粘连性肠梗阻的非手术治疗

福建医药杂志２００６年第２８卷第５期Ｆ＠ａｎ　Ｍｅｄ　Ｊ　Ｖｏ１．２８，Ｎｏ．５　２００６　９５　治疗疗效欠佳；（４）心脏病伴不明原因的心动过速、心尖搏　率低，但远期并发甲状腺功能减退症（甲减）的机率较高。　动增强、脉压增大；（５）心脏扩大以右心扩大为主，超声心　国外对老年甲亢及甲亢心患者倾向于首选放射性”　Ｉ治疗，　动图提示高血流状态。为避免误诊漏诊，尽早作出正确诊　从而使甲状腺功能恢复正常。作者认为放射性”　Ｉ治疗虽有　断，对可疑者应及时进行甲状腺功能检查。　诸多优点，但一旦出现甲减，虽可用甲状腺素调整，但需终　甲亢心的基本治疗原则是控制甲亢及对心脏病的对症处　身服用，对患者亦有诸多不便。作者仍倾向于首先采用抗甲　理　４Ｊ，单纯对心脏病的一般处理不能达到满意效果。本组６　状腺药物治疗，对于合并严重肝脏疾患、不能耐受或不能坚　例误诊病例在确诊前曾予积极扩冠脉、抗心律失常、　营养心　持服药的患者可考虑选用放射性”　Ｉ治疗，必要时可考虑手　肌等处理，疗效欠佳，症状反复，心律失常未能控制，确诊　术治疗。　后予他巴唑等抗甲状腺药物治疗，胸闷、心悸及心绞痛症状　本组资料证实，甲状腺功能亢进性心脏病经抗甲状腺治　渐消失，心律失常获纠正，甲状腺功能恢复正常，充分说明　疗后，早期患者心脏异常改变是可逆的，若未及时控制甲　甲亢心治疗的关键在于控制甲亢。甲亢控制后６Ｏ　的房颤　亢，随着病程的延长和年龄的增加，引起心脏器质损害，心　可自动恢复为窦性＿４］。本组房颤转复率为５９　。本组５６例　脏的改变即不可逆。甲状腺功能亢进性心脏病是老年甲亢患　甲亢心患者中，３７例心律失常获纠正，１４例心衰完全获纠　者的重要死亡原因，早期发现，避免误诊、漏诊，早期治疗　正，２Ｏ例心脏扩大回缩至正常，其余心脏体征未完全消失　对患者有其十分重要的意义。　者，皆因甲亢病史较长，又未经正规内科治疗，结果引起心　脏器质性损害而不能完全恢复。本组抗甲亢治疗主要采用抗　参考　文　献　甲状腺药物，仅３例因不能坚持服药或不能耐受药物的毒副　１俞茂华．甲状腺机能亢进性心脏病５６例临床观察．中华内科杂　作用而中途改用”　Ｉ治疗，均取得很好的疗效，两种方法各　志，１９８４，２３（３）：２１７．　有优缺点。抗甲状腺药物抑制甲状腺素合成，抑制免疫球蛋　２邢家骝．甲状腺机能亢进性心脏病２８例分析和随访结果．中华　白合成，抑制淋巴因子和氧自由基的释放，使甲状腺中淋巴　内科杂志，１９８１，２０（８）：６０４．　细胞减少，血甲状腺兴奋性抗体（ＴＳＡｂ）下降，还可抑制　３徐爱华，高万，曾志红．２０００例甲亢性心脏病的临床类型与特　Ｔ　转换成　。但抗甲状腺药物应用一般需１．５～２年，可　征．医师进修杂志，１９９４，１７（６）；２５～２６．　产生副作用，因不破坏甲状腺细胞，停药后复发率较高。放　４史轶蘩，主编．协和内分泌和代谢学．北京：科学出版　社。１９９９．１０３７．　射性　Ｉ破坏滤泡上皮而减少甲状腺分泌，抑制甲状腺内淋　巴细胞的抗体生成，治疗简便，疗效可靠，安全经济，复发　粘连性肠梗阻的非手术治疗　（附７８例报告）　福建医科大学附属第一医院（３５０００４）　林　颖　【中图分类号】Ｒ５７４．２　【文献标识码】Ｂ　【文章编号】１００２—２６００（２００６）０５—００９５—０２　粘连性肠梗阻是急诊外科的常见病，约占急性肠梗阻的　于尽量采用非手术治疗，除非出现绞窄性肠梗阻肠坏死和弥　５７　。多数粘连性肠梗阻可通过非手术疗法获得缓解和治　漫性腹膜炎。　愈。作者于２００３年１月￣２００５年１２月，在门诊共遇到粘连　粘连性肠梗阻的非手术疗法，既是治疗手段，又是术前　性肠梗阻７８例，其中５６例采用非手术方法治疗，效果满　准备的重要组成部分，故有双重的临床意义。其主要治疗措　意，现报告如下。　