对于眩晕的病种复杂，除运用中医的检查手段外，更加结合西医的检测技术,如：中医辩证的灵活运用，西医检测手段进行客观的分析判断，结合症状对症治疗。

2、对于中药汤剂及中成药的应用，我们解决思路是做好思想工作，解除心里顾虑和放下思想包袱。四．转归预后

本病以阴虚阳亢、气血亏虚的虚证多见，由于阴虚无以制阳，或气虚则生痰酿湿等，可因虚致实，而转为本虚标实之证；另一方面，肝阳、肝火、痰浊、瘀血等实证日久，也可伤阴耗气，而转为虚实夹杂之证。中年以上眩晕由肝阳上扰、肝火上炎、瘀血阻窍眩晕者，由于肾气渐衰，若肝肾之阴渐亏，而阳亢之势日甚，

阴亏阳亢，阳化风动，血随气逆，夹痰夹火，上蒙清窍，横窜经络，可形成中风病，轻则致残，重则致命。

眩晕病情轻者，治疗护理得当，预后多属良好；病重经久不愈，发作频繁，持续时间较长，严重影响工作和生活者，则难以根治。· 五.预防与调摄

保持心情开朗愉悦，饮食有节，注意养生保护阴精，有助于预防本病。患者的病室应保持安静、舒适，避免噪声，光线柔和。保证充足的睡眠，注意劳逸结合。保持心情愉快，增强战胜疾病的信心。饮食以清淡易消化为宜，多吃蔬菜、水果，忌烟酒、油腻、辛辣之品，少食海腥发物，虚证眩晕者可配合食疗，加强营养。眩晕发作时应卧床休息，闭目养神，少作或不作旋转、弯腰等动作，以免诱发或加重病情。重症病人要密切注意血压、呼吸、神志、脉搏等情况，以便及时处理。

震颤（帕金森病）中医诊疗方案

一、诊断（一）疾病诊断

1.中医诊断：头部及肢体颤抖、摇动、不能自制，甚至颤动不止，四肢强急。（1）常伴有活动减少、多汗流挺、语言缓慢不清、烦躁不寐，神识呆滞等症状。

（2）多发于中老年人，一般呈隐袭起病，逐渐加重，不能自行缓解，部分病人发病与情志有关，或继发与脑部病变，

2.西医诊断：参照2006年中华医学会神经病学分绘制的（帕金森病毒病的诊断标准）。

(1)符合帕金森症的诊断

1）运动减少：启动随意运动的速度缓慢。疾病进展后，重复性动作的运动速度及幅度均降低。

2）至少存在下列1项特征：(1)肌肉僵直；(2)静止性震颤4一6 Hz；(3)姿势不稳(非原发性视觉、前庭、小脑及本体感受功能障碍造成)。 (2)支持诊断帕金森病必须具备下列3项或3项以上的特征

1）单侧起病;

2）静止性震颤; 3)逐渐进展;

4)发病后多为持续性的不对称性受累; 5)对左旋多巴的治疗反应良好(70%一100%) 6)左旋多巴导致的严重的异动症;

7)左旋多巴的治疗效果持续5年或5年以上; 8）临床病程10年或10年以上。

（3）必须排除非帕金森病

下述症状和体征不支持帕金森病，可能为帕金森叠加症或继发帕金森综合征。

1）反复的脑卒中发作史，伴帕金森病特征的阶梯状进展; 2）反复的脑损伤史;

3）明确的脑炎史和(或)非药物所致动眼危象;

4）在症状出现时，应用抗精神病药物和(或)多巴胺耗竭药; 5.）1个以上的亲属患病;

6）CT扫描可见颅内肿瘤或交通性脑积水;

7）接触已知的神经毒类; 8）病情持续缓解或发展迅速;

9)用大剂量左旋多巴治疗无效(除外吸收障碍); 10)发病3年后，仍是严格的单侧受累;

11)出现其他神经系统症状和体征，如垂直凝视麻痹、共济失调，早期即有严重的自主神经受累，早期即有严重的痴呆，伴有记忆力、言语和执行功能障碍，锥体束征阳性等。

诊断：首先是症状诊断(运动或非运动)，考虑是否符合帕金森症(Parkinsonism)及其可能的原因，然后考虑是否符合帕金森病及其严重度。 (二)症候诊断

（1）肝阳化风证：头部或肢体摇动、颤抖，不能自主，单个上肢，逐渐发展到同侧下肢，对侧肢体，伴有眩晕耳鸣，头痛且胀，失眠多梦，肌肉强直,易怒，腰膝酸软，颜面潮红，尿黄便秘，舌红苔黄，脉弦细数

（2）痰热动风证：神呆懒动，形体稍胖，头胸前倾，头或肢体振颤尚能自制，活动缓慢，胸脘痞满，口干或多汗，头晕或头沉，痰黄，小便短赤，大便闭结或数日不行，舌质红或暗红，舌苔黄或黄腻，脉细数或弦滑。

（3）气滞血瘀证：头部或肢体摇动、颤抖，发作与情志变化有关，易激惹，善太息或妄思离奇，胸胁满闷，不思饮食，舌质淡暗或有瘀点瘀斑，苔薄白，脉弦或细涩。

二、中医药综合治疗方法

(一)辩证选择口服中药汤剂、中成药

颤证多因肝肾阴精气血虚损，虚风内生所致。病在筋脉，与肝、脾、肾、关系密切，总属本虚标实证。本虚者脏腑功能减退，精血亏虚；标实者有风、痰、瘀、火诸端。初期多以实邪表现为主，随病程的延长，本虚之象逐渐加重，治疗以虚实并治为则。以理气活血，通络熄风；清化热痰，熄风潜阳；益气养血，息风通络；滋补肝肾，养阴息风为法。 1. 肝阳化风证

症状：头部或肢体摇动、颤抖，不能自主，单个上肢，逐渐发展到同侧下肢，对侧肢体，伴有眩晕耳鸣，头痛且胀，失眠多梦，肌肉强直,易怒，腰膝酸软，颜面潮红，尿黄便秘，舌红苔黄，脉弦细数

治法：平肝潜阳，滋阴熄风

代表方：天麻钩藤饮合镇肝熄风汤加减。

药物组成：天麻、钩藤、石决明、代赭石、生龙牡、生地、白芍、杜仲、牛膝、山栀、黄芩、益母草、茯神、夜交藤。

加减：、肝火偏盛，焦虑心烦，加龙胆草、夏枯草；眩晕耳鸣者，加黄柏、知母；颤动不止者，加僵蚕、全蝎。 2.痰热动风证

症状：神呆懒动，形体稍胖，头胸前倾，头或肢体振颤尚能自制，活动缓慢，胸脘痞满，口干或多汗，头晕或头沉，痰黄，小便短赤，大便闭结或数日不行，舌质红或暗红，舌苔黄或黄腻，脉细数或弦滑。治法：清热化痰，平肝熄风。代表方：黄连温胆汤合羚角钩藤汤加减

药物：水牛角、勾藤、桑叶、菊花、川贝、生地、白芍、茯苓、黄连、竹茹、半夏、胆星、枳实。

加减：胸闷呕恶，痰涎多，加白芥子、皂角；谵妄幻觉加珍珠母、益智仁；震颤较著加珍珠母、僵蚕、全蝎； 3.气滞血瘀证

症状：头部或肢体摇动、颤抖，发作与情志变化有关，易激惹，善太息或妄思离奇，胸胁满闷，不思饮食，舌质淡暗或有瘀点瘀斑，苔薄白，脉弦或细涩。治法：理气活血，通络熄风。代表方：血府逐瘀汤加减

药物：柴胡、枳实、赤芍、川芎、桃仁、红花、当归、生地、桔梗、牛膝。加减：痛性痉挛加防己、木瓜、丹参；冻结现象加赤白芍、鸡血藤、穿山甲。

4.阴血亏虚证

症状：头部或肢体摇动、颤抖，不能自主，单个上肢，逐渐发展到同侧下肢，对侧肢体，动作迟缓,伴有纳呆，头晕心悸，神疲乏力，气短懒言，肢冷便溏，舌淡红，苔薄白滑，脉沉无力。

治法：滋阴养血，濡养筋脉

代表方：大定风珠加减

药物：龟板、鳖甲、生牡蛎、鸡子黄、五味子、阿胶、白芍、麦冬、生地、麻子仁、甘草。 5.精亏髓减证

症状：头摇肢颤，不能自主，持物不稳，步行障碍,步距小，伴有腰膝酸软、头晕耳鸣，善忘，言语失序，寤寐颠倒，啼笑反常，小便失禁，舌淡红，苔薄白，脉沉无力。

治法：填精益髓，育阴熄风代表方：龟鹿二仙胶加减

药物：鹿角胶、龟板胶、人参、山萸肉、熟地、黄精、枸杞、何首乌。中成药:六味地黄丸或金匮肾气丸 6.阴阳两虚证

症状：头摇肢颤，筋脉拘挛，畏寒肢冷，四肢麻木，心悸懒言，动则气短，自汗，舌淡，苔薄白，脉沉迟无力。

治法：补肾助阳，滋阴柔筋代表方：地黄饮子加减

药物：附子、肉桂、巴戟天、山萸肉、石斛、熟地、麦冬、五味子、菖蒲远志、党参、白术、茯苓、白芍、甘草。 (二)非药物疗法

1.健康教育患者住院期间采取一对一的方式对家属或陪护进行健康教育，出院时按常规作出院指导，出院后定期电话跟踪了解患者情况，及时纠正存在的问题。内容包括活动指导、饮食指导、服药指导、生活护理、心理护理及安全护理等。通过教育，帮助患者正确认识疾病，减轻心理负担，树立与疾病斗争的信心，嘱患者平时多参加文体运动，保持与外界的交往；保持动手能力，提高手足灵活性。

2. 针灸疗法针刺治疗一直以来都是中医治疗的特色，其最大的优势便在于只要操作正确，无任何毒副作用。经临床实践证明，头针、体针相结合治疗帕金森病，疗效满意。穴位多选取百会、风池、风府、肝俞、肾俞、膈俞、合谷、太冲、行间、太溪等。

3.推拿治疗：；临床研究表明正确推拿手法治疗，能有效改善患者肌强直状态，对于震颤发作有预防作用，且无任何毒副作用。

4. 康复训练：维持主动与被动的关节活动度及肌力训练，确保日常运动量，减轻失用性因素；改善躯干、肢体运动的协调控制能力，主要包括起、坐、立、卧等动作转换及平衡技能训练，纠正异常步态，训练患者步行时足尖尽量抬高，原地高抬腿踏步，同时两眼平视前方，上、下肢保持协同合拍动作，上肢协调大幅度摆动，并做左右转向和前后进退的操练。

5. 预防并发症：应注意居室的温度、湿度等，根据季节、气候、天气等情况增减衣服，决定室外活动的方式、强度，以有效地预防感冒。对长期卧床病人，要按时翻身，做好皮肤护理，防治尿便浸渍和褥疮的发生。被动活动肢体，加强肌肉、关节按摩，对防止和延缓骨关节的并发症有意义。结合口腔护理、翻身、叩背，预防吸入性肺炎和坠积性肺炎。

