动火作业安全许可证
动火等级（）
编号:
申请人 申请动火时间 施工作业单位 动火装置、设施部位 作业内容 动火人 特种作业类别 证件号 动火人 特种作业类别 证件号 动火人 特种作业类别 证件号 动火监护 工种 相关单位动火 工种 人 动火时间 动火分析 监护人 年 月 日 采样检测时间 时 分至 年 月 日 时 分 采样点 可燃气体含量 有毒气体含量 % 分析工签名 选项 结果 序号 1 2 3 动火主要安全措施 确认人 动火设备内部构件淸理「•净，蒸汽吹扫或水洗介格，达到动火条件。 断开与动火设备相连的所有管线，加好符合要求的肓板（）块. 动火点周用（最小半径15米）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已淸除易燃物， 并已采取覆盖、铺砂、水封等手段进行隔离. 4 5 罐区内动火点同一围堰内和防火间距以内的油罐不得进行脱水作业。 淸除动火点周用易燃物、可燃物（应注意淸理距用火点30米内的可燃粉尘、硫 磺粉、铝粉、镁粉、锌粉等能导致粉尘爆炸的粉尘，防止粉尘飞扬和聚集）。 6 7 8 9 距动火点30米内严禁排放各类可燃气体，15米内严禁排放各类可燃液体。动 火点10米范伟I内及动火点下部区域严禁同时进行可燃溶剂淸洗和喷漆等作业。 高处作业应采取防火花飞溅措施。 电焊回路线应接在焊接件上，把线不得穿过下水井或与其他设备搭接。 乙块瓶应直立放巻，氧气瓶与乙块气瓶间距不应小于5米，一者与动火点、明 火或其他热源间距不应小于10米，并不得在烈日下曝晒。 10 11 12 现场配备蒸汽带（）根，灭火器（）个，铁锹（）把，石棉布（）块。 在受限空间内进行动火作业、临时用电作业时，不得同时进行刷漆、喷漆作业 或使用可燃溶剂淸洗等其他可能散发易燃气体、易燃液体的作业。 危害识别及其他补充措施： 相关单位意见： 生产部门意见： 动火车间意见： 签名： 设备部门意见： 安全管理部门意见： 签名： 签名： 厂领导审批意见： 签名: 完工 验验收 收 时间 年 月 日 时分 签名： 作业签名： 单位 位 签名： 动火 单签名： 高处作业票
编号: 工程名称 填写人 施工单位 作业地点 作业内容 作业类别 作业高度 施工单位监护人 现场人员姓名 施工区域监护人 派工单位监护人 作业时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 选项 确认人 相关作业票编号 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 主要安全措施 作业人员身体条件符合要求。 作业人员着装符合要求。 作业人员佩戴安全带。 作业人员携带工具袋，所有工具系有安全绳。 作业人员佩戴过滤式呼吸器或空气呼吸器。 现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程。 垂直分层作业时中间有隔离措施。 梯子和绳梯符合安全规程。 在石棉瓦等不承重物上作业时应搭设并站在固定承重板上。 髙处作业应有充足的照明，安装临时灯或防爆灯。 30米以上进行高处作业应配备有通讯联络工具。 其他补充安全措施： 危害 识別 施工单位意见： 车间（工段）意见： 安全管理部门意见： 厂领导审批意见： 签名： 签名: 签名： 年 月 日 签名： 时 分 验收人签名: 验收人签名： 完工时间 设备检修作业票
编号: 检修设备名称 检修负责人 检修单位 现场监护人 检修地点 作业人员总数 检修内容 相关作业票编号 作业票填写人 检修人员 作业时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 有毒、可燃气体 采样分析情况 生产岗位给检修 单位安全交底 危害识别 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 主要安全措施 选项 确认人 已对作业人员进行必要的安全教育。 已检查使用的检修工具、安全防护用具均符合要求。 已切断检修设备上的电源，并在电源开关上挂\"禁止合闸有人工作”标志牌， 并加锁。 所有与检修设备有联系的阀门、管线已加盲板隔离。 淸理检修现场的杂物、物料、设备器具，保持安全通道畅通。 作业现场设专职监护人，互保联保措施已落实。 临时用电符合安全规定。 已编制设备检修安全技术措施，并制定检修事故应急救援预案。 作业现场夜间有充足照明，设置夜间警示灯。 外来施工单位已办理安全管理协议书及相关手续。 补充 措施 设备检修开工前•生产车间或运行岗位当班班长补充意见及验票签字： 年 月 日 工作结束，检修单位给生产运行岗位安全技术交底： 时 分 完工验收： 年 月 日 检修单位意见： 时 分检修负责人签字： 安全管理部门意见： 生产车间负责人签字： 厂领导审批意见： 车间（工段）意见： 签名: 公：Z: 於少: 签名： 进入受限空间作业票
编号:
