安全设施设备、消防器材和工具管理台账
年检状况 序号 设备名称 设备型号及规格 生产厂家及编号 12 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 使用地点 13 运行状态 负责人 14 15 特种作业人员名册
序号 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 姓名 出生年月 工种 证件编号 证 件 有 效 记 录 隶属部门 安
序号 全投金额 入台帐
使用效果 项目名称 投入日期 （万元）
伤
姓名 性亡事
故
年龄 登
记表
工种 文化程度 伤亡情况 别 事故地点 事故时间 事故类别 影响时间 影响产量 直接经济损失 事故简要经过及原因 处理意见 防范措施 事故分析人员 分析会时间地点 记录人：
设
设备名称 备检修记
录表
编号 型号规格 故障情况 及建议 申请人： 年 月 日 审批意见 批准人： 年 月 日 检修项目 检修单位 检修日期 检修人 （签名） 检修结果 设备管理员： 年 月 日 使用部门意见 负责人： 年 月 日
从 业 人 员 培 训 管 理 台 帐
培训时间 培训老师 培训内容 持证情况 序号 培训人姓名 单位 岗位 考勤签字 成绩 备注 培训效果评价：
合理化建
议登记表
建议项目 建议人工种 情况 职务 职称 文化程度 姓名 性别 提出时间 实施时间 建议内容： 安 全 生 产 专 项 费 用 使 用 项 目 计 划 表
（ 年度 ）
应提取数 序号 万元 计划提取数 万元 使用金额 应上缴数 万元 项目目标 计划使用数 万元 计划完成时间 使用项目名称 填报人： 审核： 填表
安 全 检 查 台 帐 检 查 时 间 检 查 范 围 存 在 问 题 整 改 措 施 整 改 负 责 人 整 改 限 期 日 期 隐 患 排 查 治 理 台 账 隐患名称 姓名 隐患 发现人 电话 发现时间 隐患类型 隐患单位负责人 隐患所在地点 姓名 电话 是否为重大隐患 隐患等级 隐患概况（隐患形成原因，可能影响范围及等级） 主要治理方案（包括治理措施，所需资金，完成时限，治理期间应采取的防治措施和应急措施） 填报人 联系电话 填报日期 文件资料归档登记表
日期 记录名称 编号 份数 页数 移交人 接收人 备注 储存管理台账 时 间 化 学 品 名 称 存 放 场 所 接班时库存量（吨） 交班时库存量（吨） 出库量（吨） 出库时间 提货人签名 保管人签名 外来人员进出厂登记表
日 期 来访人员姓名 单 位 联系电话 进厂时间 出厂时间 来访事宜 值 班 人 备 注 仓库温、湿度记录表 库名： 记录人： 日期： 年 月 适宜温度范围： 适宜湿度范围： 上午（9:00～10:000） 下午（15:00～16:00） 上午（9:00～10:00） 下午（15:00～16:00） 日 温度如超标采取措温度如超标采取措相对湿如超标采取措施相对湿如超标采取措施期 （℃） 至 ℃ 施后的（℃） 至 ℃ 施后的度（％） 至 ％ 后的相对度（％） 至 ％ 后的相对采取何种措施 温度 采取何种措施 温度 采取何种措施 湿度 采取何种措施 湿度 文 件 和 资 料 发 放 审 批 表
序号 文 件 名 称 编 号 发 放 范 围 批准人 实施日期 备 注
文 件 和 资 料 借 阅 登 记 表
WJ—05
序号 借出日期 文件和资料名称 借阅目的 借阅人 归还日期 备注 员 工 奖 励 记 录
序受奖人 号 1 2 3 4 5 6 7 8 所在单位 受奖人 岗位 奖励原因 精神奖励 物质奖励 奖 励 方 式 记录人 时 间 精神鼓励：记功、记大功、晋级、通令嘉奖、授予先进生产（工作）者、授予劳动模范； 物质鼓励：一次性奖金。
设 备 台 帐
序号 设 备 名 称 型号规格 生 产 厂 家 起用时间 原值（元） 备 注 事故隐患整改通知书
