分项工程名称：梁（板）预制实测项目 工程部位：
（桩号、墩台号、孔号）
基本 要求 项次 检查项目 规定值或允许偏差 1 1△ 2 混凝土强度（Mpa） 在合格标准内 +5,-10 ±10 ±20 ±30 ±20 ±5 +0,-5 +5,-0 5 5 减分 减分 监理意见 2 3 4 5 6 7 8 9 10 平均值、代表值 实测值或实测偏差值 质量评定 合格率（%） 权 得 值 分 3 1 所属分部工程名称：上部结构预制和安装 所属建设项目： 施工单位：
监理单位：
实 测 项 目 梁（板）长度（mm） 干接缝（梁翼缘、板） 湿接缝（梁翼缘、板） 宽度3 （mm） 顶宽 箱梁 底宽 梁、板 高度4△ （mm） 箱梁 顶板厚 断面尺5△ 底板厚 寸（mm） 腹板或梁肋 6 平整度（mm） 7 横系梁及预埋件位置（mm） 合 计 外观鉴定 质量保证资料 工程质量等级评定 1 1 2 1 1 评分： 质量等级： 检验负责人： 检测： 记录： 复核： 年 月 日
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