工程名称 单位工程名称 线路名称 规格型号 桩 号 项目 工前检查 结果 备注 项目 过程检查 结果 备注 标志桩号 敷设盘号 单盘长度 敷设总长 地貌恢复 施工记录 备注 标志桩号 敷设盘号 单盘长度 敷设总长 地貌恢复 备注 施工单位 检测人： 项目技术负责人： 年 月 日 ∕ ∕ ∕ ∕ 合格 合格 缆线规格核对 合格 工程编号 线路总长 制造厂家 施工日期 缆线外观检查 合格 缆沟开挖检查 合格 缆线端别检查 合格 ∕ 成缆布放 合格 ∕ 穿管保护 合格 ∕ ∕ 盖砖（标志带）保护 成缆下沟回填 合格 合格 ∕ 1 1 2 3 2 4 5 3 ∕ 6 7 4 ∕ 8 ∕ ∕ ∕ ∕ ∕ 1000m 1000m 1000m 1000m 4000m ∕ ∕ ∕ 监理（建设）单位 监理工程师： （建设单位项目代表） 年 月 日 ∕ ∕ ∕ ∕ ∕ ∕ ∕ ∕ ∕ ∕ 说明：由施工单位填写。检查结果填写“合格”或“不合格”，施工记录按实测数据填写。
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