施为：　１临床资料　１．２．１　胃肠减压：既能减轻腹胀，又便于灌注药物，更有　１．１一般资料：７８例中男４６例，女３２例；８～２Ｏ岁１４　利于观察胃肠液的质量，以判断病情的演变。所以，放好胃　人，２１～５Ｏ岁３９人，５１～６Ｏ岁１５人，６Ｏ岁以上１Ｏ人。病　肠减压管做到有效减压，是治疗本病成功与否的关键。　因：阑尾炎穿孔术后３２例；胃十二指肠穿孔术后１７例；盆　１．２．２解痉镇静：我们常规注射６５４—２　１０　ｎａｇ及非那更７５　ｒｎｇ，　腔手术后１４例；肠切除术后１１例；腹部外伤后４例。程　必要时每６小时重复一次，借以缓解腹痛使之入睡，这样大　度：本组均诊断为粘连性肠梗阻，其中完全梗阻２２例，不　脑皮层得到休息，使胃肠功能紊乱得以调整平衡，便于梗阻　完全梗阻５６例。　部位的松解。　１．２治疗方法：粘连性肠梗阻多为不全性机械性肠梗阻，　１．２．３抗生素的使用：及时给予广谱、足量的抗生素，由　由于多年的反复发作，多数患者都有不同程度的肠道功能紊　于梗阻，肠管多半充血、水肿，炎症不同程度存在，血常规　乱。手术分离粘连只能暂时缓解梗阻，日后往往形成更广泛　检查几乎所有肠梗阻的病人均有白细胞总数和中性粒细胞百　的粘连，还可能进一步加重肠道功能紊乱。临床上为了解除　分比的升高。因此，抗生素的应用也是十分重要的。由于无　肠梗阻经多次手术而未能奏效者屡见不鲜。所以，一般倾向　法进行细菌培养及药敏试验，只能给予广谱抗生素，但一般　维普资讯 http://www.cqvip.com

９６　福建医药杂志２００６年第２８卷第５期Ｆｕｊｉａｎ　Ｍｅｄ　Ｊ　Ｖｏ１．２８，Ｎｏ．５　２００６　偏向使用抗革兰阴性细菌的药物。　１．２．４清洁灌肠：我们通常用肥皂水５００　ｍｌ行高压灌肠，　灌筒置于较高位置，用于增加水压，每天３～４次。如为部　分梗阻，多可引出粪便和气体，如为完全梗阻，则无气泡和　粪汁。故清洁灌肠不但起到治疗作用，还可鉴别梗阻程度。　当然，如果怀疑有肠绞窄或肠坏死，则决定是否灌肠应十分　谨慎。　１．２．５维持水盐电解质平衡：肠梗阻的患者多有水盐代谢　紊乱，故治疗本病的另一重要措施就是维持水、电解质平　衡。（１）补液量：在静脉输液过程中，要随时根据病人病情　变化、生命指征、静脉充盈情况、皮肤弹性以及尿量和比重　等来调节。在肾功能正常情况下，如尿量每小时超过３Ｏ　ｍｌ，　尿比重接近正常，提示缺水基本纠正，即应减慢输液速度；　如尿量每小时超过５Ｏ　ｍｌ，尿比量正常时，即应控制输液。　如需补给大量液体，要逐渐地进行，不要贪图在半天或一天　内就完全补足，以免心肺负荷过重而产生呼吸、循环系统的　并发症。故对此类病人要求每天必须严格登记出入量，以作　调整输液量的参考。（２）补盐量：输液时首先应补给等渗盐　水纠正细胞外液的丢失，改变血循环，继而再以５　葡萄糖　纠正细胞内液的不足。正常人每天需要ＮａＣｌ　６～９　ｇ，每个　病人都应行电解质测定，作为及时补充调整的参考。但尿量　在４０　ｍｌ／ｈ以上时才能补钾，如有手足抽搐，酌情给予补　钙。（３）纠正酸中毒：肠梗阻多伴有轻重不等的代谢性酸中　毒，轻者无明显症状，一般在输液过程中酸中毒也可同时得　到纠正，无须补充碱性液。重者在紧急情况下先给５　ＮａＨＣＯ。１５０～２。。ｍｌ静脉滴注，然后再根据ＣＯｚ结合力的　情况来调整。　１．２．６补充营养：粘连性肠梗阻的病人，由于长期胃肠功　能紊乱，无法正常饮食，常有营养不良存在，机体抵抗力较　差。本组７８例均给予适当的静脉补充营养，如氨基酸、白　蛋白、血浆等。　本组７８例中５６例粘连性不全性肠梗阻按上述方法治　疗，症状都有不同程度的缓解和好转，均在急诊观察室治疗　观察后出院。但是，肠梗阻的病情变化很快，时而稳定，时　而好转，时而恶化，因此要高度警惕，严密观察，至少每２　小时要测血压、脉搏、呼吸一次，并检查腹部情况，以便及　时发现问题，必要时尽快中转手术。　