四、疗效评价

1.疗效判定标准：参照1992年中华全国中医学会老年医学会《中医老年颤证诊断和疗效评定标准（试行）》

2. 中医证候疗效评定：依据中华人民共和国卫生部颁布的《中药新药临床研究指导原则》相关部分采用尼莫地平方法：〔(治疗前-治疗后积分)×治疗前积分〕×100%，以百分数表示：

基本痊愈：中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少＞80%；显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少＞50%；有效：中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少＞20%；

无退步：中医临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少＜20%。无效：症状、体征加重，疗效指数＜O%。五、中医治疗难点分析㈠中医治疗现况和难点分析 1.中医治疗整体评价

近年来中医药治疗PD取得了一定进展。中医药治疗PD具有辨证论治和整体治疗的优势，治疗方法全面多样，在改善震颤症状，控制疾病进展，提高患者的生活质量方面，延长生命方面疗效满意。治疗方法主要包括内治法（复方辨证

论治、单方辨病论治）、外治法、非药物疗法（针灸、推拿）、健康教育、康复训练等。

目前西药治疗主要以抗胆碱能药物、多巴胺及复方多巴类药物、多巴胺受体激动剂、金刚脘胺等为主。但这些药物只在不同程度上减轻症状,而不能抑制疾病的进展,存在不良反应多且长期应用后药效衰减的缺点,尚未研制出根治PD的药物。与之相比，中医药具有明显的优势，主要特色在于个体化和多靶点的整体调节效应，中药复方含多味中药, 单味药又含多种成分, 因此可多系统、多环节、多途径作用, 且副作用少, 用药安全。其优势主要体现在：（1）手段多样，疗效确切；（2）更好地改善机体的全身状态，缓解症状，提高生活质量；（3）延缓或控制疾病的进展；（4）有可能更好地改善远期预后。

中医治疗老年颤证取得了很大进展，辨证治疗多,方案报道多,然而仍存在一些问题：证候分型及疗效评定标准不统一，科研设计方案不够严密；缺乏大样本的前瞻性或回顾性研究；没有长期跟踪观察,难以说明疗效的稳定性及客观评估远期疗效及预后；疗效判定多依照症状，而非客观指标；剂型单一,且中药的分离、提纯方法各不相同,有效成分含量不一，试验结果难以比较；中医药治疗作用机理研究还不够深入，临床研究与基础研究脱节。

2.中医治疗难点分析

（1）文献报道缺乏重复性和可比性。（2）证候多样，疗效判定标准不统一。

（3）缺乏客观评价中医药综合治疗方案治疗PD绝对优势的指标。（4）因为需要长期治疗，中药长期治疗疗效观察欠缺，汤药长期服用依赖性差。

（5）实验研究处于初步探索阶段，中药作用机制尚待研究。㈡中医治疗应对措施前瞻分析 1.主攻研究方向：

(1) 制订统一、规范的辨证、疗效判定标准。 (2)多做远期临床疗效的研究。

(3)依据传统中医药理论的指导, 结合现代的中药药理研究成果和PD的有关基础研究进展, 选择PD有关的病理环节, 集中力量攻关。

(4)开展方药的机制研究。寻找其作用机理、构效关系、量效关系、配伍效应、药物动力学规律，在合适的动物模型的基础上,从微观上寻求中医药治疗PD 的机制。

2.创新研究思路：

在取得“十一五”科技支撑计划项目协作组专家共识的基础上，对传统中医药文献资料、临床、实验研究,有特色的治疗方法如穴位注射、药氧吸入和心理疗法等进行深入研究，通过大样本回顾性分析，总结规律。深入透彻的阐述老年颤证的中医病因病机，制定较为统一的分型、疗效判定标准。开展多因素的综合治疗方法。开展方药的机制研究，依据传统中医药理论的指导,结合现代的中药药理研究成果有关基础研究进展,选择帕金森病有关的病理环节,集中力量攻关。充分发挥中药复方制剂治疗老年痴呆的多途径、多靶点、多方面作用。

3. 难点攻关措施

（1）进行古代文献数据挖掘整理，深化本病中医理论研究，制订统一辨证、疗效判定标准及客观评估标准。

由于古代文献记述繁杂，当前的研究对其挖掘、梳理不够深入，本病病因、病位、病机的认识到目前尚未统一，各医家无法采用相对统一的标准开展临床实验，严重阻碍了本病临床研究的进展。目前应立足现有的基础，对中医古代文献数据进行系统分析和深入挖掘，使其对病因、病位、病机的认识更清楚，编制有中国特色的相应量表，尽可能制定出统一的诊断标准和疗效判定标准，以便更好地服务于临床研究。

（2）中医药早期介入治疗。

对于本病，西医学多不主张在PD早期即使用抗帕金森症药物。而中医药历来强调“不治已病治未病”,可充分发挥辨证论治的优势,早期介入治疗,用中药补偏救弊,燮理阴阳,调整脏腑,以达到未病先防、有病早治的目的。

（3）制订中医临床综合治疗方案。

老年颤证的形成过程复杂, 涉及多系统、多环节的异常。企图以单一作用点的治疗方法取得满意的疗效是非常困难的,故多因素的综合治疗是必须的。依据传统中医药理论的指导,结合现代的中药药理研究成果和帕金森病的有关基础研究进展,选择关键病理环节,集中力量攻关。充分发挥中药复方制剂治疗老年颤证

的多途径、多靶点、多方面作用。并结合针灸、推拿、康复训练等疗法综合治疗。

（4）开展长期疗效观察研究。

鉴于本病病程长的特殊性，对本病中医治疗不能只是暂时缓解症状，故应该研究长期治疗疗效，制订合理长期跟踪治疗方案。针对疾病各时期的不同情况,筛选有效药物并深入探讨其作用机理。因为PD病情复杂、病程漫长,传统的汤剂不能满足需要,应研制便于携带、易于服用的剂型。

（5）开展方药的机制研究。某些方药可能只对改善某一种功能有效,寻找其作用机理、构效关系、量效关系、配伍效应、药物动力学规律，在合适的动物模型的基础上,从微观上寻求中医药治疗PD 的机制,开展对照的前瞻性研究。（6）进行微观辨证研究,多设对照组,努力探索辨证分型的特异性指标,针对性地开展不同中医药治疗方法(如针灸、中药等) 以及中西医结合疗法的实验研究,寻找高效药物、方剂、穴位和刺灸法以及综合治疗方法。

第四部分外科

疝气的诊疗方案

一、概述

体内某个脏器或组织离开其正常部位通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部分，称为疝。疝多发生于腹部，以腹外疝为多见。腹外疝是由腹腔内的脏器或组织连同腹膜壁层，经腹壁薄弱点或孔隙，向体表突出而致。腹内疝是由脏器或组织进入腹腔内的间隙囊内而形成，如网膜孔疝。

二、诊断

中医诊断标准：参照中国中医药出版社《中西医临床外科学》，1996年韦绪怀版和中华人民共和国医药行业标准《中医诊断疗效标准》。

主要症状：是由腹腔内脏器连同腹膜壁层，经腹壁薄弱区或空隙向体表突出所形成。腹股沟区可扪及包块，偶尔有些胀痛，包块常在站立、行走、咳嗽或劳动时出现、呈梨状或半球形。次要症状：用手按住包块并嘱病人咳嗽，可有膨胀性冲击感，病人平卧时休息或用手将肿块向腹腔推送，肿块即可向腹腔回纳而消失。

辨证分析气滞证

1. 症状：阴囊肿胀偏痛，少腹结滞不舒，痛无定处，以胀为主，时因忿怒，号哭而引发，苔薄，脉玄。

2.病机分析：忿怒、号哭，导致肝气郁结，气机乱，流窜于下，则可使阴囊肿胀偏痛，少腹结滞不舒；气流窜，故痛无定处，以胀为主；台薄，脉玄均为肝气不舒之征。

寒湿证

1. 症状：阴囊肿硬而冷，甚者坚硬如石，箜睾而痛，畏寒喜暖，舌苔白，脉沉玄。 2. 病机分析：肝脉下络阴器，上抵少腹，阴寒内盛，聚于阴器，凝滞不通，故见阴囊冷痛；寒主收引，故肿而且硬，甚者坚硬如石；寒为阴，寒甚则阳气不布，故畏寒喜暖，；苔白，脉沉玄，均为阴寒内盛之象。

气虚证

1. 症状：阴囊肿胀偏痛，反复发作，遇劳则发，少腹胀痛有下坠感，小便短涩不畅，

舌淡边有齿印、苔薄，脉弱无力。

2. 病机分析：年老体弱，或劳累过度，劳则气耗，故气虚下陷而见阴囊肿胀偏痛，气虚不能统御，遇劳气虚更甚，故反复发作；少腹胀痛有下坠感，，小便短涩不畅，均为气虚下陷之证；舌淡边有齿印，脉弱无力均为气虚之象。

西医诊断标准：参照《外科学》（吴在德、吴肇汉/主编，人民卫生出版社）

三、常规实验与检查项目

1.三大常规，肝功，出血、凝血时间。 2.X线片，心电图。

四、中医药综合治疗（一）分期分治

疝气病，病在气分，因此治疝必须先治气，为治疗疝气的主要原则。

1，肝气不疏治法：舒肝理气

推荐方药：天台乌药散加减

主要药物：乌药，木香，小茴香，柴胡，川楝子，青皮等。 2，寒湿内停治法：散寒行气

推荐方药：暖肝煎加减

主要药物：肉桂，乌药，沉香，当归，枸杞，茯苓，川芎等。 3，气虚下陷

治法：补中益气汤加减

主要药物：黄芪，当归，党参，升麻，柴胡，白术，陈皮等。其他疗法：

针刺大敦，补气海，三阴交，泻急脉、章门，期门，阴陵泉。留针10—15 分钟，也可以用灸法。

（二）西医治疗

手术治疗：

手术治疗是疝气的最有效方法，有以下三类：

1疝囊高位结扎术，适用于婴幼儿和部分绞窄性斜疝因肠坏死而局部有感染者。 2疝修补术，加强前壁的佛格逊氏法，适用于腹横筋膜物显著缺损、腹股沟管后壁健全的斜疝和一般直疝。加强后壁法适用于腹横筋膜已移开，松弛，腹股沟管后壁较为薄弱者。 3疝成形术，适用于巨大的斜疝和直疝，腹股沟管后壁严重缺损、周围组织纤弱而难以修复的病人。

五、辨证调护

(1)应量避免和减少哭闹、咳嗽和便秘。

(2)注意休息，坠下时，可用手按摩，推至腹腔。 (3)尽量减少奔跑与站立过久，适当注意休息。

(4)适当增加营养，平时可吃一些具有补气作用的食物如山药扁豆、鸡、鱼、肉、蛋等。 (5)适当进行锻炼，以增强身体素质。

3. 六、疗效评定

中医疗效评价标准：参照2002年《中药新药临床研究指导原则》。显效：临床症状、体征明显改善，证候积分减少>70%。有效：临床症状、体征有好转，证候积分减少>30%。

无效：临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少<30%。

七、难点分析

中医学认为疝气的发生与肝、脾、肾三脏关系密切。肝主疏泄，为气机调畅之枢；脾主运化，为气血生化之源；肾藏精为人体阳气之根；三者若发生肝失疏泄，脾失运化，肾气亏虚，均可致脾气不升，中气下陷，继而导致疝气的发生。疝气的诊断和治疗，疝气不难诊断，

