腹腔镜粘连松解术治疗粘连性肠梗阻105例

维普资讯 http://www.cqvip.com 中国微创外科杂志２００７年５月鞋三雀箜　塑　！　！　堡！　！！　！：！：　：　・４６１・　・临床论著・　腹腔镜粘连松解术治疗粘连性肠梗阻１０５例　白永勤　（河北省承德市承德县医院外科，承德０６７４００）　【摘要】　目的探讨腹腔镜粘连松解术治疗粘连性肠梗阻的临床效果。　方法　粘连性肠梗阻ｌＯ５例诊断明确，临床　症状基本缓解，行腹腔镜粘连松解术，气腹压１４～１５　ｍｍ　Ｈｇ，２—４个操作孔。其中因束带状粘连致肠梗阻者切除束带，小肠　与腹壁粘连成角及小肠网膜与腹壁粘连者用电凝分离剪、分离钳分离与腹壁的粘连。对粘连广泛致密，腹腔镜困难者，必要　时做辅助小切口完成手术。　结果９Ｏ例经腹腔镜完成粘连松解术，５例因粘连致密、局部肠管血运差做辅助小切口行局部　小肠切除术，１Ｏ例不能制造气腹中转开腹。随访经腹腔镜完成手术者３～４８个月，平均２７个月，均无梗阻症状复发。　结论　腹腔镜粘连松解术治疗粘连性肠梗阻安全实用，临床效果可靠，具有创伤小、术后恢复快、并发症少、住院时间短等优点。　【关键词】腹腔镜；松解术；粘连性肠梗阻　中图分类号：Ｒ６５６．７　文献标识：Ａ　文章编号：１００９—６６０４（２００７）０５—０４６１一Ｏ２　粘连性肠梗阻的保守治疗效果差，容易反复发　一般２～４个。认真探查粘连的范围及程度，评估手　作，传统的开腹手术虽然能解除原粘连，但手术后再　术的难易度。分离腹壁与网膜、肠管问的粘连，未成　粘连发生率高。２００２年５月～２００６年５月，我院对　角的不用分离，成角梗阻的才彻底分离。如为纤维　１０５例粘连性肠梗阻行腹腔镜肠粘连松解术手术效　束带引起的梗阻，镜下切除束带。小肠与腹壁粘连　果显著，现报道如下。　成角及小肠、网膜与腹壁粘连者，用电凝分离剪、分　１　临床资料与方法　离钳分离切断粘连，检查肠管有无损伤，必要时在腹　腔镜下用３．０带针肠线间断缝合修补肠管的浆膜。　１．１一般资料　如粘连广泛致密，腹腔镜下手术操作困难，做辅助小　本组１０５例，男８５例，女２Ｏ例，年龄２Ｏ～６３　切口完成手术，切忌强行分离。术后用大量生理盐　岁，平均４２岁。均有手术史２—１Ｏ年，平均６年。　水冲洗腹腔，放置胶管引流一枚。　其中阑尾切除术２Ｏ例，胆囊切除术２５例，外伤性肠　破裂肠挫伤１５例，直肠癌手术（Ｄｉｘｏｎ）５例，胃大部　２　结果　切除术１Ｏ例，绞窄性肠梗阻肠切除术７例，右侧卵　９Ｏ例经腹腔镜行粘连松解术，其中束带致粘连　巢切除术５例，左侧卵巢切除术１５例，子宫切除术　性小肠梗阻６Ｏ例，小肠与原切口粘连成角２Ｏ例，小　３例。１０３例粘连性肠梗阻反复发作保守治疗，其中　肠、网膜与原切口粘连１０例。手术时间２０—１３０　１１例住院次数＞１０次，腹部平片显示多个气液平　ｍｉｎ，平均４５　ｍｉｎ。术后第１天下床活动，术后４～６　面；另２例肠梗阻缓解期，因合并胆囊结石，在胆囊　天痊愈出院，无手术并发症。随访３～４８个月，平均　切除同时行肠粘连松解术。住院后先给予胃肠减压　２７个月，未见症状复发。　３—５　ｄ等术前准备，症状有所缓解后，再行腹腔镜　５例因小肠与小肠粘连致密，分离困难，局部肠　粘连松解术。　管血运差，做辅助小切口行局部小肠切除肠吻合术，　病例选择标准：①既往有腹部手术史；②反复发　术后７天出院；１０例不能制造气腹而中转开放手　作的慢性腹痛持续半年以上；③腹痛部位相对较固　术。此１５例中转开腹术后随访１～４Ｏ个月，平均　定；④经非手术疗法已有排气排便，ｌ临床症状缓解者；　２Ｏ个月，腹痛、腹胀５例，再次粘连手术１例。　⑤虽无严重梗阻，但经常有粘连引起的牵拉症状者。　１．２方法　３　讨论　均采用气管插管全麻，手术前准备同常规开腹　腹腔镜粘连松解术具有微创、探查范围广、诊断　手术。置镜的位置距原切口＞６　ｃｍ，开放式制造气　正确并可同时进行治疗等特点　，已受到众多外科　腹，ＣＯ２气腹压１４—１５　Ｈｉｍ　Ｈｇ（１　ｍｍ　Ｈｇ＝０．１３３　医生的欢迎和认可，并取得良好的效果。我们认为　ｋＰａ）　。