药品留样观察记录

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QC-7080-01-1-R0

留样销毁单

销毁名称

销毁批次

销毁数目

提出单位及销毁原由

负责人： 年 月 日

质量部建议

负责人：

总经理建议

年 月 日

签

履行状况

字： 年 月 日

销毁人： 监销人：

年

月

日

哈尔滨博莱制药有限企业

—

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留样登记表

QC-7080-01-2-R0

年

代 号

月

日

药品名称

产品批号

页次 1/1

单 位 数目 备 注

—

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哈尔滨博莱制药有限企业

样

品

申

请 单

页次 1/1

QC-7080-01-3-R0

代号：

日

药品名称：

期

法定样

产品批号：

需要样品量及原由

规格：

留检样品

申请人 签

名

留样员

要点样

签 名

化验员署名：

日期：

质管部部长署名：

日期：

哈尔滨博莱制药有限企业

样

品

申

请 单

页次 1/1

QC-7080-01-3-R0

代号：

日

药品名称：

期

法定样

产品批号：

需要样品量及原由

规格：

留检样品

申请人 签

名

留样员

要点样

签 名

化验员署名：

日期：

质管部部长署名：

日期：

哈尔滨博莱制药有限企业

—

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—

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要点留样察看记录表

QC-7080-01-4-R0 留样检品名称：

页次 1/1 柜

个月

保留条件：温度

℃相对湿度 %

留样地点：

察 结

个月

行

号

观

个月

个月

果

留样

产品

留样 批号

察看 项目

个月

个月

个月

个月

个月

日期

代号

备注

结论

—

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操作者

哈尔滨博莱制药有限企业

—

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留样察看台帐

QC-7080-01-5-R0

页次 1/1

药品名称：

产品批号： 检 验 项 目

序号 化验日期 留样年限 查验人 结论 备注

—

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哈尔滨博莱制药有限企业

—

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法定留样察看记录表

QC-7080-01 -6-R0 页次 1/1

%

结论

个月

个月

药品名称：

留样日期

代号：

寄存地点

察看项目

个月

温度：

℃

相对湿度：

留样批号

察看结果及操作人

个月

个月

个月

备注

（署名）

（署名）

（署名）

（署名）

（署名）

（署名）

（署名）

（署名）

—

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（署名）

哈尔滨博莱制药有限企业

QC-7080-01 -7-R0

留样领用登记表

—

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年

代号

品 名 批号 规格 单位 领用量 领用人 同意人 领 用 原 因

月

日

哈尔滨博莱制药有限企业

—

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QC-7080-01-10-R0

留样销毁记录

日 期

名 称 批 号 数目 销毁原由 销毁方式 销毁人 监销人

—

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哈尔滨博莱制药有限企业

—