粘连性肠梗阻72例诊断和治疗体会

维普资讯 http://www.cqvip.com 中原医刊２００２年ｓ月第２９卷第８期Ｃｅｎｔｒａｌ　Ｐｌａｉｎｓ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｊｏｕｒｎａｌ　Ｖｏ１．２９，Ｎｏ．８，Ａｕｇ．２００２　・　２３　・　的治疗．积极改善心肌缺ｍ或纠正血液动力学的改变以减轻心　脏负荷。②彻底控制心律失常．尤其是多源、多形件事早．窄速　或快速心房纤颤等，改善心肌电的稳定性。③加强心理治疗．　避免情绪激动．过度劳累．暴饮暴食．纠正电解质紊乱（特别是　低钾）。正确使用抗心律失常药物，防止猝死的发生。　参考文献　１　梁黔生．心脏性猝死的预防．中国实用内科杂志，１９９８．１８（１１）　６８ｊ．　２方圻．冠心病猝死的防治．中华心血管杂志．１９８５．１３（２）：１　４９．　（收稿日期：２００２—０２—２８）　粘连性肠梗阻７　２例诊断和治疗体会　浙江省嵊州市人民医院外科（３１２４００）　冯黎明　摘要　拳文通过对粘连性肠梗阻诊治分析．提出应严格区分单纯性肠梗阻与绞窄性肠梗阻诊断和治疗．并复述用最　基本方式和腹内放置透明质酸钠、右旋糖酐、奥曲肽预防肠粘连　关键词　粘连性肠梗阻　诊治　预防　长期以米．粘连性肠梗阻诊断、治疗、预防一直是腹部外科　中一个棘手问题，治疗资料乐：腹部手术病人约９　的患者　未作出肠绞窄诊断而手术２　４例中．术中诊断为肠绞窄６例．肠　纹窄误诊率　３０　。　象Ｓａｒｒ所讲：即便有经验的外科医生　程度腹内粘连．　引起肠梗阻的因素Ｉｆ】，由一Ｆ蝮内ｌ粘连　导致的Ｌ　４（）　左　。本院１　９９６一、　（１Ｏ１，卜收治ｌ枯连ｒ＃肠梗炳人　２例．作一　颐分　。　１　临床资料　１．１　一般资料：本组７２例，男…例．　３２例．　龄９～８【　】术Ｉ；ｉ『凭经验作出的单纯性肠梗阻巾有３ｌ　手术证实为绞窄　肠梗阻　因此．对保守治疗无效或疗效不明显的粘连性肠梗阻　桶人．Ｊ　考虑到是　青肠绞　存　可能．并及时作出治疗足否　＿ｆｆ效的评估和划断，以免延误诊治。绞窄性肠梗阻有别于　纯　性肠梗阻尚仃Ｆ列特征：①腹痛剧烈，从阵发性发腱为持续性　岁。６８例钉腹部　术史．１ｌ１例经Ｆ术活疗．２８驯怍１　ｒ－术治　疗。　瞍痛。②病人很快出现休克．经一般抗休克治疗后不易改善。　＠呕吐物或肛门排ｍ物为ｍ【ｆＪ｛　液或直肠指检指套带血迹　①　１．２临床表现：本组中腹痛、腹胀　２例．　叶６　４例．肛¨　停止排气或排便６ｊ例。体征上：腹部压痛７２例．啦邝触及包　块ｌ０例．肠呜音亢进３２例，减弱２８例．消失１　２例．移动性浊音　１　；例。腹部透视：６　例有肠腔气液平。Ｂ超提示：腹腔内积液　１ｌ例　ｍ【常规榆查：ＷＢＣ高于ＩＥ常值６５例。　１．３治疗和结果：奉组手术治疗４４例．其中术前诊断肠　腹部不对称．　触及纠固定　痛的胀大肠袢　＠有明显腹膜刺　激征（压痛、反跳痛、叽ｉＩＪ＿）．肠呜音由亢进变为减弱甚至消失。　＠ｘ线检查＿Ｉ『见单独张大突出肠袢。