只要症状明显，病情不急，均可采取保守治疗，主要以药物疗法和疝气带疗法两类。药物疗法（药物如上所述）：能缓解疝气导致的腹胀、腹痛、便秘等症状。疝气带疗法：能迅速阻止疝气的凸出，从而能有效组止疝气的发展，缓解疝气导致的腹胀、腹痛、便秘等症状。难点是症状明显，病程久者，药物治疗难以见效。必须结合手术治疗方能提高疗效。

筋瘤（下肢静脉曲张）的诊治方案

一.概述

筋瘤是以脉筋色紫、盘曲突起如蚯蚓状、形成团块为主要表现的浅表静脉病变。《外科正宗》云：“筋瘤者，坚而色紫，垒垒青筋，盘曲甚者，结若蚯蚓。”根据上述特点，显属浅表静脉病变，筋瘤主要见于严重的下肢静脉曲张所形成的静脉团块。早期感觉患肢酸胀不适和疼痛，站立时明显，行走或平卧时消失。患肢静脉逐渐怒张，小腿静脉盘曲如条索状，；色带青紫，甚则状如蚯蚓，瘤体质地柔软，抬高患肢或向远心方向挤压，可缩小，但患肢下垂或放手顷刻充盈回复。有的在肿胀处发生红肿、灼热、压痛等症状，经治疗后则条索状肿胀较为坚韧。瘤体如被碰破，流出大量瘀血，经压迫或结扎后方能止血。病程久者，皮肤萎缩，颜色褐黑，易伴发湿疮和臁疮(慢性溃疡)。二.诊断

中医诊断标准：参照《中医外科学》（余之刚周异群/主编）中有关标准确定证候诊断：

因过度劳累,外伤筋脉,以至痰凝筋脉,血行淤滞而成.或因经久站立,筋膜不和,气血流行不畅,阻滞于筋脉络道不通而为病.受重压易破裂，产生感染。主要包含有：劳倦伤气、寒湿凝筋、外伤瘀滞等证候。分期分型 (1)劳倦伤气

临床表现：久站久行或劳累时瘤体增大，下坠不适感加重；常伴气短乏力，脘腹坠胀，腰酸；舌淡，苔薄白，脉细缓无力。

辨证分析：久站久行或劳累过度，劳倦伤气，气血流行不畅，筋脉纵横，血壅于下，故久站久行、劳累时瘤体增大，下坠不适感加重；劳倦伤气；气虚下陷，故伴气短乏力，脘腹坠胀，腰酸；舌淡、苔薄白、脉细缓无力均为中气不足之象。 (2)寒湿凝筋

临床表现：瘤色紫暗，喜暖，下肢轻度肿胀；伴形寒肢冷，口淡不渴，便清长；舌淡暗，苔白腻，脉弦细。

辨证分析：寒湿侵袭，凝结筋脉，筋挛血瘀成瘤，故瘤色紫暗，喜暖；寒凝筋脉，经脉不通，四肢失于温养，故形寒肢冷；口淡不渴，小便清长为有寒之象；舌淡暗、苔白腻、脉弦细为内有寒湿之征。 (3)外伤瘀滞

临床表现；青筋盘曲，状如蚯蚓，表面色青紫，患肢肿胀疼痛；舌有瘀点，脉细涩。

辨证分析：外伤筋脉，瘀血凝滞，阻滞筋脉络道，故青筋盘曲，状如蚯蚓色青紫；筋脉阻滞，不通则痛，故患肢肿胀疼痛；舌有瘀点、脉细涩为有瘀之象。

西医诊断标准：诊断西医标准：参照《外科学》（吴在德、吴肇汉/主编，人民卫生出版社）

三.常规实验与检查项目

1.三大常规,肝功,肾功,血糖,血脂,电解质 2.X线片,心电图

四.中医药综合治疗分期分型论治 (1)劳倦伤气

治法：补中益气；活血舒筋。方药：补中益气汤加减。

主要药物：黄芪、人参、炙甘草、白术、柴胡、当归、陈皮、升麻等。 (2)寒湿凝筋

治法：暖肝散寒，益气通脉。方药：暧肝煎合当归四逆汤加减

主要药物：当归、枸杞、茯苓、小茴香、肉桂、乌药、沉香、生姜、桂枝、芍药、细辛、通草等。 (3)外伤瘀滞

治法：活血化瘀，和营消肿。方药：活血散瘀汤加减。

主要药物：厚朴、陈皮、元胡、川楝子、木香、鸡血藤、赤白芍、川大黄、白术、三棱、莪术、甘草等。其他西医治疗

1、患肢用弹力绷带包扎，长期使用有时能使瘤体缩小或停止发展。并发湿疮、臁疮者，参考有关章节治疗。

2、手术治疗这是治疗筋瘤的根本办法。凡是有症状的筋瘤，无手术禁忌症者都应手术治疗，可行大隐静脉高位结扎和曲张静脉剥离术。

五. 辨证调护

1．锻炼身体,增强体质,长期站立工作或分娩后，适当加强下肢锻炼，按摩或热水浸浴,配合按摩等以促进气血流通，改善症状。 2．患筋瘤者经常用弹力护套或绷带外裹，由踝上至膝下缠缚小腿, 压力要均匀勿过重, 使浅层的静脉血较易流回至深层.

3.防止外伤；并发湿疮者, 积极治疗，避免搔抓感染。

六. 疗效评价：

中医疗效评价标准：参照2002年《中药新药临床研究指导原则》。显效：临床症状、体征明显改善，证候积分减少>70%。有效：临床症状、体征有好转，证候积分减少>30%

无效：临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少<30%。

七.难点分析

筋瘤自筋肿起，青筋垒垒，盘曲成团，如蚯蚓聚结。表现呈青蓝色，质地柔软或因发炎后而成硬结。临床症状轻者，以中医中药辨证治疗，采取活血舒筋，益气通脉，活血化瘀，和营消肿等治疗方法，大多能控制症状，达到治愈的目的。难点是病程长久者，皮肤萎缩，颜色褐黑，若伴发湿疮和臁疮(慢性溃疡)。就要中西医联合治疗，行大隐静脉高位结扎和曲张静脉剥离术，再以活血化瘀，和营消肿，提高疗效。

痔疮的诊疗方案

一、概述

痔疮是肛门直肠底部及肛门粘膜的静脉丛发生曲张而形成的一个或多个柔软的静脉团的一种慢性疾病。是临床常见病、多发病，故民间有“十人九痔”之说。通常当排便时持续用力，造成此处静脉内压力反复升高，静脉就会肿大。由于盆腔静脉受压迫，妨碍血液循环常而形成痔疮。痔疮多见于成年人，由于痔疮的发生部位不同，

可分为内痔、外痔和混合痔。内痔是长一. 在肛门管起始处的痔，如果膨胀的静脉位于更下方，几乎是在肛管口上，这种曲张的静脉就叫外痔。外痔有时会脱出或突现于肛管口外。但这种情形只有在排便时才会发生，排便后它又会缩回原来的位置。如同一方位的内外痔静脉丛曲张，相互沟通吻合形成一体就为混合痔。无论内痔、外痔和混合痔，都可能发生血栓，在发生血栓时，痔中的血液凝结成块，从而引起疼痛。

痔疮的主要临床表现是便血、脱出、肛周潮湿、瘙痒、疼痛。二、诊断

中医诊断标准：参照《中医肛肠科临床手册/寇玉明主编》(上海科学技术出版社)中（1995年1月1日起实施的《中华人民共和国中医药行业标准》）确定。

[西医诊断标准]。。。。三、常规实验与检查项目

1.三大常规、肝功、肾功、血糖、血脂、电解质。 2.X片、心电图。四、治疗

（一）中医药综合治疗分证论治

内痔

内痔是指肛门齿状线以上，直肠末端黏膜下的痔内静脉丛

扩大曲张和充血所形成的柔软静脉团。是肛门直肠病中最常见的疾病。好发于截石位的3、7、11点处，又称为母痔区，其余部位发生的内痔，均称为子痔。其特点是便血，痔核脱出，肛门不适感。

内痔分为三期：

I期：便血，色鲜红或无症状。肛门镜检查：齿状线上方粘膜隆起，表面色淡红。 II期：便血，色鲜红，伴有物脱出于肛门外，便后可自行复位。肛门镜检查：齿状线上方粘膜隆起，表面色暗红。

III期：排便时或增加腹压，肛内肿物脱出，不能自行复位，需休息后或手法复位，甚至可发生嵌顿，伴有剧烈疼痛、便血少或无。肛门镜检查：齿状线上方粘膜隆起，表面纤维化。

临床表现

1. 风热肠燥证

大便带血、滴血或喷射状出血，血色鲜红，大便秘结或肛门瘙痒；舌质红，苔薄黄，脉数。 2. 湿热下注证

便血色鲜红，量较多，肛内肿物外突，可自行回纳，肛门灼热，重坠不适；苔黄腻脉弦数。 3. 气滞血瘀证

肛内肿物脱出，甚或嵌顿，肛管紧缩，坠胀疼痛，甚者内有血栓形成，肛缘水肿，触

痛明显；舌质红，苔白，脉弦细数。 4. 脾虚气陷证

肛门松弛，内痔脱出不能自行回纳。便血色鲜或淡；伴头晕、气短、面色少华、神疲自汗、纳少、便溏等；舌淡白，脉细弱。分型治疗

1. 风热肠燥证

治法：清热凉血祛风。

方药：凉血地黄汤当归、地榆、槐角、黄连、天花粉、升麻、赤芍、枳壳、黄芩、荊芥、甘草。

大便秘结者，加润肠丸当归、生地、火麻仁、桃仁、甘草。 2.湿热下注证

治法：清热利湿止血。

方药：萆、渗湿汤萆、石菖蒲、黄柏、赤茯苓、丹皮、泽泻、滑石、通草。出血多者加地榆炭、仙鹤草。

3.气滞血瘀证

治法：清热利湿，行气活血。

方药：止血如神汤秦艽、桃仁、皂角刺、苍术、防风黄柏、当归、泽泻、槟榔、大黄。 4.脾虚气陷证

治法：补中益气，升阳举陷。

方药：补中益气汤黄芪、党参、当归、陈皮、升麻、柴胡、白术、甘草。加减：血虚者合用四物汤。外痔

外痔发生于齿状线以下，是由痔外静脉丛扩大曲张或反复发炎增生所致。其表面被皮肤覆盖，不易出血。其特点是自觉肛门坠胀、疼痛、有异物感。由于临床症状和病理特点及其过程的不同，可分为静脉曲张性外痔、血栓性外痔和结缔组织外痔等。

1.结缔组织外痔

结缔组织外痔是指急、慢性炎症的反复刺激，使肛门皱襞的皮肤发生结缔组织增生、肥大，痔内无曲张的静脉丛。包括哨兵痔、赘皮外痔。肛门异物感为其主要症状。诊断

肛门边缘处赘生皮瓣，逐渐增大，质地柔软，一般无疼痛，不出血，仅觉肛门有异物感，偶因染毒而肿胀，自觉疼痛肿胀消失后，赘皮依然存在。若发生在截石位6、12点处的外痔，常由肛裂引起，又称哨兵痔或裂痔；若发生于3、7、11点的外痔，多伴有内痔。治疗

一般不需治疗，当外痔染毒，肿胀发亮、坠胀疼痛者，可用熏洗法。方药苦参汤加减苦参60克、蛇床子30克、白芷15克、金银花30克、菊花60克、黄柏15克、地肤子15克、石菖蒲15克。

