放射工作人员职业健康监护档案--新

放射工作人员职业健康

监护档案

工作单位（盖章）：

姓 名：

建 档 日 期：

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填写说明

为规医疗机构对放射工作人员的管理，提高医疗机构依法执业意识和水平，切实保护放射工作人员的职业健康和安全，依据《放射诊疗管理规定》、《放射工作人员职业健康管理办法》、《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871）、《放射工作人员职业健康监护技术规》（GBZ235）、《职业性外照射个人监测规》（GBZ 128）等法律法规和国家标准，制定本单位放射工作人员的档案管理，且务必认真组织并落实本院放射工作人员的职业健康检查、培训和个人剂量监测等工作，详细记录放射工作人员的职业经历，履行法定义务，依法、有序、规地开展放射诊疗工作。

1、本档案将放射工作人员个人剂量监测档案、放射防护培训档案及职业健康监护档案三个档案融合在一起，便于放射工作单位填写；

2、本档案由放射工作单位为放射工作人员建立、填写并终身保存；如果放射工作人员调离原单位，由新的工作单位重新建立本档案，原档案由原单位终身保存；放射工作人员可向单位要求复印本人的档案；

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放射诊疗机构基本情况

单位名称：

法人代表： 主 管 负 责 人：放射工作负责人： 安全防护负责人：单位地址： 电 话：

上 级 主 管 部 门： 放射诊疗许可证号: 辐射安全许可证号：

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放射人员基本情况

姓 名 性 别 民 族 出生年月 家 庭 地 址 工 种 职 业史 既往史 职业病危 害接触史 学 历 职 称 工 作 场 所 名 称

放 射 工 作 人 员 职 业 接 触 情 况

体 检 机 构 名 称 接触放射工作就业前体 检 结 果 及 意 见 记录人签字 体检结果及意见 .. ..

. . . 起 止 时 间 职业照射接触史登记 所在科室 接触何种射线 记录人签字

放 射 防 护 知 识 及 相 关 法 律 法 规 培 训 情 况

年度 培 训 机 构 培训时间 培 训 容 考试成绩 登记人签字 .. ..

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放射工作人员职业健康检查情况

上 岗 前 检 查 情 况 检查日期 检查日期 结 论 结 论 在 岗 期 间 检 查 情 况 检查机构 复查项目 复查结论 复查机构 检查机构 .. ..

. . . 检查日期 结 论 检查机构 离 岗 时 检 查 情 况

常 规 个 人 剂 量 监 测 情 况

年度 监测机构 监 测 方 法 监测结果登记（mSv） 1季度 2季度 3季度 4季度 本年度累计剂量 是否超过5mSv/年及超过原因 .. ..

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附：个人剂量监测结果超过5mSv调查报告粘贴处

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应 急 或 放 射 事 故 受 照 剂 量 情 况

应急事件或放射事故名称 发生时间 受照剂量记录 调查情况报告简要

应急事件或事故调查报告粘贴处：

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放 射 性 疾 病 诊 疗 或 医 学 观 察 情 况

评价处理意见 本单位处理情况 时间 诊疗或随访机构 诊 疗 或 随 访 结 果 登记人

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放射性疾病或医学随访资料粘贴处：

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