⑦经积极非手术治疗无　叫显好转者。对出现Ｌ述情况的粘连性肠梗阻病人应硬时作　出肠绞窄的诊断并急诊手术治疗。　奉组：｛例有严　低Ｋ‘血症．低血Ｋ一易引起心律紊乱及　肠麻痹等，势必增加治疗粘连性肠梗阻的难度。引起低血Ｋ　同粘连件肠梗阻痫人摄人不足．胃肠液丢失．忽视对水电解质、　酸碱平衡的监控和及时补充有关。闪此．刈水电解质、酸碱平　衡应引起足够　视　本组】例吻合口瘘是三次｝术枯连性肠　梗阻病人．腹部广泛粘连．肠管　连成团、成块．吻合口以下肠　绞窄２０例，术【ｆＪ证实为１４例　而术前未作肠绞窄诊断而｝术　的粘连性肠梗阻病人２４例，术中发现６例为肠绞窄。本组２０　例肠绞窄病人均作肠切除吻合术．未绞窄的２４例怍粘连松解　术。　于术’冶疔２８例．主要通过胃肠减压、输液、抗炎等措施。　结果：本组７２例全部ｌ临床症状（腹痛、腹胀、肛门停止排气等）　消失后…院。术后切口感染５例．严重低Ｋ’血症３例．吻合口　瘘（裂开、１例。　２讨论　管形成新的粘连阻塞。手术次数越多．各脏器间粘连越严　复　杂。手术只能解除一时梗阻，不能消除粘连：因此，对当时可　排除肠绞窄的粘连性肠梗阻，应优先作非手术治疗，并在非手　２．１　诊断　ｊ治疗：本组６８例有腹部手术史，绝大部分病　人有腹痛、腹胀、呕吐及停止肛门排气或排便等典型肠梗阻ｌ临　术治疗过程中及时作出治疗是否有效的判断，并及时调整诊治　措施。另外，对粘连性肠梗阻尽量少用或不用止痛剂，尤其是　强烈镇痛剂．以免延误对疾病诊治。　２．２　预防　床表现，结合腹部透视（腹部肠腔气液平）易作出粘连性肠梗阻　诊断　腹部外伤、手术、细菌感染及组织损失等导致的炎症反　应足粘连形成的常见原闲。腹部粘连并不一定发生粘连性肠　梗阻　只有当肠管粘着形成锐角，局部肠管受压变窄．索条构　成内疝或肠扭转时才造成粘连性肠梗阻．而且只有　肠管血供　受到障碍时才出现肠绞窄。本组非手术治疗２８例．主要通过　钉效胃肠减压，输液，抗炎等措施。有文献报道用米氏管代替　通胃管作胃肠减压．更能达到有效胃肠减压目的．使得粘连　性肠梗阻中转手术数量减少．住院床日缩短。但术氏　捕管需　２．２．１　严格遵循外科手术原则：①术前应洗净手套』：的　滑石粉，操作应轻柔，尽量减少牵拉，减少对肠管内脏浆膜及腹　膜损伤，腹膜缺陷、缺失尽可能修复。②术中不长时间暴露肠　管．如将肠管移出腹膜外．可用０．９　生理盐水纱布将其包裹，　以防其丁燥。③勿长时间阻断血管或钳夹肠管，避免大块组织　缝合，结扎，以免影响血供导致组织缺血坏死。①避免胃肠内　容物外溢污染腹腔，对腹腔污染鹿及时吸　污染，术中需月｛大　生理盐水和鞴碘伏冲洗腹腔，以尽繁减少腹腔残液感染机　。　借助纤维胃镜，并由纤维　镜帮助米氏管送到ｆ≮＿Ｉ指肠降　以　Ｆ部位，操作　需要一定条件。　本组术前诊断为肠绞窄２（、例．术；１Ｉ汪实为１　倒。