１．３结果：本组７８例中有５６例粘连性不全性肠梗阻经非　手术方法治疗，症状都有不同程度的缓解和好转，占　７１．８　。其余２２例由于完全性梗阻伴有肠绞窄或肠坏死而　中转住院手术，占２８．２　。经治疗所有病人均获愈。　２讨论　２．１症状特征：一般说来，抓住腹痛、呕吐、腹胀、不排　气不排便这些急性肠梗阻的典型症状，配合ｘ线或Ｂ超检　查，再结合过去的腹部手术病史或腹腔内创伤、感染等病　史，诊断粘连性肠梗阻并不困难。临床上最困难的问题是早　期鉴别具有绞窄倾向的粘连性肠梗阻，并选择好手术时机。　我们要能从复杂的诸多症状中掌握病理特点和临床诊断之间　的关系。例如：对粘连性肠梗阻的腹痛主要抓住两个特点，　一为腹痛的性质，阵发性发作的痉挛性疼痛标志着肠管尚无　血运障碍；持续性剧痛向后腰背放射提示出现肠管绞窄；腹　痛向全腹扩散并有肌紧张、压痛、反跳痛，则说明肠管可能　已坏死有渗出，甚至穿孔出现弥漫性腹膜炎。单纯性机械性　肠梗阻如出现高调肠鸣音消失，迅速出现腹胀加重，腹内出　现固定性压痛的肠袢，应高度警惕内疝或压迫所致之肠管绞　窄发生。其次，呕吐状况的询问和临床医生的床边直接观察　可以提供非常有力的证据。高位梗阻早期出现频繁呕吐，呕　吐物为胃肠液带胆汁。低位梗阻腹胀重，呕吐轻而且出现较　晚，呕吐物多有粪样恶臭，如呕吐物及粪便中出现血性液，　肛门指诊直肠空虚并有血污染则提示肠管已出现缺血坏死，　如能配合腹部穿刺抽出血性腹腔渗液则可确诊肠绞窄或血管　栓塞。在粘连性肠梗阻的临床观察过程中，对脉率的加速、　体温的升高结合腹部体征严密监测，对于诊断绞窄性肠梗阻　也是很有意义的。所以，要求我们要高度警惕，严密观察，　至少每２小时监测血压、呼吸、脉搏一次，并检查腹部情　况，以便即时发现问题，尽快中转手术。　２．２辅助检查：Ｘ线在粘连性肠梗阻的诊断和鉴别诊断上　能为临床提供可靠的客观证据，是临床医师做出最后诊断，　判定手术适应证，做出手术决定的重要手段之一。腹部立位　透视对是否存在肠梗阻以及观察是否存在气腹是有帮助的，　但在做出最后诊断方面主要应依靠腹部平片检查，特别是平　卧位平片检查。通过腹部平片观察既可以鉴别肠粘连所致之　机械性肠梗阻还是麻痹性肠梗阻，更可以发现是否存在绞窄　性肠梗阻的特殊性影像特征，还可以直接测量扩张肠管的直　径和肠内液平面的厚度；通过测量肠壁间的厚度，判定是否　存在肠管绞窄，还可以直接观察腹膜外脂肪透亮影是否消失　和腹腔内气液平面等来做出合并弥漫性腹膜炎的诊断。　Ｂ超检查对诊断粘连性肠梗阻也有一定作用。如可以通　过对扩张液气肠袢的动态观察，及时发现肠梗阻的发展趋　势。Ｂ超还可以显示闭袢肠段之形状大小，可直接测量扩张　肠管的长度、内径及肠壁的厚度，还可以观察肠内容物流动　的方向，追踪肠管的排列走行。Ｂ超也可以直接显示肠管之　间及腹腔内有无渗液存在并测量其厚度，以及早发现肠管坏　死渗出，判断是否存在弥漫性腹膜炎。　２．３防止已粘连的肠管发生梗阻：已经有粘连的肠袢并不　意味着一定会发生肠梗阻，当肠袢间有粘连存在时，肠袢是　处于一种相对固定的位置，肠管本身可被折叠或折曲，或者　肠腔受压而变得狭小。但这种位置的固定或肠腔的狭窄只是　相对的，肠内容物仍可顺利通过，即使发生梗阻也是不完全　性的，梗阻的性质也总是单纯性的。然而，一旦有不利情况　发生，肠内容物的通过障碍将变得更加严重，于是不完全性　梗阻就可能转变为完全性，甚至单纯性梗阻会转变成绞窄　性。因此，已有肠粘连的患者如能注意控制饮食，避免每次　进食量过多及进食不洁或过敏食物，不使肠管发生炎性水肿　或避免剧烈的体育运动和突然改变体位，不使已粘连的肠袢　发生扭转或钳闭，对预防粘连性肠梗阻的急性发作有积极　意义。