2015年病历质控总结
质控科对本年度1月至11月进行了质量检查，检查结果如下：
（一）运行病历以抽查的方式，每月抽查两次，每次每位住院医师抽查2~3份，共抽查病历710份、甲级病历643份，占病历总数的90.6%，乙级病历67份，占病历总数的9.4%，无丙级病历，检查结果见下表： 科别 病历数 甲级 甲级百分率 乙级 乙级百分率 丙级 内一科 120 115 95.8% 5 4.2% 0 内二科 120 85 70.8% 35 29.2% 0 外一科 90 82 91.1% 8 8.9% 0 外二科 120 113 94.2% 7 5.8% 0 针灸科 150 142 94.7% 8 5.3% 0 妇产科 90 88 97.8% 2 2.2% 0 门急诊 20 18 90% 2 10% 0 主要存在问题： 1、医嘱、病程记录上级医师未冠签。 2、未及时书写病程记录及入院记录。 3、未严格按医院要求格式排版。 整改要求：
1、各科室必须对照存在的问题认真整改。
2、对运行病历中存在问题的责任医师进行处罚。 3、严格按医院要求格式书写、排版。
3、希望各科室质控员对归档病历加强管理，认真检查，保证病历整洁、完好，并督促科室医师认真学习病历文书书写要求，提高病历书写质量。
（二）归档病历：应归档病历4753份，已全部归档。每月每位住院医师抽查3~5份病历，共抽查900份，甲级病历813份，占病历总数的90.3%，乙级病历87份，占病历总数的9.7%，无丙级病历，检查结果见下表： 科别 病历数 甲级 甲级百分率 乙级 乙级百分率 丙级 内一科 150 136 90.7% 14 内二科 150 132 88% 18 外一科 120 109 90.8% 11 外二科 150 134 89.3% 16 针灸科 180 163 90.6% 17 妇产科 120 112 93.3% 8 门急诊 30 27 90.0% 3 主要存在问题： 1、病案首页漏填操作。 2、女性入院记录缺月经史。
3、儿科入院记录缺喂养史及生长发育史。 4、各处入院时间不一致。
9.3% 12% 9.2% 10.7% 9.4% 6.7% 10% 0 0 0 0 0 0 0
5、各项数目及描述，不同地方描述不一致。
6、首次病程记录诊断依据粘贴现象严重，重点不突出。
7、病程记录中缺少对辅助检查阳性结果、病情变化及治疗效果分析记录。 8、中医病历缺少中医类描述及中医分析。
9、出院记录诊疗经过简单，带药出院无具体药名、用法用量。 10、出现大量手写医嘱。
整改要求
1、各科室必须对照存在的问题认真整改。
2、完善病案首页，各项操作均需登记在病案首页。
3、病程记录需对辅助检查阳性结果、危急值、病情变化进行分析记录。 4、女性患者入院记录不能缺月经史.
5、认真书病历保证病历中的各数具及描述的一致 6、病历书写一定要认真审核，小缺陷太多 7、科室组织医护人员学习病历书写规范
8、加强医学知识基础学习，病历写作尽量书面语言，不得随意编造。 9、希望各科室质控员对归档病历加强管理，认真检查，保证病历整洁、完好，并督促科室医师认真学习病历文书书写要求，提高病历书写质量。
质控科 2016-01-06
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