丽　缝线、缝针宜小并　减少　物残留（如线头过长）　引　流管　选用刺激性小的材料制成，并保证术后Ｌ』Ｊ流管通畅，放　维普资讯 http://www.cqvip.com ・　２４　・　中原医刊２００２年８月第２９卷第８期Ｃｅｎｔｒａｌ　Ｐｌａｉｎｓ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｊｏｕｒｎａｌ　Ｖｏ１．２９。Ｎｏ．８。Ａｕｇ　２００２　置时间宜适当。⑥合理应用有效抗生素预防和控制腹内感染。　只要用量适当（７～１ｏ　，１Ｏ０～２００ｍ１），它的一些并发症如凝血　以上这些仍是目前预防术后粘连性肠梗阻最基础和最重要的　功能障碍、过敏反应、切口裂开等是可以减少的。除以上提到　措施。　几个措施外，应鼓励病人早下床活动，促进肠蠕动，同时应注意　２．２．２应用药物技术预防肠粘连：①奥曲肽：奥曲肽为生　饮食有规律，不暴饮暴食，不食不洁食物，同时应避免餐后剧烈　长抑素的八肽合成类似物。腹内灌注组合肌注奥曲肽，可显著　活动，尤其是突然改变体位的活动。　降低腹腔粘连形成。其作用机制可能为抑制Ｔ细胞对组织损　综上所述，对粘连性肠梗阻诊治需及时评估判断是否有肠　伤的反应，减少局部类胰岛素生长因素一１的合成，抑制成纤维　绞窄存在。并密切动态观察非手术治疗的结果，术中应严格遵　细胞合成葡萄糖胺聚糖，从而减少胶原的产生，防止胶原纤维　循外科手术原则，可应用ＨＡ局部涂布肠管或右旋糖酐腹内灌　沉积形成粘连　。②透明质酸钠（ＨＡ）：方法为剖腹病人腹腔　注技术。通过采取这些措施，相信对粘连性肠梗阻诊治有一个　内局部涂布透明质酸钠或滴注０．５　３００ｍｌ透明质酸铁凝胶。　新的认识。　其作用机制：ＨＡ凝胶涂布在组织表面可起到隔离肠管的作　参考文献　用．在腹膜修复期形成一种暂时性屏障，对防止术后纤维粘连　１　１．ａｉ　ＨＳ　Ｃｈｅｎ　Ｙ　Ｅｆｆｅｃｔ。ｏｆ　ｏｃｔｒｅｔｉｄｅ　ｏｎ　ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｉｎｔｒａｐｅｒｉｔｏｎｅａｌ　的形成有着显著的效果　］。目前透明质酸作为外科手术后防　ａｄｈｅｓｉｏｎ　ｉｎ　ｒａｔｓ．Ｓａｃｎｄ　Ｊ　Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ，１９９６。３１：６７８～６８３．　止粘连，使粘连性肠梗阻的发生率大大降低，其应用效果已在　２顾其胜．医用透明质酸钠在临床中的应用．中国修复重建外科杂　国内外的大量临床实践中得到证明∞ｊ。③右旋糖酐：右旋糖酐　志。１９９８．１２（２）：１２４～１２６．　腹腔内灌注（７～１（｝　，１００～２００ｍ１），覆盖浆膜受损肠管表面，　３仲剑平。印慨．粘连性肠梗阻的预防．临床外科杂志。２０００．８（２）：　１Ｏ６～１Ｏ７．　稀释减少局部纤维蛋白浓度，保护局部纤维蛋白溶解酶原激活　物，干扰多形核白细胞表达粘连分子，故有明显预防粘连作用。　（收稿日期；２００２—０２—０　７）　以迟发性癫痫为首发症状的儿童脑外伤９例临床分析　河南省中原油田职工总医院（濮阳４５７００１）　王　峥　摘要　目的：探讨儿童脑外伤后迟发性癫痫的临床特征及发病机理。