操作孔及辅助操作孔视腹腔内情况而定，　其适应证是：①既往有腹部手术史；②反复发作慢性　维普资讯 http://www.cqvip.com ・４６２・　史国　外科杂志２００７年５月第７卷第５期Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｍｉｎ　Ｉｎｖ　ＳｕｒｇＭａｙ　２００７．Ｖ０１．７．Ｎ０．５　，腹痛持续半年以上；③腹痛部位相对较固定；④经非　手术疗法已有排气排便，临床症状缓解者。对完全　性梗阻，且时间较长，腹胀严重，疑有肠绞窄、肠坏死　者，有明显腹膜刺激征，腹腔积液较多者，应为禁忌　证。手术时机应选择病情稳定，肠腔积液减少，肠管　扩张消退时，以减少气腹和术中肠管损伤的可能。　同时，钡剂灌肠或结肠镜检查排除肿瘤　。　手术要点：①第一孔（观察孔）应距原切口＞６　者，应及时中转开腹　。　我们认为，腹腔镜粘连松解术治疗粘连性肠梗　阻是安全的，临床效果可靠，值得推广。　参考文献　１　陈望，王存川，徐以浩，等．腹腔镜粘连松解术治疗粘连性肠梗　阻１２例报告．中国胃肠外科杂志，２０００，３（２）：１０８—１０９．　２　Ｅｌｄａｈｈａ　ＡＡ，Ｇｏｓｃｈｅ　ＪＲ，Ｒｉｃｈａｒｄｓ　Ｗ，ｅｔ　ａ１．Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　ａｄｈｅｓｉｏｌｙｓｉｓ　ｉｎ　ａｃｕｔｅ　ｓｍａｌｌ　ｂｏｗｅｌ　ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｏｎ：ａ　ｐ￣ｌｉｍｉｎａｒｙ　ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ．ＪＳＬＳ．　１９９９，３：１３１—１３５．　ｃｍ，尽可能在脐周，其余各孔根据腹内情况决定；②　选择直视开放式置入套管；③探查以腹壁切口瘢痕　周围为主，同时注意广泛探查，以免遗漏；④分离肠　管与腹壁粘连时，先用抓钳轻巧牵拉肠管，保持肠管　与腹壁之间有一定的张力，再用分离剪紧贴腹壁侧　分离，切忌用电刀烧灼，以防热传导损伤肠壁，术后　焦痂脱落穿孔　；⑤创面广泛渗血时先以热盐水、　纱布条压迫后直接喷射生物胶，肠管浆膜破损以缝　合为主。遇到严重粘连、肿瘤等腹腔镜下不能处理　（上接第４５５页）　３张红东，李强，季必宏，等．腹腔镜治疗术后粘连性肠梗阻的探　斌，等．腹腔镜肠粘连松解术１５例临床分　讨．中国微创外科杂志，２００４，４（４）：１３２—１３７．　４吴浩荣，王浩炜，吴析．中华普通外科杂志，１９９９，１４：３４０．　５吴志明，娄建平，孟兴成，等．腹腔镜与开腹肠粘连松解术的对比　研究．中国微创外科杂志，２００４，４（２）：４１—５１．　（收稿日期：２００６—１２—３１）　（修回日期：２００７—０３—２３）　（责任编辑：王惠群）　降，由于腔镜手术组患者无上述并发症出现，故本研　究只从手术时间、引流量、机体的应激情况来论证２　组手术的机体创伤大小。由于本研究２组患者均为　择期手术，术前不存在较明显应激状态，故近似认为　术前血清ＣＲＰ、ＩＬ．６测定值正常范围，同时涉及到经　客观条件限制病例未随机分组，希望以后有条件进　行前瞻性大样本的随机对照研究。　参考文献　１　Ｈｕｓｃｈｅｒ　ＣＳ，Ｃｈｉｏｄｉｎｉ　Ｓ，Ｎａｐｏｌｉｔａｎｏ　Ｃ，ｅｔ　ａ１．Ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ　ｒｉｇｈｔ　ｔｈｙｒｏｉｄ　ｌｏｂｅｃｔｏｍｙ．Ｓｕｒｇ　Ｅｎｄｏｓｃ，１９９７，１１：８７７．　２　Ｍｉｃｃｏｌｉ　Ｐ，Ｂｅｒｔｉ　Ｐ，Ｒａｆｆａｅｌｌｉ　Ｍ，ｅｔ　ａ１．Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ｍｉｎｉｍａｌｌｙ　ｉｎｖａｓｉｖｅ　ｖｉｄｅｏ　ａｓｓｉｓｔｅｄ　ｔｈｙｒｏｉｄｅｃｔｏｍｙ　ａｎｄ　ｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌ　费因素，只有部分患者（腔镜手术组１４例，传统手　术组１１例）进行了血清ＩＬ－６的测定。　腔镜甲状腺手术基本明确的优点在于颈部无手　术瘢痕，美容效果好；患者认知程度高；吞咽不适程　度较轻　。