表A.1 工程开工报审表 表A.2 工程复工申请表
表A.3 施工组织设计报审表（项目管理实施规划） 表A.4 方案报审表
表A.5 分包单位资格报审表
表A.6 单位资质报审表（试验检测单位/主要材料、构配件及设备供货商）
表A.7 人员资质报审表(主要管理人员/特殊工种/特种作业人员) 表A.8 工程控制网测量/线路复测报审表
表A.9 主要施工机械/工器具/安全用具报审表 表A.10 主要测量计量器具/试验设备检验报审表 表A.11 质量验收及定项目划分报审表 表A.12 工程材料/构配件/设备报审表 表A.13 主要设备开箱申请表 表A.14 验收申请表
表A.15 中间交付验收交接表 表A.16 计划/调整计划报审表 表A.17 费用索赔申请表
表A.18 监理工程师通知回复单 表A.19 工程款支付申请表 表A.20 工期变更报审表
表A.21 设备/材料/构配件缺陷通知单 表A.22 设备/材料缺陷处理报验表 表A.23 工程竣工报验单 表A.23 工程竣工报验单
表B.1 监 理 工 作 联 系 单 表B.2 监理工程师通知单 表B.3 工程暂停令
表B.4 设计文件图纸评审意见及回复单 表B.5 旁站监理记录表 表C.1 图纸交付计划报审表 表C.2 设计文件报检表
表C.3设计变更通知单报检表 表D.1工作联系单
表D.2 工程变更申请单
DL/T5434 ---- 2009
表A.1工程开工报审表
工程名称： 编号： 致： 项目监理机构 我方承担的 工程，已完成了开工前的各项准备工作，特申请于 年 月 日开工，请审查。 □ 施工组织设计（项目管理实施规划）已审批； □ 各项施工管理制度和相应的施工方案已制定并审查合格； □ 施工图已会检； □ 技术交底已进行： □ 质量验收及评定项目划分表已报审； □ 工程控制网测量/线路复测资料已审核； □ 质量管理体系、安全环境管理体系满足要求； □ 特殊工种/特种作业人员满足工程需要； □ 本工程的施工人力和机械已进场； □ 物资、材料准备能满足连续施工的需要； □ 计量器具、仪表经法定单位检验合格； □ 分包单位资格审查文件已报审； □ 试验（检测）单位资质审查文件已报审； □ 上道工序已完工并验收合格。 承包单位（章）： 项目经理: 日 期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 项目代表： 日 期： 填报说明：
1.本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位 份。 2.报审中的“□”作为附件附在报审表后，项目监理机构审查确认后在框内打“√”。 3.项目监理机构审查要点：工程各项开工准备是否充分;相关的报审是否已全部完成；是否具备开工条件
DL/T5434 ---2009
表A.2 工程复工申请表
工程名称： 编号： 致： 项目监理机构 第 号工程暂停令指出的 工程停工因素现已全部消除，具备复工条件。特报请审查，请予批准复工。 附件：整改自查报告。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 项目代表: 日 期： 填报说明： 本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。
DL/T5434 ---2009
表A.3 施工组织设计报审表
（项目管理实施规划）
工程名称： 编号： 致： 项目监理机构 我方已根据承包合同的有关规定完成了 工程施工组织设计（项目管理实施规划）的编制，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。 附件：施工组织设计（项目管理实施规划） 承包单位（章）： 项 目 经 理： 日 期： 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审核意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 项目代表: 日 期： 填报说明： 本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。
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表A.4方案报审表
工程名称： 编号： 致： 项目监理机构 现报上 工程施工方案/安全方案/测试方案/特殊施工技术方案/采购方案/工艺方案/事故处理/节能减排/水土保持/环境保护方案，请审查。 附件： 承包单位（章）： 项 目 经 理： 日 期： 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审核意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 项目代表: 日 期： 填报说明： 本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。特殊施工技术方案由承包单位总工程师批准，并附验算结果。
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表A.5分包单位资格报审表
工程名称： 编号： 致： 项目监理机构 经考察，我方认为拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按承包合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总承包单位的全部责任，请予以审批。 附件：1.分包单位资质材料。 2.分包单位业绩材料。 分包工程名称 工程量 （部位） 合 计 拟分包工程 合同额 分包工程占全部工程 承包单位（章）： 项 目 经 理： 日 期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 专业监理工程师; 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 项目代表： 日 期： 填报说明： 1.本表一式 位，承包单位填报，建设单位、监理单位、承包单位各一份。 2.如无分包工程，则也需承包单位确认。
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表A.6单位资质报审表
（试验检测单位/主要材料、构配件及设备供货商）
工程名称： 编号： 致： 项目监理机构 经我方审查， 单位可提供工程需要的 ，请予以审批。 附件： □ 本工程的试验项目及其要求。 □ 实验室的资质证明文件。 (资质等级、试验范围、法定计量部门对试验设备出具的计量检定证明) □ 供货商的资质证明文件。 （营业执照、生产许可证、质量管理体系认证书、产品检验报告） 承包单位（章）： 项 目 经 理： 日 期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 专业监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 项目代表: 日 期： 填报说明：