2.静脉曲张性外痔

静脉曲张性外痔是齿状线以下的痔外静脉丛发生扩张，在肛缘形成的柔软团块。以肛门坠胀不适为主要症状。

诊断

发生在肛管或肛缘皮下，局部有椭圆形或长形肿物，触之柔软。便时或下蹲等致腹压增

加时，肿物增大并呈暗紫色，按之较硬，便后或按摩后肿物缩小变软。一般不疼痛，仅觉肛门部坠胀不适。若便后肿物不缩小，可致周围组织水肿而引起疼痛。有静脉曲张外痔的患者，多伴有内痔。

中医药综合治疗（1）内治

湿热下注证：便后肛缘肿物隆起不缩小，坠胀明显，甚者灼热疼痛，便秘溲赤；舌红，苔黄腻，脉滑数。

治法：清热利湿，活血散瘀。

方药：萆薢化毒汤合活血散瘀汤加减。

（2）外治

肿胀疼痛者，可用苦参汤加减熏洗、外用马应龙痔疮膏等。 3.血栓性外痔

血栓性外痔是指痔外静脉破裂出血，血积皮下而形成的血凝块。其特点是肛门部突然剧烈疼痛，并有暗紫色血块。好发于膀胱截石位的3、9点处。

诊断

肛门部突然剧烈疼痛，肛缘皮下有一痛性肿物，排便、坐下、行走甚至咳嗽等动作均可使疼痛加剧。检查时在肛缘皮肤表面有一暗紫色圆形硬节，界限清楚，触按痛剧。有时经3—5天血块自行吸收，疼痛缓解而自愈。

中医药综合治疗 (1) 内治

血热瘀结证：肛缘肿物突起，其色暗紫，疼痛剧烈难忍，肛门坠胀，伴口渴便秘；舌紫，苔

薄黄，脉弦涩。

治法：清热凉血，散瘀消肿。

方药; 凉血地黄汤合活血散瘀汤加减。

（2）外治用苦参汤熏洗，外用马应龙痔疮膏混合痔

混合痔是指同一方位的内外痔静脉丛曲张，相互沟通吻合，使内痔部分和外痔部分形成一整

体。多发于截石位3、7、11点处最为多见。兼见内痔、外痔的双重症状。

诊断

根据患者的病史和症状，结合局部检查是不难作出诊断的。内痔与外痔相连，无明显分界，

括约间沟消失。便血及肛门部肿物，可有肛门坠胀，异物感或疼痛。可伴有局部分泌物或瘙痒。

中医药综合治疗内治法

参见内痔、外痔有关部分。外治法

参见内痔、外痔有关部分。（二）西医治疗

（1）临床表现：

混合痔临床表现为内痔和外痔的症状同时存在。其中内痔表现为II期（度）以上内痔，临床表现为出血和脱出，可并发血栓、嵌顿、绞窄及排便困难。外痔临床表现为肛门部软组织团块，有肛门不适、潮湿瘙痒或异物感，如发生血栓及炎症可有疼痛。

（2）辅助检查：

肛门指诊：可在齿线上方摸到纵行皱折和/或隆起的痔结节。

肛门直肠镜:可以明确内痔的部位、大小、数目和内痔表面粘膜有无出血、水肿、糜烂等。

（3）手术方式：混合痔外切内扎术。五.辨证调护

4. 1、保持肛门清洁，常用温水清洗肛门，勤换内裤，便纸要轻柔，防止擦伤。 2、注意饮食调和，少食辛辣刺激性食物，多吃蔬菜水果。早晨起床时可饮用一杯温开水，利于排便。

3、保持大便通畅，养成每天定时排便的良好习惯。大便时不宜看书报，否则将忽略便意，延长排便时间。临厕不宜久坐久蹲，少于三分钟为宜。孕妇要避免久坐久立，防止便秘。适当服用蜂蜜可保持大便通畅。

4、定时作肛门括约肌运动，全身放松，臀部及大腿用力夹紧，配合吸气，将肛门向上收提，稍微闭一下气，然后呼气，全身放松，这种运动可随时随地进行。 5、加强体育锻炼，从事久坐久立工作的人们，工作1-2小时后，应适当走动10-15分钟。

六. 疗效评定。。。中医疗效评价标准：参照2002年《中药新药临床研究指导原则》。显效：临床症状、体征明显改善，证候积分减少>70%。有效：临床症状、体征有好转，证候积分减少>30%。

无效：临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少<30%。

七. 难点分析

痔疮是一种常见病、多发病，也是一种最古老的疾病，数千年来，中医对本病的论述，从病因病机到诊断、治疗，积累了丰富的经验。中医的保守疗法及由中医理论演变而来的一些中西医结合的非手术疗法，为痔疮的治疗提供了极为有效的方法。单纯的内痔、外痔，症状较轻者，采取中药内服、外敷疗效很好。本病的难点是混合痔，要采取中、西医结合手术治疗，

中医辨证施证，内服与外敷，熏洗等方法，对痔疮的治疗就能提高。

第五部分骨伤科

锁骨骨折诊疗方案

股骨干骨折诊疗方案

闭合性胫腓骨干骨折

第六部分妇产科

癥瘕（子宫或卵巢肿瘤）治疗方案

概述

妇女下腹有结块，伴有或痛、或胀、或满，甚或出血者，称为癥瘕。癥与瘕，按其病变性质临床表现有所不同。癥者，坚硬成块，固定不移，推揉不散，痛有定处，病属血分；瘕者，痞满无形，时聚时散，推之可移，痛无定处，病属气分。但就其临床所见，每有先因气聚，日久则血瘀成癥,，因此不能殷它们截然分开，故前人多以癥瘕并称。癥瘕之名，首见于《黄帝内经素问。骨空论》“任脉为病，男子内结七疝，女子带下癥瘕。“以后历代医家都有所论述。

西医学的子宫或卵巢肿瘤，可按本病论治。诊断

（一）中医诊断标准：参照全国高等中医药院校规划教材《中医妇科学》第1版（欧阳惠

卿主编，人民卫生出版社，2002年）

辨证分析

癥瘕的形成，多与正气虚弱，脏腑气血失调有关。气机阻滞，瘀血内停，气聚为瘕，血结为癥。以气滞、血瘀、痰湿为多见。本病辨证，应首辨其属善属恶。癥瘕迅速增大，并伴有疼痛、出血、白带异常、羸瘦、低热等症状者，多属恶证。其次根据包块的性质和兼见症状进行辨证。

1．气滞：小腹有包块，积块不坚，推之可移，时感疼痛，痛无定处，小腹胀满，胸闷不舒，

精神抑郁，月经不调。舌暗红，苔薄润，脉沉弦。

2．血瘀：小腹有包块，积块坚硬，固定不移，疼痛拒按，面色晦暗，肌肤乏润，口干不欲

饮，月经量多，或经期延后，或淋漓不断，或月经延后。舌紫黯或边有瘀点。

3．痰湿：小腹包块，按之不坚，或如囊性；时或作痛，带下较多，色白质粘腻，形体肥胖，

胸脘痞闷，时欲呕恶，经行后期，甚或闭而不行。

（二）西医诊断标准：参照《妇产科学》第7版（乐杰主编，人民卫生出版社，2008年）。 1．症状：初起可无明显症状，或有白带增多、经量增多。病程迁延日久，可有下腹胀满疼痛，羸瘦潮热，或经水淋漓不断、五色带下伴有恶臭等。

2．妇科检查：宫颈糜烂或有赘生物，易出血，宫颈外口溃烂，黄水淋漓或出血；子宫体增大，变硬，表面凹凸不平或变软；一侧或双侧穹窿可扪及囊性、实性或囊实性包块。 3．辅助检查：

（1）宫颈刮片：阴道镜和宫颈管内膜病理检查对宫颈部位癥瘕的诊断有帮助。（2）盆腔B超、宫腔镜和宫内膜病理检查

腹腔镜或剖腹探查，CT、MRI等，对诊断子宫、输卵管、卵巢部位癥瘕有意义。

（3）红细胞沉降率、甲胎球蛋白、碱性磷酸酶、CA125等对辨别癥瘕的善恶可作参考。治疗

中医药综合治疗分型治疗 1．气滞

治法：行气导滞，活血散结。方药：香棱丸。

木香丁香三棱枳壳莪术青皮川楝子小茴香

若月经不调者，如月经后期、月经量少，酌加丹参、香附、郁金；带下过多者加茯苓、薏苡

仁、白芷；经行腹痛剧烈者加延胡、三七等。 2．血瘀

治法：活血化瘀，散结消癥。

方药：桂枝茯苓丸加土鳖虫、莪术。

桂枝香附胆星枳壳半夏陈皮茯苓甘草生姜神曲

若脾胃虚弱，纳差神疲者，加白术、党参以健脾益气；若形体壮实，可加金礞葶苈子玫逐之品。

若为湿郁化热，症见带下量多，色黄白，质粘腻有臭气，或如脓样，少腹疼痛，胸闷烦躁，发热口渴，尿少色黄，舌苔黄腻而根部尤甚，舌质红，脉弦大或滑数。治疗宜清热利湿，破瘀消癥，方用大黄牡丹汤加入红藤、败酱草、大黄丹皮桃仁冬瓜仁芒硝等。其他治疗

1．外治法：灌肠治疗湿热型包块，用柴胡、蒲公英、败酱草、赤芍。血瘀痰阻型加莪术、

炙乳香、炙没药；寒凝气滞型去蒲公英、败酱草，加乌药、小茴香。水煎成100ml，保留灌肠。每天一次，15次为一疗程。

2．针灸疗法：选双侧子宫穴，或曲骨、横骨，以斜刺法，平补平泻，留针5-10分钟，隔日

一次，10次为一疗程。 3．中成药

（1）桂枝茯苓胶囊：适用于血瘀癥瘕，每次3粒，每日3次。（2）宫瘤清胶囊：适用于血瘀癥瘕，每次3-4粒，每日3次。西医治疗

1、随访观察：肌瘤无症状，一般不需治疗，特别是近绝经期妇女，绝经后肌瘤多萎

缩或消失。每3-6月随访一次，若肌瘤明显增大或出现症状可考虑进一步治疗。

2、药物治疗：肌瘤小于2月孕大小，症状轻，近绝经年龄或全身情况不宜手术者，

可给予药物对症治疗。

（1）雄激素：可对抗雌激素，使子宫内膜萎缩，作用于子宫平滑肌增强收缩减少

出血，近绝经期可提前绝经。常用药物有：丙酸睾酮25mg肌注，每5日一次，经期25mg/d，共3天，每月总量不超过300mg。

（2）促性腺激素释放激素类似物：常用药物有亮丙瑞林或戈舍瑞林。目前多用于：

术前辅助治疗3-6月，待控制症状，纠正贫血，肌瘤缩小后手术，降低手术难度，减少术中出现，避免输血；对近绝经期患者有提前过渡到自然绝经作用。

（3）其他药物：米非司酮作为术前用药或提前绝经使用，但不宜长期使用，以防

其拮抗糖皮质激素的副作用。

3、手术治疗适应症：子宫大于10+孕周；月经过多继发贫血；有膀胱、直肠压迫症状或肌瘤生长较快；保守治疗失败；不孕或反复流产排除其他原因。辨证调护

1．保持性情开朗，心情舒畅，注意劳逸结合，创造良好的生活环境。

2．坚持治疗，定期复查，若病情变化，应及时到医院就医，以免延误病情。

3．饮食忌辛辣、生冷及肥甘厚味。恶性病变进行化疗时，宜重用黄芪、大枣，再选加党参、

淮山药、白术、茯苓等煎水代茶，以健脾补气，扶正祛邪；采用放疗者，宜竹叶卷心、洋参、女贞子、旱莲草、花粉、麦冬、玉竹、沙参、生茅根等煎水频服，以益气养阴、生津祛邪。疗效评定

