排水管（渠）沟槽质量检验评定表
市政质检—55
工程名称：部位名称序号12检 查 项 目CJJ3—90 第3.1.1条 第3.1.2条主要工程数量质 量 要 求严禁扰动槽底土壤，如发生超挖，严禁用土回填。槽底不得受水浸泡或受冻。承包单位：
桩号、位置质 量 情 况共 页第 页
质 保 资 料序号123实测项目槽底高程槽底中线每侧宽度沟槽边坡必须符合相关管理法规和质量标准的要求。规定值或允许偏差（mm）0，－30不小于规定不小于规定实 测 值 或 实 测 偏 差 值 （mm）123456789101112131415161718应检查点数合格合格率点数（%）承包单位自评意见项目负责人：技术负责人：
质检员：
年 月 日监理意见监理工程师：填表人：
平均合格率（%）年 月 日评定等级年 月 日
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