考虑到手术技巧以及熟练程度的提高，　早期腔镜手术时间长，分离面广，术后引流较多，并　发症较多等缺点逐步纠正　’　。本研究结果显示腔　镜手术组手术时间与传统手术组无统计学差异（ｔ＝　１．８００，Ｐ＝０．０７８），但术后引流量和住院时间腔镜　组与传统组有统计学差异（ｔ＝２．５３２，Ｐ＝０．０１５；　ｔ＝一３．１９１，Ｐ＝０．００３）。传统手术组与腔镜手术组　ｔｈｙｒｏｉｄｅｃｔｏｍｙ：ａ　ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ　ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ　ｓｔｕｄｙ．Ｓｕｒｇｅｒｙ，２００１，１３０　（６）：１０３９—１０４３．　３　黎介寿，吴孟超，黄志强，主编．普通外科手术学．北京：人民军　医出版社，２００５．４８—５８．　４　Ｃｒｕｉｃｋｓｈａｎｄ　ＡＭ，Ｆｒａｓｅｒ　ＷＤ，Ｂｕｒｎｓ　ＨＪＧ，ｅｔ　ａ１．Ｒｅｓｐｏｎｓｅ　ｏｆ　ｓｅｒｕｍ　ｉｎｔｅｒｌｅｕｋｉｎ－６　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇ　ｅｌｅｃｔｉｖｅ　ｓｕｒｇｅｒｙ．Ｃｌｉｎ　Ｓｃｉ，１９９０，７９：１６０—１６２．　５　王卫明，单其俊，曹克将．Ｃ反应蛋白的研究进展．心血管病学　进展，２００５，２６（１）；７３—７５．　６　张喜平，李７　昱，吴斗，等．机械性创伤患者血清ＩＬ－６、ＴＮＦ—ＣＸ　的动态变化及其意义．中国急救医学，２００１，２１（１　１）：６３５—６３７．　Ｉｋｅｄａ　Ｙ，Ｔａｋａｍｉ　Ｈ，Ｓａｓａｋｉ　Ｙ，ｅｔ　ａ１．Ｃｏｍｐａｒａｔｉｖｅ　ｓｔｕｄｙ　ｏｆ　ｔｈｙｒｏｉｄｅｃｔｏｍｉｅｓ．Ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ　ｓｕｒｇｅｒｙ　ｖｅｒｓｕｓ　ｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌ　ｏｐｅｎ　术后应激指标的变化趋势相同，术后２４、４８、７２　ｈ　ＩＬ－６、ＣＲＰ比较无统计学差异（Ｐ＞０．０５）。虽然ＩＬ－６　的变化趋势及高峰到达时间与文献报道　不尽相　同，考虑是２组研究机体损伤程度不同造成的差异。　腔镜组术后引流量较传统手术组多，虽然２组术后　住院时间有统计学差异，但无临床意义。因此，传统　与腔镜甲状腺手术２种术式本身对机体的创伤程度　ｓｕｒｇｅｒｙ．Ｓｕｒｇ　Ｅｎｄｏｓｃ，２００２，１６（１２）：１７４１—１７４５．　８　刁守志，朱安东，陈德兴，等．镜下甲状腺手术无重大并发症发　生的经验．中国微创外科杂志，２００４，４（６）：５２２，５２７．　９　曹利平，林辉．微创甲状腺切除的发展现状．中国微创外科　杂志，２００５，５（１）：３７—３９．　１０　Ｌｏｍｂａｒｄｉ　ＣＰ，Ｒａｆｆａｅｌｌｉ　Ｍ，Ｐｒｉｎｃｉ　Ｐ，ｅｔ　ａ１．Ｓａｌｔｙ　ｏｆ　ｖｉｄｅｏ—ａｓｓｉｓｔｅｄ　ｔｈｙｒｏｉｄｅｃｔｏｍｙ　ｖｅｒｓｕｓ　ｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌ　ｓｕｒｇｅｒｙ．Ｈｅａｄ　Ｎｅｃｋ，２００５，２７　没有明显区别，与国外相关文献¨　结果相仿。结合　腔镜甲状腺手术的美容效果、患者的认知程度较高　以及腔镜手术较传统甲状腺手术远期生活质量的提　高　”　，我们认为腔镜甲状腺手术是值得推广的，有　着广阔的应用前景。　（１）：５８—６４．　１１　Ｉｋｅｄａ　Ｙ，Ｔａｋａｍｉ　Ｈ，Ｓａｓａｋｉ　Ｙ，ｅｔ　ａ１．Ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｂｅｎｅｆｉｔｓ　ｉｎ　ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ　ｔｈｙｒｏｉｄｅｃｔｏｍｙ　ｂｙ　ｔｈｅ　ａｘｉｌｌａｒｙ　ａｐｐｒｏａｃｈ．Ｊ　Ａｍ　Ｃｏｉｌ　Ｓｕｒｇ．　２００３，１９６（２）：１８９—１９５．　（收稿日期：２００５—１２—３０）　（修回日期：２００６—０５—１５）　（责任编辑：李贺琼）　本研究也有不足之处，首先样本量较少，其次受