评价标准：参照2002年《中药新药临床研究指导原则》

显效：临床症状、体征明显改善。有效：临床症状、体征有好转。

无效：临床症状、体征无明显改善，甚或加重。难点分析

癥瘕多以肝郁气滞、痰瘀、血瘀致病，其证之早期以邪实多见。病程长者，病邪深入，损伤正气，至晚期多呈正虚邪实之象，治宜辨明善、恶，以活血祛瘀消癥为主，气滞者佐以理气，痰湿者佐利湿除痰。恶症者预后不良，宜早期诊断，及早治疗，定期追踪观察。必要时可采用中西医结合疗法综合治疗。癥瘕的治疗，应注意在3-6个月内复查1次，动态观察疗效。如为善症者，可继续辨证治疗，预后多佳；如为恶症者，必须及时采取有效治疗措施，否则预后不良。

盆腔炎治疗方案

概述

盆腔炎是西医病名，是指女性内生殖器及其周围的结缔组织、盆腔腹膜的炎症，包括子宫体、卵巢、输卵管炎症，范围较广，可局限于某一部分，也可几个部分同时发生，是育龄期妇女常见疾病。中医对本病的临床特征的描写散见于：“热入血室”、“腹痛”、“带下病”、“产后发热”、“癥瘕”、“不孕”等病症中。如张仲景云“妇人中风，七八日续来寒热，发作有时，小柴胡汤主之”。《傅青主女科》云：“黑带者，乃火热之极也。……其症必腹中疼痛，小便时如刀刺，口中必热渴……是火结于下，治法惟以泄火为主，火热退而湿自除矣。” 盆腔炎临床以腹痛、或腹痛伴有发热为其特征。疾病的发生有急性、慢性二类，病情可轻可重。急性盆腔炎，若未能及时有效治疗，可出现重症，甚至危及生命，或未能彻底治愈，迁延日久转为慢性盆腔炎。若不能有效控制，又可引起月经异常，不孕症，异位妊娠，癥瘕等病症。因此对盆腔炎的治疗尤其急性期必须正确、有效、彻底。诊断

（一）中医诊断标准：参照全国高等中医药院校规划教材《中医妇科学》第1版（欧阳惠卿主编，人民卫生出版社，2002年）辨证分析

1、急性盆腔炎急性盆腔炎的发病与阴部卫生习惯不良或房事不节或手术不慎，感受热

毒、湿热之邪有关，或由邻近脏器病变，累及子宫等而发病。其主要机理为湿热瘀交阻于子宫、胞脉，致冲任带三脉功能失常，或素有宿疾，日久不愈，内结癥瘕，复因劳累、重感外邪而触发。临床常见热毒壅盛和湿热内结等因。

2、慢性盆腔炎慢性盆腔炎可因素体虚弱，复因生活所伤，感染外邪；或急性盆腔炎治

疗不彻底演变而成。其主要机理为湿瘀之邪蕴于子宫、胞脉，致冲任带功能失调而致。临床常见有气滞血瘀、寒凝气滞、脾虚瘀浊等诸因。证候诊断

（1）热毒壅盛：突然发生下腹剧痛拒按，或下腹有包块，带下量多，色黄或赤白相兼，

质粘稠或呈脓性秽臭，发热头痛或高热、寒战，口干欲饮，大便干结或腹泻，小便短赤，全身乏力，经量增多、经期延长。舌质红，苔黄，脉滑数。

（2）湿热内结：低热起伏，下腹胀坠疼痛拒按，或灼热痛，带下量多，色黄，质稠，有

气味，纳差食少，小便频急、短黄或大便溏薄、里急后重。舌质红，苔黄腻，脉弦滑。

（3）气滞血瘀：下腹一侧或双侧胀痛、刺痛或坠胀，劳累后或经期加甚，经期延长，或

经量增多，有血块，块下痛减，带下增多，色黄或白，粘稠，有气味，腰骶酸痛，婚后不孕。舌质黯，苔薄，脉细弦。

（4）寒湿凝滞：小腹疼痛冷感，遇热痛减，带下增多，色白质稀，月经后期，量少色黯

有块，头晕神疲乏力，腰骶酸痛，畏寒肢冷，或婚久不孕。舌质淡或有瘀点，苔白腻，脉沉迟。

（5）脾虚瘀浊：小腹胀痛，经前、经期尤甚；面色无华，精神疲倦，四肢乏力；食欲不

振，食后脘满腹胀，大便溏薄；月经后期，经量偏少或量多；带下较多，色白粘稠。舌质胖、淡黯，或舌边有齿印，苔薄白，脉细缓或弦缓。

（二）西医诊断标准：参照《妇产科学》第7版（乐杰主编，人民卫生出版社，2008年）。

1、急性盆腔炎

（1）症状：下腹部疼痛，甚至剧痛，高热，白带增多，呈脓性秽臭。若在月经期发病，可出现月经量增多，经期延长，或伴恶心呕吐，腹胀腹泻。

（2）体格检查：患者呈急性病容，心率加快，腹胀，全腹压痛，以下腹部明显，有反跳痛或肌紧张。妇科检查阴道可能充血，内有大量脓性分泌物，宫颈充血水肿，提举痛，子宫大小正常或略大，压痛明显，活动受限，子宫两侧附件压痛明显，可触及增粗的输卵管，或摸及肿块，必要时做后穹窿穿刺，可吸出脓液。

（3）辅助检查：周围血白细胞明显升高，中性升高，血沉加快，分泌物或血培养阳性。阴道B超检查，可见后穹窿游离液体，输卵管增粗并有积液，或附件脓肿。 2、慢性盆腔炎

（1）症状：下腹痛或坠胀痛，或腰骶疼痛，疼痛一般不很剧烈，常在劳累、性交后及月经前后加剧，白带增多，月经异常，低热，不孕。

（2）妇科检查：子宫常驻呈后倾后屈，子宫大小正常，固定，活动受限，子宫一侧或两侧触到呈条索状增粗的输卵管并有轻度压痛，或扪及肿块，活动多受限。（3）辅助检查：腹腔镜检查可见盆腔内炎性病变及粘连。治疗

中医综合治疗分型治疗

1．热毒壅盛

治法：清热解毒，凉血化瘀。

方药：黄连解毒汤加生地、牡丹皮、乳香、没药。黄芩黄连黄柏山栀子

若带下多而秽臭者，加车前草、椿根皮；大便干结，加银花；盆腔有包块者，加冬瓜仁、败酱草、生苡仁；腹胀甚者，加厚朴、大腹皮；兼经量多、经期长乾，加大黄、桑叶、生地、大蓟等以清热泻火、凉血止血。

若症见高热汗出，下腹痛未减或加重，烦躁，斑疹隐隐，舌红绛，苔黄燥，脉弦细而数，为邪已入营分，宜清营解毒，凉血养阴。方用清营汤加败酱草、蒲公英。

犀角（水牛角代）玄参生地麦冬金银花连翘竹叶心黄连丹参兼便秘者加大黄、桃仁；兼高热神昏谵语加牛黄清心丸或紫雪丹。发热不退，热毒内结，防其成脓，可加黄芪、穿山甲、皂角刺等托毒之品。 2．湿热内结

治法：清热解毒，利湿活血。

方药：清热调经汤去白芍，加败酱草、红藤、薏苡仁、山栀子。

当归川芎白芍生地黄连香附桃仁红花莪术延胡索丹皮

若正值经期，兼见经量增多、经期延长者，上方去当归、川芎、红花，酌加槐花、地榆、马齿苋清热利湿止血；兼腹痛剧者，酌加木香、大腹皮。 3．气滞血瘀

治法：活血化瘀，理气止痛。方药：血府逐瘀汤

当归生地桃仁红花枳壳柴胡甘草桔梗川芎牛膝

兼见低热者，加败酱草、红藤、蒲公英以清热解毒；若腹痛较甚，加蒲黄、五灵脂；兼便秘者，加生大黄、槟榔；兼见经量多，加震灵丹、花蕊石、三七；兼月经先期者，加丹皮、山栀子；兼带多者加黄柏、白芷、苡仁。

若见少腹胀痛或刺痛，带下量多，月经先后不定期，经量时多时少，色暗，大便时结时溏，经前乳房胀痛，情绪抑郁，舌苔薄，脉弦，宜疏肝理脾，活血化瘀，方用逍遥散加莪术、丹参、香附。

柴胡当归茯苓白芍白术炙甘草煨姜薄荷

兼低热者加黄芩、青蒿；兼腰酸者加杜仲、桑寄生、续断；兼癥瘕者加夏枯草、穿山甲、皂角刺。 4．寒湿凝滞

治法：温经化湿，理气化瘀。方药：少腹逐瘀汤加茯苓、白术。

小茴香干姜生蒲黄五灵脂延胡索没药当归川芎赤芍肉桂

若少腹冷痛甚，加艾叶、台乌药、葫芦巴、吴茱萸；兼炎性肿块者，加三棱、莪术；兼久病体虚乏力，加党参、黄芪；兼腰酸者加川断、杜仲、巴戟。

若寒邪渐散，但见湿邪留滞。症见带下量多，色白，质粘腻，胸脘痞闷，口淡腻，四肢沉重，腰骶重坠，苔白腻，脉缓。宜益气健脾，理气化湿，方用参苓白术散加桂枝、仙茅。

人参白术茯苓山药白扁豆薏苡仁莲子肉砂仁桔梗甘草 5．脾虚瘀浊

治法：健脾化浊，祛瘀通络。

方药：香砂六君子汤合桂枝茯苓丸去桃仁、生姜、大枣加丝瓜络。党参白术茯苓甘草半夏陈皮木香砂仁生姜大枣桂枝茯苓丹皮赤芍桃仁

若经期小腹胀痛明显，于上方中乌药、延胡；兼经量过少者酌加丹参、泽兰、淮山；兼经量过多者，经期去桂枝、赤芍加三七、蒲黄、荆芥炭；兼白带多者，酌加椿根皮、苍术、车前子。若久病及肾，兼见腰骶酸楚；夜尿频数者，可于上方加续断、乌药、益智仁。

其他疗法：

1．中药注射：丹参注射液20ml，静脉滴注，每天一次，7-10天为一疗程。

2．中药灌肠：红藤、败酱草、蒲公英、丹参、鸭趾草各30g，三棱、莪术、延胡索各

15g，水煎浓缩至100ml，药温降至37oC左右，作保留灌肠20分钟，每日一次，10次为一疗程，经期停用。 3．外敷法

（1）坎离砂敷腹痛处，每天一次，每次用前将药袋抖动10分钟至发热为止，一包可

反复使用5-7次。

（2）当归、赤芍各15g，川芎、红花、羌活、独活、防风、白芷各10g，透骨草30g，

艾叶300g共为末，取500g布包，蒸透后热敷患处，每日1-2次，每次20分钟，每包用10次，7-10天为一疗程。

4．中药离子导入法：采用直流感应电疗机，阴极放在八髎穴，阳极放在关元。在八髎

穴处敷贴上浸透妇透Ⅰ号药水的衬垫，通电后，药离子通过直流电从穴位导入体内。时间从经净后3-4天开始，连续10天为一疗程。连续2-3个疗程。妇透Ⅰ号组成：桃仁、败酱草、皂角刺各等分，水500ml煎成100ml，备用。