装置/单元需称 原有介质 作业单位 作业内容 作业人员 作业时间 釆样分 析采样!•间 数据 旳 设备名称 主要危险因素 监护人 年 月 日 氧含量 时 分至 年 月 日 时 可燃气体含量 有毒气体含量 % % 分 分析工签名 选项 序号 1 2 3 4 5 6 主要安全措施 所有.与受限空间有联系的阀门、管线加符合规泄要求的盲板隔离，列出盲板淸单， 并落实拆装盲板责任人。 设备经过置换.吹扫、蒸煮。 设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采取强制通风或佩戴 空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补氧。 相关设备进行处理，带搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止合闸\"标志牌，设专 人监护。 盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间.应分析可燃、有毒有害气体含量。 检査受限空间内部，具备作业条件，受限空间作业期间，严禁同时进行各类与该 设备有关的试车.试压或试验工作。在同一受限空间内不应进行交叉作业，如必 要时，必须采取避免相互影响、伤害安全措施匚 作业人员淸楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等。 检査受限空间进岀口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。 确认人 7 8 9 使用的所有电气设备必须安装漏电保护器，漏电起跳电流不大于30亳安，并做到 “一机一闸一保护= 10 金属容器和潮湿、工作场地狭窄的受限空间作业照明电压不大于12V；严禁将接 线箱（板）带入容器内使用，在潮湿容器中，作业人员应站在绝缘板上，同时保 证金属容器接地可靠。 11 原盛装过可燃液体、气体等介质，有挥发可能性的，应使用防爆电筒或电压不大 于12V的自备直流电源的安全行灯：作业人员应穿戴防静电服装，使用防爆工具。 严禁携带手机等非防爆通讯工具和其他非防爆器材。 作业监护措施：消防器材（ 人救生绳（ ）.气防设备（ ）、安 12 全三角架（ ）。 13 发生有人中毒、窒息的紧急情况，抢救人员必须佩戴隔离式防护而具进行设备抢 救，并至少有一人在外部做好联络、监护工作。 危害识别及其他补充安全描施： 施工作业单位意见： 车间（工段）意见： 安全管理部门意见： 厂领导审批意见： 签名： 宀-T- 验收 兀丄 验收 时间 年 月 日 签名： 时 分 签名： 签名： 签名: 生产 签名: 单位 H 盲板抽赌作业票
O加盲板
O拆除盲板
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装置名称 填写人 施工地点 施工单位 作业单位 设备情况 监护人 原有介质 温度 压力 盲板情况 材质 规格 数量 编号 作业人员 加装盲板 拆卸盲板 生产处理措施 年 月 日 年 月 日 时 时 分 分 作业人员 序号 1 2 3 4 5 6 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 选项 执行人 关闭待检维修设备仪表出入口阀门。 设备管线撤压。 设备管线介质排空。 盲板按编号挂牌。 确认物料走向和加、拆盲板的法兰位置 其他需交底确认内容： 主要安全措施 作业人员着装符合要求。 选项 确认人 作业人员劳保护品佩戴符合要求。在有毒物料环境中，佩戴防毒而具和空 气呼吸器：在腐蚀性物料环境中，佩戴防酸碱护镜等护品。 关闭待检修设备岀入口阀门。 设备管线撤压。 设备管线介质淸空。 作业时站在上风向，并背向作业 严禁使用产生火花的工具进行作业。 高处作业时系挂安全带。 盲板按编号挂牌。 其他补充安全措施： 施工单位意见： 车间（工段）意见： 安全管理部门意见： 厂领导审批意见： 签名: 完工验收时间 签名： 年 月 日 时 签名： 分 验收人签名： 签名： 验收人签名： 动土作业票
编号: 工程需称 填写人 施工单位 监护人 施工地点 施工内容 电源接入点 作业时间 年 月 日 时 分 相关作业票编号 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 主要安全措施 电力电缆已确认，保护措施已落实。 选项 确认人 地下供排水管线、工艺管线已确认，保护措施已落实。 通信线路已落实，保护措施已落实。 已按施工方案图划线。 已进行放坡处理和固壁支撑。 作业现场夜间有充足照明：A、普通灯 B、防爆灯 作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯按要求设宜。 人员进出口和撤离保护措施已落实：A、梯子 配备可燃气体检测仪或有毒气体检测仪。 B、坡道 作业人员佩戴防护用品。 道路施工作业报交通、消防、安全监督管理、公共事业等部门。 其他补充安全措施： 危害识别： 施工单位意见： 工程主管部门意 见： 施工区域单位意 见： 安全管理部门意 见： 厂领导审批意见： 签名: 完工验收时间 签名： 签名： 签名： 签名: 验收人签名： 年 月 日时分验收人签名：
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