本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。 DL/T5434 ---2009
表A.7人员资质报审表
(主要管理人员/特殊工种/特种作业人员)
工程名称： 编号： 致： 项目监理机构 现报上本项目部主要管理人员/特殊工种/特种作业人员名单极其资格证件，请查验。工程进行中如有调整，将重新统计并上报。 附件：相关资格证件。 承包单位（章）： 项 目 经 理： 日 期： 岗位/工种 证件名称 证件编号 发证单位 有效期 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 专业监理工程师; 日 期： 填报说明： 1.本表一式 位，承包单位填报，建设单位、监理单位、承包单位各一份。
姓名
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表A.8工程控制网测量/线路复测报审表
工程名称： 编号： 致： 项目监理机构 现报上 工程控制网测量记录/线路复测记录，请查验。 附件： 工程控制网测量记录/线路复测记录。 承包单位（章）： 项 目 经 理： 日 期： 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审核意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 填报说明： 本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。
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表A.9主要施工机械/工器具/安全用具报审表
工程名称： 编号： 致： 项目监理机构 现报上拟用于本工程的主要施工机械/工器具/安全用具清单及其检验资料，请查验。工程进行中如有调整，将重新统计并上报。 器具名称 编号 检验证编号 检验单位 检定日期/有效期 附件：相关检验证明文件。 承包单位（章）： 项 目 经 理： 日 期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）： 专业监理工程师： 日 期： 填报说明： 本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。
DL/T5434 ---2009
表A.10主要测量计量器具/试验设备检验报审表
工程名称： 编号： 致： 项目监理机构 现报上拟用于本工程的主要测量、计量单位、实验设备及其检验证明，请查验。工程进行中如有调整，将重新统计并上报。 附件：测量、计量器具检验证明材料。 承包单位（章）： 项 目 经 理： 日 期： 器具名称 编号 检验证编号 检验单位 检定日期/有效期 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）： 专业监理工程师： 日 期： 填报说明： 本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。
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表A.11 质量验收及定项目划分报审表
工程名称： 编号： 致： 项目监理机构 现报上 工程质量验收及评定项目划分表，请审查。 附件： 工程质量验收及评定项目划分表。 承包单位（章）： 项 目 经 理： 日 期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章） 总监理工程师： 专业监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 项目代表： 日 期： 填报说明： 本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。
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表A.12 工程材料/构配件/设备报审表
工程名称： 编号： 致： 项目监理机构 我方于 年 月 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位： 请审核。 附件:1.数量清单。 2.质量证明文件。 3.自检结果。 4.复试报告。 承包单位（章）： 项 目 经 理： 日 期： 项目监理机构审查意见： 经检查，上述工程材料/构配件/设备符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。 项目监理机构（章） 专业监理工程师： 日 期： 填报说明： 本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。
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表A.13 主要设备开箱申请表
工程名称： 编号： 工程名称 合同编号 致： 项目监理机构 现计划于 年 月 日在 地点对备进行开箱检查验收，请予以安排。 附件：拟开箱设备清单 承包单位（章）： 负责人： 日 期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章） 专业监理工程师： 日 期： 填报说明： 本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。
DL/T5434 ---2009
表A.14 验收申请表
工程名称： 编号： 致： 项目监理机构 我方已完成 工程（检验批/分项工程/分部工程/单位工程），经三级自检合格，具备 验收条件，现报上该工程验收申请表，请予以审查验收。 附件：自检报告。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章） 总监理工程师： 专业监理工程师： 日 期： 填报说明： 本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。
DL/T5434 ---2009
表A.15 中间交付验收交接表
工程名称： 编号： 致： 项目监理机构 我方负责施工的 工程现已具备交付 条件，请组织查验。 承包单位（章）： 项 目 经 理 ： 日 期： 接收单位查验意见： 接收单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）: 总监理工程师： 专业监理工程师： 日 期： 填报说明： 本表一式 份，由移交承包单位填报，建设单位。项目监理机构、接收承包单位各一份。
DL/T5434 ---2009
表A.16 计划/调整计划报审表
工程名称： 编号： 致： 项目监理机构 现报上 工程 计划，请审查。 附件： 承包单位（章）： 项 目 经 理： 日 期： 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审核意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 项目代表： 日 期： 填报说明： 1.本表适用于施工进度计划、设备采购计划、设备制造计划、施工图交付计划、设备材料供应计划、施工进度计划和调试进度计划及相应调整计划。