5．肛门纳药：野菊花栓剂，每晚睡前30分钟将药1覆盖纳入肛门内约7-10cm处，10

天为一疗程，一般3-4疗程有明显效果，行经期间停用。具有清热解毒，活血化瘀之效。 6．针灸疗法

（1）以关元、中级、归来、肾腧、次髎、足三里、三阴焦穴为主，每次取2-3穴，

针刺，中等刺激，隔日一次。10次为一疗程。

（2）耳穴：取子宫、内生殖区、内分泌区、卵巢、皮质下等区，王不留行籽贴敷，

每次取2-3穴，每日按压2-3次，每次5分钟。

（3）复方丹参注射液穴位注射，取八髎穴（上、中、次、下穴），每次2穴，每穴注

射1ml，隔日1次。

7．中成药

桂枝茯苓胶囊，适用寒湿凝结型，每次4粒，每日3次。西医治疗：

主要抗生素治疗，配合热敷，卧床休息等。辨证调护

1．开展妇女保健工作，积极宣传经期，孕期，产褥期卫生

2．积极治疗内生殖器官邻近器官炎症，如阑尾炎、结肠炎等。预防炎症蔓延继发盆腔

炎。

3．医护人员增强无菌观念，妇产科术前、术时严格执行无菌操作，防止医源性感染。 4．注意性生活卫生，减少性传播疾病，经期禁止性生活。

5．加强锻炼，增强体质防止盆腔炎的发生和促进盆腔炎的吸收。疗效评定

评价标准：参照2002年《中药新药临床研究指导原则》显效：临床症状、体征明显改善。有效：临床症状、体征有好转。

无效：临床症状、体征无明显改善，甚或加重。难点分析

盆腔炎是以下腹疼痛为主症的常见妇科病，其主要病因病机为湿、热、瘀邪蕴结于子宫、胞脉、胞络导致冲任气血失调而致。盆腔炎的发病与否以及发病后病情的变化，与病人体质强弱、感受病邪轻重和发病时的生理状态有密切关系。一般而言，经时、产后、手术或大病后，体质较弱而感受邪气，或感邪较重，多发生病情重、病势急的急性盆腔炎，或原有慢性盆腔炎，遇劳或经期等体虚正不胜邪之时，邪气复炽导致慢性盆腔炎的急性发作。慢性盆腔炎可由急性盆腔炎治疗不彻底转变而成，亦可因体质较强，或感邪较轻，受病后表现为症状较轻、病势较缓的慢性盆腔炎。

急性盆腔炎是妇科的急症、重症，治疗要及时、彻底，应住院严密观察病情的变化。病情危重者应中药辨证治疗配合西药抗生素、支持疗法等中西医结合救治，病情稳定后，继以中药治疗收功。

慢性盆腔炎单用内治法往往病程长，而且不易取得满意疗效。临床实践证明，疏肝理气，健脾益气，佐以活血通络的药物内服，配合活血消癥、行气散结的中药外治，这种整体与局部、扶正与祛邪相结合，多途径给药的综合疗法，可明显提高疗效。

盆腔炎可因湿、热、瘀等邪阻于冲任，使冲任气血运行不畅，两精不能相合导致不孕，或病邪伤及子宫、胞脉、胞络，妨碍胚胎正常着床而发生异位妊娠。因此，在盆腔炎治愈之后，要注意进行必要的检查，避免不孕或其他病症的发生。

阴挺（子宫脱垂）治疗方案

概述

妇女子宫下脱，甚刚挺出阴户之外，或阴道壁膨出，前者为子宫脱垂，后者为阴道壁膨出，统称为阴挺，又称“阴菌”、“阴脱”。因多发生在产后，故又有“产肠不收”之称。诊断

（一）中医诊断标准：参照全国高等中医药院校规划教材《中医妇科学》第1版（欧阳惠卿主编，人民卫生出版社，2002年）辨证分析

主要病机是冲任不固，提摄无力。气虚下陷与肾虚不固均可致胞络损伤，不能提摄子宫。如《诸病源候论。阴挺出下脱候》曰：“胞络伤损，子脏虚冷，气下冲则令阴挺出，谓之下脱。”

1．气虚：素体虚弱，中气不足；临盆过早、难产、产程过长，以及临产时用力太过，或产

后劳动过早，或操劳持重，或久嗽不止，或年老久病，便秘努责等，以致脾虚气弱，中气下陷，固摄无权，系胞无力，故阴挺下脱。

2．肾虚：先天不足，或房劳多产，或年老体弱，肾气亏虚，冲任不固，系胞无力，亦令阴

挺无力。证候诊断

1．气虚：子宫下移或脱出阴道口外，劳则加剧，小腹下坠，神疲乏力，少气懒言，面色少

华，小便频数，带下量多，色白质稀。舌淡，苔薄，脉缓弱。

2．肾虚：子宫下移或脱出阴道口外，腰酸下坠，小便频数，夜间尤甚，头晕耳鸣。舌淡，

苔薄，脉沉弱。

（二）西医诊断标准：参照《妇产科学》第7版（乐杰主编，人民卫生出版社，2008年）。 1．以摒气用力时子宫从正常位置沿阴道下降，子宫颈外口达到坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出于阴道口外作为诊断依据。 2．子宫脱垂程度的诊断

Ⅰ度：轻型为宫颈外口距处膜缘＜4cm，未达处女膜缘；重型为宫颈外口已达处女膜缘，未超出该缘，检查时在阴道口可见到宫颈。

Ⅱ度：轻型为宫颈已脱出阴道口，宫体仍在阴道内；重型为宫颈及部分宫体已脱出阴道口。 Ⅲ度：宫颈及宫体全部脱出至阴道口外。治疗

中医药综合治疗分型治疗 1．气虚

治法：补气升提。

方药：补中益气汤加川断、金樱子。

人参黄芪炙甘草白术当归陈皮升麻柴胡

若继发湿热，带下量多，色黄质粘腻，有臭气者，可于原方去金樱子、党参，加黄柏、败酱草、薏苡仁等以清热利湿。 2．肾虚

治法：补肾固脱。

方药：大补元煎加金樱子、芡实、鹿角胶、紫河车。

人参山药熟地杜仲当归山茱萸枸杞炙甘草

若命门火衰，元气不足者，可酌加破骨脂、肉桂。若子宫脱出阴道口外，因磨擦损伤，邪气入侵，继发湿热证候者，可出现宫颈红肿溃烂，黄水淋漓，或带下量多，色黄如脓，有秽臭气，发热口渴，小便黄赤、灼热而痛等症状。轻者可于前方加黄柏、苍术、土茯苓、车前草等，以清热利湿；重者应首先清热利湿，待湿热清除后，再行扶正，可先用龙胆泻肝汤加减。龙胆草黄芩山栀子泽泻木通车前子当归柴胡甘草生地其他疗法 1．外治法

（1）枳壳60g，煎水热熏坐浴，每日1-2次，连续10天为1疗程。

（2）金银花、紫花地丁、蒲公英、蛇床子各30g，黄连6g，苦参15g，黄柏10g，枯矾

10g，煎水熏洗坐浴，每日1-2次，连续10天为一疗程。此方适用于子宫脱出伴有黄水淋漓、湿热下注者。

（3）子宫托：适用于Ⅰ度与Ⅱ度子宫脱垂。常用的为塑料制环状子宫托，放入阴道内，

将子宫上托，早上放入，晚上自行取出，清水洗净擦干保存。月经期及妊娠3个月后停用。

2．针灸疗法：主穴：维胞（关元旁开6寸，进针后大幅度捻转，病人即有子宫收缩感）、

子宫穴（髂前上棘与耻骨结节联接线中点向内一横指，进针后向耻骨联合方向斜刺，深度以病人感到阴部发酸上抽感为止）、三阴交配长强、百会、阴陵泉，同时加灸百会穴。有膀胱膨出者，可针刺关元透曲骨，或斜刺横骨（双）。有直肠膨出者，可针刺提肛肌穴，有往上抽动感为度。每周行针2-3次，2-3周为一疗程。 3．中成药：补中益气丸，每次1丸，每日2次。西医治疗：

1、支持治疗：加强营养，适当休息和工作，避免重体力劳动，保持大便通畅，积极治疗慢

性咳嗽。加强盆底肌肉锻炼可以改善中度尿失禁的症状，但对重度脱垂无效。

2、子宫托；子宫托是一种支持子宫和阴道壁使其维持在阴道内不脱出的工具，适用于各度子宫子宫脱垂和阴道前后壁脱垂者，但重度子宫脱垂伴盆底肌明显萎缩，以及宫颈或阴道壁有炎症或溃疡者均不宜使用，经期或妊娠期停用。 3、手术治疗：（1）、阴道前后壁修补：适用于I、II度阴道前后壁脱垂患者。

（2）、阴道前后壁修补、主韧带缩短及宫颈部分切除术。适用于年龄较大，宫

颈延长，希望保留子宫的II/III度子宫脱垂伴阴道前后壁脱垂患者。（3）、经阴道全子宫切除及阴道前后壁修补：适用于II/III度子宫脱垂伴阴道

前后壁脱垂，年龄较大、不需保留子宫的患者。 4）、阴道纵膈形成术：适用于年老体弱，不能耐受大手术、不需保留性功能者。（5）、子宫悬吊术：可采用缩短圆韧带，或利用一些生物材料制成各种韧吊带，

通过腹腔镜把吊带一端缝于子宫，另一端缝于骶前组织，达到悬吊子宫和阴道的目的。

辨证调护

1．正确处理各产程，避免产道损伤。

2．产后一段时间内不应参加重体力劳动，积极治疗慢性咳嗽、习惯性便秘。

3．坚持做产后保健操；多做缩肛运动，提高盆底肌肉张力。多吃蔬菜水果及芝麻、花生、

核桃等富含脂质及纤维食物，保持大便通畅。疗效评定

评价标准：参照2002年《中药新药临床研究指导原则》

显效：临床症状、体征明显改善。有效：临床症状、体征有好转。

无效：临床症状、体征无明显改善，甚或加重。难点分析

阴挺主要由产伤或产后调理不当，导致冲任不固，提摄无力而致，临床辨证论治首先辨别子宫下移的程度，Ⅰ度脱垂者以益气升提，补肾固脱为主；Ⅱ、Ⅲ度脱垂者宜结合西医方法治疗。本病以预防为主，包括正确处理各产程和做好产褥期保健。 .