方法：对９例以迟发性癫痫为首发症状的儿童　资料进行临床分析。结果：脑外伤早期均无明显相应神经系统体征和症状．迟发性癫痫为其首发症状．发病距外伤时间　平均４年。９例中有８例脑损伤灶位于皮质区，占８８．９％，治疗时间较长。结论：皮质区慢性损伤是导致儿童迟发性癫　痫的主要病因，早期发现、早期治疗是预防儿童迟发性外伤性癫痫的重要条件。　关键词　脑外伤　癫痫　儿童脑外伤性癫痫ｌ临床不多见，以迟发性癫痫为首发症状　～８ｍｇ／ｋｇ・ｄ，４例应用卡马西平治疗．按６００～１　２００ｍｇ／ｄ用　的儿童脑外伤更是少见。我院自１９９３～１　９９９年间收治有完整　药，１例用丙茂酸钠治疗。９例中加用脑复康治疗的６例．病情　诊治资料及随访记录的外伤性迟发性癫痫患者共９例，现就其　在服药１年后得以较好控制。另２例部分控制．１例额叶低密　临床特点及诊冶分析报道如下。　度灶者服药２年后未完全控制，后行外科额叶疤痕切除术。术　１　临床资料　后恢复良好。　１．１　一般资料：本组９例，男５例，女４例，脑外伤时年龄　２讨论　最小６个月，最大５岁，平均年龄２．５岁。跌伤４例，坠落伤３　２．１本组特点：本组均以迟发性癫痫为首发症状，脑外伤　例，打击伤１例，车祸１例，首次癫痫发作时年龄最小１．５岁，　后均无明显相应神经系统体征，故均被错过　期诊断及最佳治　最大１　２岁，距脑外伤时间隔最短１．５年．最长８年，平均４年。　疗时机。　此９例患者均排除家族性癫痫史及心源性、代谢性癫痫的可能　２．２外伤后迟发性癫痫产生机理：脑外伤可引起脑挫裂　性。　伤、硬膜下血肿、硬膜外血肿及脑内血肿。儿童脑血管纤细，轻　１．２临床表现：９例患者２例脑外伤后哭闹不止．其中１　微脑损伤即可致脑部血管移位、扭曲、拉长、痉挛及至闭塞　一，　例拒奶，１例有短暂意识改变，清醒后有短期头痛，３例仅有短　故儿童脑外伤后亦多见脑梗塞。冈脑出血或脑梗塞严重者早　期轻度头痛，３例无任何反常表现，此９例伤后均未到医院诊　期多有相应的较为明显的神经系统体征或症状，易被早期诊　治。癫痫发作类型按１９８１年国际抗癫联盟（ＩＩ　ＡＥ）分类方法　治。而症状不明显者，加上小儿感知力较迟钝，极易造成早期　划分，本组全身强直痉挛性发作２例，由部分发作至全身强直　原发病的漏诊和误诊，以至日后卒中囊形成、胶质增生、萎缩粘　痉挛５例，单纯部分运动性发作２例，本组均无明显智力障碍。　连、瘢痕形成、神经元变性等慢性病灶致痫样放电．患儿出现迟　１．３辅助检查：本组患者在癫痫发作后均１次或多次经　发性癫痫时才被重视。本组病例即属此类型。　ＣＴ或ＭＲＩ检查，证实皮质下低密度灶８例．基底节区低密度　２．３外伤性癫痫与脑损伤部位有关：本组９例，皮质　低　灶１例，其中额叶２例，颞叶４例，顶叶２例。本组均经脑电图　密度灶８例，占８８．９　，其中颞叶４例，占４４．４　，此结果支持　检查，８例有痫样放电，１例无明显异常。　损伤越接近皮质运动区或颞叶内侧部位，癫痫越易发生的观　１．４　治疗与愈后：本组４例应用苯妥英钠治疗，儿童按５　点。