2.本表一式 三 份，由承包单位填报，建设单位、项目建立机构、承包单位各一份。
DL/T5434 ---2009
表A.17 费用索赔申请表
工程名称： 编号： 致： 项目监理机构 根据承包合同条款 条的规定，由于 的原因，我方要求索赔金额（大写） ，请审批。 附件：1.索赔的详细理由及经过说明。 2.索赔金额计算书。 3.证明材料。 承包单位（章）： 项 目 经 理： 日 期： 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审核意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 项目代表： 日 期： 填报说明：
1. 本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。
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表A.18监理工程师通知回复单
工程名称： 编号： 致： 项目监理机构 我方接到编号为 的监理工程师通知后，已被要求完成了 工作，现报上，请予以复查。 详细内容： 附件：回复材料。 承包单位（章）： 项 目 经 理 ： 日 期： 项目监理机构复查意见： 项目监理机构（章）: 专业监理工程师： 日 期： 填报说明：
本表一式 份，由承包单位填报，建设单位。项目监理机构、承包单位各一份。
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表A.19 工程款支付申请表
工程名称： 编号： 致： 项目监理机构 我方于 年 月 日～ 年 月 日共完成合同价款 元，按合同规定扣除 ﹪预付款和 ﹪质量保证金，特申请支付进度款 元，请审核。 附件：工程量清单及计算。 承包单位（章）： 项 目 经 理： 日 期： 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审核意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 项目代表： 日 期： 填报说明： 1. 本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。
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表A.20 工期变更报审表
工程名称： 编号： 致： 项目监理机构 我方承担 工程施工任务，根据合同规定应于 年 月 日竣工，由于 原因，现申请工期变更至 年 月 日竣工，请审批。 附件：说明材料。 承包单位（章）： 项 目 经 理： 日 期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 项目代表： 日 期： 填报说明：
1. 本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。
DL/T5434 ---2009
表A.21 设备/材料/构配件缺陷通知单
工程名称： 编号： 致： 项目监理机构 在 过程中，发现 设备/材料/构配件存在质量缺陷，请协调处理。 附件： 设备/材料/构配件缺陷证明材料。 承包单位（章）： 项 目 经 理： 日 期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 设备/材料/构配件供货单位处理意见： 设备/材料/构配件供货单位（章）： 代 表： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 项目代表： 日 期： 填报说明： 本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、设备/材料/构配件供货单位、项目监理机构、承包单位各一份。
DL/T5434 ---2009
表A.22 设备/材料缺陷处理报验表
工程名称： 编号： 致： 项目监理机构 现报上第 号设备/材料/构配件缺陷通知单中所述设备/材料/构配件存在质量缺陷的处理情况报告，请审查。 附件：设备/材料/构配件缺陷修复后证明材料。 设备/材料/构配件供货单位： 承包单位（章）： 代表： 项目经理： 日期； 日 期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）： 专业监理工程师： 总监理工程师： 日 期： 建设单位意见： 建设单位（章）： 项目代表： 日 期： 填报说明：
本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、设备/材料/构配件供货单位、项目监理机构、承包单位各一份。
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表A.23 工程竣工报验单
工程名称： 编号： 致： 项目监理机构 我方已按承包合同要求完成了 工程，经三级自检合格，请予以检查和验收。 附件：证明材料。 承包单位（章）： 项 目 经 理： 日 期： 审查意见： 经初步验收，该工程： 1. 符合/不符合我国现行法律、法规要求。 2. 符合/不符合我国现行工程建设标准。 3. 符合/不符合设计文件要求。 4. 符合/不符合承包合同要求。 5. 符合/不符合档案归档要求。 综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 填报说明：
1. 本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。
DL/T5434 ---2009
表B.1 监 理 工 作 联 系 单
工程名称： 编号：
致： （单位） 主题： 内容： 项目监理机构（章）： 总监理工程师/专业监理工程师： 日 期： 填报说明：
本表一式 份，由项目监理机构填写，抄送相关单位。
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表B.2 监理工程师通知单
工程名称： 编号：
致： （单位） 主题： 内容： 限 工作日内回复。 项目监理机构（章）： 总监理工程师/专业监理工程师： 日 期： 填报说明：
本表一式 份，由项目监理机构填写，抄送相关单位。
DL/T5434---2009
表B.3 工程暂停令
工程名称： 编号：
致： （单位） 由于 原因，现通知你方必须于 年 月 日 时起，对本工程的 部位(工序)实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作： 项目监理机构（章）： 总监理工程师/专业监理工程师： 日 期： 建设单位意见： 建设单位（章）： 项目代表： 日 期： 承包单位签收： 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 填报说明：
本表一式 份，由项目监理机构填写，建设单位、项目监理机构和承包单位各一份。
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