第七部分康复科

腰痛病（腰椎间盘突出症）诊疗方案

诊断

（一）疾病诊断

1、中医诊断：参照《中医内科学》周仲瑛，中国中医药出版社，（2007年）中华人民共和国药行业标准《中医证疗效标准》。（1）、急性腰痛，病程较短，轻微活动即可引起一侧或两侧腰部疼痛加重，脊柱两旁常有明显的按压痛；（2）、慢性腰痛，病程较长，缠绵难愈，腰部多隐痛或酸痛，常因体位不当，劳累过度，天气变化等因素而加重；（3）、本病常有居处潮湿阴冷、涉雨冒水、跌扑挫闪或劳损等相关病史 2、西医诊断：根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社） 1.病史：单侧或双侧神经根损伤或马尾神经损伤的症状。 2.体征：单侧或双侧神经根损伤或马尾神经损伤的阳性体征。

3.影像学检查：有椎间盘突出或脱出压迫神经根或马尾神经的表现。（二）疾病分期

1．急性期：临床主要表现为腰部疼痛，腰部活动受限，稍有活动即可使腰部疼痛加重，疼痛剧烈时，影响睡眠。

2.缓解期：临床主要表现为腰部酸沉，腰部活动受限，腰部及下肢串麻疼痛．可以忍受。 3.康复期：腰部及下肢麻痛症状消失，但腰部及下肢酸沉症状仍存，受凉或劳累后症状加重。

（三）证候诊断

1、寒湿腰痛：腰部冷痛重着，转侧不利，逐渐加重，静卧病痛不减，寒冷和阴雨天加重，舌质淡，苔白腻，脉沉而迟缓。

2、湿热腰痛：腰部疼痛，重着而热，暑湿阴天症状加重，活动后可减轻，身体困重，小便短赤，苔黄腻，脉濡数或弦数。

3、瘀血腰痛：腰痛如刺，痛处固定，痛处拒按，日轻夜重，轻者俯仰不便，重则不能转侧，舌质暗紫，或有瘀斑，脉涩。 4.肾虚腰痛

（1）肾阴虚：腰部隐隐作痛，酸软无力，缠绵不愈，心烦少寐，口燥咽干，面色潮红，手足心热，舌红少苔，脉弦细数。

（2）肾阳虚：腰部隐隐作痛，酸软无力，缠绵不愈，局部发凉，喜温喜按，遇劳更甚，卧则减轻，常反复发作，少腹拘急，面色苍白，肢冷畏寒，舌质淡，脉沉细无力。二、中医药综合治疗（一）一般治疗

卧硬板床休息，勿劳累。（二）中医治疗 1.针灸治疗

（1）基础方：腰夹脊、秩边、环跳、殷门、后溪、阳陵泉、委中、承山

随证加减方：寒湿腰痛：腰阳关、大椎、风门、风市、阴陵泉湿热腰痛：膀胱俞、阴陵泉、三阴交瘀血腰痛：膈俞、血海

肾虚腰痛：肾俞、命门、太溪

（2）华佗牌G6805电针仪夹脊穴一组，环跳与昆仑一组，疏密波治疗，每日1次，留针30分钟。 2.专科特色药物外用：症见腰腿酸胀疼痛，刺痛及麻木等用医院自制椎间盘Ⅰ号外敷散调敷成糊状外敷椎间盘突出处及痛点，并TDP照射30分钟。症见腰腿冷痛，阴雨天加剧等用医院自制椎间盘Ⅱ号外敷散调敷成糊状外敷椎间盘突出处及痛点，并TDP照射30分钟。之后用金榾总管膏药外贴痛处8至24小时。 3.中药治疗：（1）寒湿腰痛

治法：散寒行湿、温经通络方药：甘姜苓术汤加减；干姜、（2）湿热腰痛

治法：清热利湿、舒筋止痛方药：四妙丸加减（3）瘀血腰痛

治法：活血化瘀、通络止痛方药：身痛逐瘀汤加减（4）肾虚腰痛肾阴虚

治法：滋补肾阴，濡养筋脉方药：左归丸加减

肾阳虚：补肾壮阳、温煦经脉

4.火罐治疗，选3—5穴，留罐5分钟，隔日1次。

5.推拿治疗：推、拿、揉、按、点、滚法、板法。中央型、游离型突出或巨大髓核突出者慎做腰椎活动类手法。合并严重骨质疏松、骨折、感染、出血性疾病等疾病的患者禁做手法治疗。

6.牵引治疗：首次采用三维立体多功能快速牵引床牵引（排除禁忌症），牵引后平推至病床平卧或俯卧8小时后方可起床。后可进行电脑牵引床常规牵引治疗，根据患者体重、体质、病情选择合适重量，牵引重量宜从小剂量开始。每次30分钟，牵引重量为患者体重的1/4至1/2。中央型、游离型突出或巨大髓核突出者不宜牵引。疼痛明显、腰肌紧张、腰椎侧弯明显者慎做牵引。

7.予中频治疗，神经治疗，TDP治疗，偏振光治疗。

8. 药物治疗：非甾体类消炎止痛药，维生素类药等对症治疗。

9.护理：保持正确的坐、卧、行体位，劳逸适度，不可强力负重，避免腰部跌仆闪挫。三:疗效标准

1．治愈：腰腿痛消失，局部体征消失，脊柱无畸形，直腿抬高试验70°以上，能恢复工作。 2．好转：腰腿痛大部消失，直腿抬高试验有所改善或能生活自理者。 3.无效：症状无改善。四：辩证调护

卧硬床休息，适当佩戴护腰和防寒保暖

注意进行适当的康复体操五：难点分析与解决思路（一）难点分析：

1.对于腰椎间盘突出症引起的小腿外侧及踝关节顽固性的肿胀麻木感，针灸治疗效果不理想。

2.对于髓核突出压迫症状重神经根肿胀严重效果差，时间长。（二）解决思路：

1.对于出现小腿外侧及踝关节顽固性的肿胀麻木，足底的麻木，可选择微创治疗。

2.髓核突出压迫症状重半神经根肿胀明显严重且影响日常生活能力者，强调卧床休息，静脉脱水、改善微循环等治疗。

3.对于部分症状反复发作的病人，采取日常生活行为干预，腰腹肌力的练习，坚持传统的八段锦，易筋经，太极拳养生锻炼方法，增强全身肌肉的耐力，柔韧性，增强脊柱的稳定性从而减少发作的频率。

中风病（脑梗死）急性期诊疗方案

一、诊断 (一）疾病诊断

1．中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的 <中风病中医诊断新疗效评定标准》（试行，1995年）。

具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合患病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊：不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊：

2.西医诊断标准：参照2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》。（1）急性起病

（2）局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损（3）症状和体征持续数小时以上（4）脑CT或MRI排除脑出血和其它病变（5）脑CT或MRI梗死病灶。（二）疾病分期 1.急性期：发病2周内。 2.恢复期，发病2周至6个月。 3.后遗症期：发病6个月以后。

（三）病类诊断

1.中经络：中风病无意识障碍者。

2．中脏腑：中风病有意识障碍者。（四）证候诊断 1．中脏腑

(1)风火上扰证：眩晕头痛，面红耳赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红绛．舌苔黄腻而干，脉弦数。

（4）阴虚风动证：眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红而体瘦，少苔或无苔，脉弦细数。

(5)气虚血瘀证：面色恍白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔白腻，有齿痕，脉沉细。二、中医药综合治疗

（一）针灸治疗

1．应用时机：针灸在病情平稳后即可进行。

2．治疗原则：按照经络理论，可根据不同分期、不同证候选择合理的穴位配伍和适宜的手法进行治疗。治疗方法包括体针、头针、电针、梅花针、灸法和拔罐等。

3．针灸方法：（1）基本处方：

体针：水沟、百会、风池、内关、足三里、三阴交、太冲、涌泉、合谷、阳

陵泉

头针：顶颞前斜线、顶颞后斜线、颞前线（2）随证加减

风痰阻络：阳陵泉、阴陵泉、丰隆风火上扰：风市、阳陵泉、解溪痰热腑实：上巨虚、外关、合谷、丰隆气虚血瘀：外关、风市、血海、气海、肾俞阴虚风动：极泉、神门、廉泉痰热内闭：十宣、丰隆痰蒙清窍：十宣、气海元气败脱：关元、神阙、百会

（3）随症加减

上肢不遂：肩髃、曲池、手三里下肢不遂：环跳、阴陵泉、风市吞咽困难：风池、完骨、天柱言语蹇涩：哑门、廉泉、金津、玉液足内翻：绝骨、丘墟透照海

足外翻：中封、太溪、纠外翻足下垂：解溪、胫上便秘：丰隆、支沟尿失禁：中极、曲骨、关元

（二）辩证选择口服中药汤剂

中风病（脑梗死）急性期治疗重在祛邪，佐以扶正，以醒神开窍、化痰通腑、平肝息风、化痰通络为主要治法。 1．中脏腑

(1)痰热内闭证

治法：清热化痰，醒神开窍。

方药：羚羊角汤加减。羚羊角粉冲服、生石决明先煎，夏枯草、菊花、龟板先煎、生地、丹皮、白芍、天竺黄、胆南星等。 (2)痰蒙清窍证

治法：燥湿化痰，醒神开窍。

方药：涤痰汤加减。制半夏、制南星、陈皮、枳实、茯苓、人参、石菖蒲、竹茹、甘草、生姜等。

(3)元气败脱证治法：益气回阳固脱。

方药：急予参附汤加减频频服用，人参另煎兑服、附子先煎半小时等。 2．中经络 (l)风火上扰证

治法：清热平肝，潜阳息风。

方药：天麻钩藤饮加减。天麻、钩藤后下、生石决明先煎、川牛膝、黄芩、山栀、夏枯草等。

（2)风痰阻络证治法：息风化痰通络。．

方药：化痰通络方加减。法半夏、生白术、天麻、紫丹参、香附、酒大黄、胆南星等。 (3)痰热腑实证治法：化痰通腑。

方药：星萎承气汤加减：生大黄后下芒硝冲服、胆南垦、瓜萎等。 (4)阴虚风动证治法：滋阴息风。

方药：镇肝熄风汤加减。生龙骨先煎、生牡蛎先煎、代赭石先煎、龟板先煎、白芍、玄参、天冬9g、川牛膝、川楝子、茵陈、麦芽、川芎等。

(5)气虚血瘀证治法：益气活血。

方药：补阳还五汤加减。生黄芪、全当归、桃仁、红花、赤芍、川芎、地龙等。（三）：中成药治疗

可酌情选用具有活血化瘀作用的中成药，如血塞通注射液、银杏叶注射液、丹参滴注射液、香丹注射液、血塞通分散片、复方丹参片、脑心通片等治疗。（四）治疗设备

根据病情需要和临床症状，可选用以下设备：脑循环系统治疗仪、多功能神经康复诊疗系统，微波治疗仪。（五）内科基础治疗

中经络和中脏腑均采用内科基础治疗，参考2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》。主要包括：呼吸功能维持与并发症的预防和治疗、血压血糖的调整、颅内高压和脑水肿、合并感染及发热的处理原则与方法等。（具体内容参照指南原文）（七）护理

护理的内容包括体位选择、饮食、口腔护理、呼吸道护理、皮肤护理、导管护理、血压的调理与护理、并发症的预防与护理等。三、疗效评价

（一）评价标准

（二）评价方法

可在患者不同入院时间，选用不同的评价量表进行评价。

1．入院当天：可选用《中风病辨证诊断标准》、GCS量表、NIHSS量表等进行评价。 2．入院15～20天：可选用《中风病辨证诊断标准》、NIHSS量表、Barthel指数等评价。

