入院记录

张世杰 外科 163 16 14532

入 院 记 录 姓 名 张世杰 年 龄 49 职 业 务农 婚 姻 已婚

性 别 男 出生地 湖南常德 民 族 汉族

地 址 常德市周家店镇大砖桥村九组 病史陈述者 患者本人

入院日期 2014-07-05

主 诉：左肩锁关节碰伤后疼痛、活动障碍2天

现病史：患者诉一天前因车祸，致左肩锁关节疼痛，后肩背疼痛并伴有明显左肩锁关节明显活动障碍，无法抬举。未出现破口流血。为求进一步治疗，遂于今日来我院就诊。经门诊医师详细查体后以“左肩锁骨折”收住我科。患者起病以来，精神、食纳可，夜寐安，大小便正常。体重无明显变化。

既往史：患者诉既往体健无“肝炎、结核”等传染病史，无手术史及输血史，无药物过敏史，预防接种史不详。

个人史：生于原籍，无外地久居史，无毒物及疫水接触史，无烟酒等不良嗜好，居住环境可，无重大精神创伤史，无冶游史。

家族史：家庭成员均体健，无特殊传染病史及遗传病史可询。

体 格 检 查

T：36.5℃ P：76次／分 R：20次／分 BP：125／70mmHg 发育正常，营养中等，神清合作，自动体位，急性痛苦病容，全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。头颅形态大小正常，双侧瞳孔等大等圆约3.0mm，对光反射灵敏。外耳廓形态正常，外耳道无异常分泌物。鼻翼无煽动，鼻旁窦无压痛。口唇无发绀，咽无充血，扁桃体不肿大，颈软，颈静脉无充盈。胸廓对称无畸形，语颤正常，双肺呼吸音清晰，双肺未闻及干啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于胸廓左侧第五肋间距左锁骨

张世杰 外科 163 16 14532

入 院 记 录

中线内侧0.5cm处，未触及震颤，叩诊心界未扩大，心率76次／分，律齐，无杂音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，无移动性浊音，肠鸣音尚可。脊柱四肢见专科检查。

专科检查：左肩锁关节处可见轻度肿胀，活动障碍，压痛明显，未见破口出现。其它肢体未见明显异常，关节活动可。

辅助检查：X片示左肩关节脱位；外医院X片示1.左肩胛骨骨折，2.左肩锁关节脱位（报告单患者带回）；ECG示窦性心动过缓（58次/分）；B超示：胆囊壁毛躁声像，前列腺增生，前列腺炎；术前五项、三大常规未见明显异常。

入院诊断：1.左肩胛骨骨折 2.左肩锁关节脱位 医师签名：