四：难点分析

据有关资料统计，即使在经济发达的国家和地区，能够接受溶栓治疗的脑梗死患者也只有4-6%。其中，最主要的原因是发病时间窗的限制，以及出血并发症的影响。在我国，有条件接受溶栓治疗的患者就更少。因此，大部分脑梗死患者可以接受中医药治疗。中风病的研究已经从一方一药的研究发展到综合治疗方案的研究，其研究模式和研究成果与临床实际结合得更加紧密。多项研究结果表明，中医药在治疗脑梗死上具有一定优势，主要体现在降低病死率、减轻病残程度、提高患者生活质量等方面。但临床中在脑梗死病程的某些时段采用单一中医药治疗仍然存在一定的困难，主要问题如下：

1．脑梗死患者出现严重并发症时，如：脑水肿、肺部感染、泌尿系感染、消化道出血、癫痫持续状态、肺水肿等需要采取中西医结合的治疗方法。

2．由于缺乏具有循证医学证据的中医药防治中风的研究成果，目前多遵循西医的脑卒中防治指南，使用阿斯匹林等抗血小板药物进行脑梗死的一级预防和二级预防。在此基础上服用中成药的患者居多，而这种治疗方案的效果尚缺乏科学的评价。

3.针对脑梗死造成的偏瘫、言语障碍、吞咽障碍，采用单一的中药治疗难以达到理想效果，而采用康复训练与中药、针灸结合的方法，可以明显提高疗效。

解决方案：

1.开展脑梗死重症患者的监测与中医药治疗方案的优化研究。 2.开展脑卒中二级预防方案的研究。 3.开展脑梗死康复技术及康复方案的研究。

项痹病（神经根型颈椎病）诊疗方案

一、诊断

（一）疾病诊断

参照2010年中国康复医学会颈椎病专业委员会《颈椎病诊治与康复指南》， l.具有根性分布的症状（麻木、疼痛）和体征。 2．椎间孔挤压试验或／和臂丛神经牵拉试验阳性。 3．影像学所见与临床表现基本相符（二）疾病分期

1．急性期：临床主要表现为颈肩部疼痛，颈椎活动受限，稍有活动即可使颈肩臂部疼痛加重，疼痛剧烈时难以坐卧，被动以健肢拖住患肢，影响睡眠。

2.缓解期：临床主要表现为颈僵，颈肩背部酸沉，颈椎活动受限，患肢串麻疼痛．可以忍受。

3.康复期：颈肩部及上肢麻痛症状消失，但颈肩背及上肢酸沉症状仍存，受凉或劳累后症状加重。

（三）证候诊断：参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组项痹病（神经根型颈椎病）诊疗方案”。

l.风寒痹阻证：颈、肩、上肢窜痛麻木，以痛为主。头有沉重感，颈部僵硬，活动不利，恶寒畏风．舌淡红，苔薄白，脉弦紧。

2.血瘀气滞证：颈肩部、上肢刺痛，痛处固定，伴有肢体麻木。舌暗，脉弦。 3.痰湿阻络证：头晕目眩，头重如裹，四肢麻木，纳呆。舌暗红，苔厚腻，脉弦滑。 4．肝肾不足证：眩晕头痛，耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木，面红目赤。舌红少苔，脉弦。

5．气血亏虚证：头晕目眩，面色苍白，心悸气短，四肢麻木，倦怠乏力。舌淡苔少，脉细弱。

二、中医药综合治疗

（一）针灸治疗：辩证施术，随证配穴

基础方：风池、颈夹脊、肩中、肩井、曲池、外关

随证配方：风寒痹阻证：风门、肺俞、风市、阳陵泉血瘀气滞证：膈合、血海、阴部、腹中痰湿阻络证：丰隆、阴陵泉、水分肝肾不足：肝俞、肾俞、三阴交、阴陵泉气血亏虚证：气海、血海

TDP照射，每日1次，留针30分钟。

（二）颈复散50g用外用药汇调敷患处，TOP照射30分钟；（三）辨证选择口服中药汤剂 1.风寒痹阻

治法：祛风散寒．袪湿通络．、

方药：羌活胜湿汤加减：羌活、独活、藁本、防风．、炙甘草、川芎、蔓荆子等。 2．血瘀气滞证

治法：行气活血，通络止痛。

方药：桃红四物汤加减：熟地黄、当归、白芍、川芎、桃仁、红花等， 3.痰湿阻络证

治法：祛湿化痰，通络止痛。

方药：半夏白术天麻汤加减。白术、天麻、茯苓、橘红、白术、甘草等。 4．肝肾亏虚证

治法：补益盱肾，通络止痛。

方药：肾气丸加碱：熟地黄、怀山、山茱萸、丹皮、茯苓、泽泻、桂枝，附子（先煎）等。

5.气血亏虚证

治法：益气温经，和血通痹。

方药：黄芪桂枝五物汤加减：黄芪、芍、桂枝、大枣等。（三）消炎止痛仪、中频治疗仪、偏振光治疗仪，电疗30分钟

（四）颈椎牵引：使用电脑颈椎牵引器用枕颌带牵引法。患者要取坐位或仰卧位牵引，牵引姿势以头部略向前倾为宜，牵引重量可逐渐增大到6-11Kg，隔日或每日1次，每次30分钟。

（五）推拿治疗 1．松解类手法

(1)基本手法：头颈部一指禅推法、点按法滚法、拿法、揉法、推法、叩击法等'可选择上述手法一种或几种放松颈项部的肌肉，时间可持续3~5分钟。

(2)通调督脉法患者卧位医者以大拇指指端按顺序分别点按风府穴、大椎

穴、至阳兀、命门穴，每穴0.5～l分钟点揉第胸推至第12胸椎两侧夹脊穴、膀胱经腧穴．反复三遍，力量以患者出现局部温热、酸胀、传导为度。

(3)间歇拔伸法患者-一手托住颈枕部，一手把庄下颌，纵向用力拔伸，待续2～3分钟，可反复3~5次，

(4)牵引揉捻法：患者坐位，医者站在患者者身后，双手坶指置于枕骨乳突处，余四指托下颌，双前臂压住患者双肩，双手腕立起，牵引颈椎，保持牵引力，环转摇晃颈部，做前屈后伸运动各1次，最后医者左手改为托住下颌部，同时用肩及枕部项在患者右侧颞枕部以固定头部，保持牵引力，用右手拇指按在右侧胸锁乳突肌起点处（或痉挛的颈部肌肉外），

右手拇指沿胸锁乳突肌自上而下作快速的揉捻，同时将患者头部缓缓向左侧旋转，以颈部的基本手法结束治疗。

(5)拔伸推按法：（以右侧为例，患者坐位，医者部在患者右前方，右手扶住患者头部，左手握住患者右手2~5指，肘后部项住患者肘窝部，令患者屈肘，然后医者右手推按患者者头部，左手同时向相反方向用力。 2．整复类手法

（1）旋提手法：嘱患者颈部自然放松，主动将头部水平旋转至极限角度，并做最大限度屈曲，达到有固定感。医生以肘部托住患者下颌，轻轻向上牵引3~5秒后，用力快速向上提拉，常可听到“喀”的弹响声。板动时要掌握好发力时机，用力要快而稳。

（2）定位旋转板法：以向右旋转为例。患者坐位，医生站于患者后方，以左手拇择时择时腹顶在患者病变颈椎棘突（或横突）旁，用右手（或肘窝）托住患者下颌部。嘱其颈项部放松，低头屈颈15~30度，然后嘱患者顺着医生的右手在屈曲状态下向右慢慢转头，当旋转到最大限度而遇有阻力时，医生顺势以快速的向右扳动，同时，推顶棘突的左手拇指向右用力推压，两手协调动作，常可听到“喀”的弹响声，有医生拇指下亦有轻微的位移感。（3）旋转法：上颈段病变，要求患者将头颈曲屈15度；中段病变，将颈椎置于中立位；下段病交，将颈椎屈曲30-- 45度。在此位置向上牵引30秒。嘱患者头部向一侧旋转．旋转至极限角度（约80度），达到有固定感，同时迅速准确的作同向用力旋转，操怍成功可以听到弹响声：洼意用力要轻重适当，避免因过猛过重而加重原有的损伤。（4）其他颈椎微调手法。

（六)其他方法：神经恨压迫严重出现肌肉麻痹无力、疼痛难忍．经过系统保守治疗无效者，要根据病理变化选取射频消融、热凝．髓核摘除植骨融合内固定，椎管成形及人工椎间盘置换术。

（七）根据病情需要，选择脱水、止痛、营养神经等药物对症治疗。（八）护理

护理的内容包括改变不良的习惯，合用用枕，保护良好睡眠体位；长期伏案工作者，注意加重颈部功能活动。三、疗效评价（一）评价标准

临床控制：治疗后症状体征消失，颈椎活动正常，治疗后症状积分0～1分，疗效指数>90%。

显效：治疗后症状体征基本消失，颈椎活动基本正常，能参加正常活动和工作，疗效指数> 70%，≤90%。

有效：治疗后症状体征有所改善，颈生物体基本正常，参加正常活动和工作能力改善，疗效指数>30%，≤70%。

无效：治疗后症状体征与治疗前无明显改善，疗效指数≤30%。疗效指数=（治疗前积分一治疗后积分）／治疗前积分×100%

（二）评价方法

颈椎病疗效评分表总分46分临床表现 0分：无疼痛 2分：轻度疼痛颈部疼痛 4分：中度疼痛 6分：重度疼痛记分临庆征状、体征分级肩背疼痛 O分：无疼痛 2分：轻度疼痛 4分：中度疼痛 6分：重度疼痛 85

O分：无疼痛 2分：轻度疼痛上肢疼痛上肢麻木 O分：无压痛 2分：压痛轻，用力按压才感疼痛颈肩压痛颈部活动 0分：正常 2分：偶有颈部要硬，仅有屈伸、旋转和侧弯两组以上活动受限者 4分：预部匡硬，屈伸、旋转和侧弯两组以上活动受限者 O分：正常椎间孔挤压试验 4分：育明显沿神经恨节段放射性分布的疼痛或麻木者 O分：无肢体感觉异常者感觉障碍 2分：有肢体感觉异常者 2分：神经根节段放射性分布的疼痛或麻木轻微者 4分：压痛明显，稍有按压即或痛甚 O分：无麻木 2分：偶有麻木，很快缓解 4分：麻木间断，多在睡眠或晨起出现，能缓解 6分：感觉麻木，持续不减，下缓解 4分：中度疼瘙 6分：重度疼痛 86

O分：肌力5级 2分：肌力3～4级上肢肌力 O分：正常 2分：腱反射减弱肌腱反射四、辩证调护

1、养成良好的睡眠，伏案工作等生活习惯，纠正不良姿势。 2、改变用枕习惯

2、指导患者正确的颈项功能活动五、难点分析及解决措施（一）难点分析

1.因单纯性颈椎髓核突出所致者，预后大多良好，治愈后少有复发者。 2.髓核脱出已形成粘连者则易残留症状。

3.因钩椎关节增生引起者，早期及时治疗预后多较满意如病程较长，根管处已形成蛛网膜下隙粘连时，则易因症状迁延而使疗效欠满意。

4.因骨质广泛增生所致的根性痛者不仅治疗复杂，且预后较差。（二）、解决措施

对因传统治疗效果不佳者可选择手术或微创治疗。

4分：腱反射消失 4分：肌力O～2级 87

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