第 号
受检班组 检查时间 工程名称 整改期限 经检查存在下列问题： 处理意见： 检查部门及人员 受检部门负责人签字
本通知一式二份
危险作业申请单 作业时间 下达任务 责任人签名 作业地点 执行作业 人员签名 安全防范措施（包括作业期间应采取的防治措施和应急措施） 现场 安全 监督员 意见 并签名 审批人 意见 并签名 申请人 申请日期 法律法规意识调查报告
所在部门 调查人 内容 是否接受了法律法规的培训？ 是否了解法律赋予从业人员的权利与义务？ 是否掌握与岗位工作有关的法律法规要求？ 调查问卷内容 是否知道企业的安全生产方针？ 是否熟练掌握岗位安全操作规程？ 是否学习工作场所特定的安全要求？ 是否懂得岗位安全职责？ 是否知道违规违章可能造成的后果？ 是 否 时间 调查结果 意识提升情况 审核人 审核时间
危险作业申请单 作业时间 下达任务 责任人签名 作业地点 执行作业 人员签名 安全防范措施（包括作业期间应采取的防治措施和应急措施） 现场 安全 监督员 意见 并签名 审批人 意见 并签名 申请人 申请日期 （ ）年度安全培训计划表
培训起止时间
培训地点
培训大纲及教材
序号 内 容 计划培训 人数(人) 培训方式 授课教师 经费预考核方式 算 （万元）
1 2 3 4 5 6 7 8 9 企业主要负责人安全培训 安全管理人员安全培训 特种作业人员安全培训
新员工三级安全培训 调换工种员工安全培训 年度全员培训 安委会成员、急救员与 检测人员安全培训 承包商员工安全培训 合 计
10 11 填表人：
主要负责人： 联系电话： 填报日期：
事故隐患整改任务单
整改责任人 整改效果评序号 隐患所在部位 隐患内容 隐患整改要求 责任部门 （签字） 年 月 日 （签字）： 估意见 （签字） 评估人 日期： 填写人 审批人（签字）： 日期： 年 月 日
事 故 事 件 分 析 记 录
事故发生时间 事故类别 事故发生单位 事故责任人 事故简要情况描述（包括事故经过、人员伤亡情况等）： 记 录 人： 事故原因及责任分析： 记 录 人： 安全员： 公司领导：
许可检修作业任务单
作业项目名称： 作业地点或范围： 负责作业的单位或部门： 检修负责人： 作业时间： 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止 作业程序和内容： 作业安全注意事项： 负责作业的单位或部门审核意见： 审核人： 年 月 日 作业人员接受交底后签字确认： 年 月 日 作 业 许 可 证
作业地点： 作业内容： 负责作业的单位或部门： 作业负责人： 作业人员： 作业时间： 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止 主要安全措施： 特殊作业会签： 安全环保部门审核意见： 审核人： 年 月 日 作业前，作业负责人验票签字： 年 月 日
许可检修作业安全交底记录
作业项目名称： 作业地点或范围： 作业时间： 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止 主要作业内容： 主要技术要求： 主要安全措施： 负责交底人员： 年 月 日 作业人员签字确认： 年 月 日
许可检修前安全确认记录
作业项目名称：
确认事项 是否已办理《作业许可证》等相关审批手续 作业区域是否已清理完毕，无影响检修作业的安全隐患 影响检修作业安全的其他作业均已停止 检修作业区域供风、降温或供暖、照明、动力供应等是否安全可靠 作业平台护栏、人孔盖板等是否安全可靠 无关人员是否已撤离检修作业区域 所有作业人员是否已了解任务内容、技术和安全要求、应急措施，并已签字确认 传动或转动设备是否已采取可靠的止动措施 安全警示标志、电气设施保护接地、电源开关上锁等相关安全防护措施是否已落实到位 检修用的装备、工具和仪器等是否安全可靠 所有作业人员是否均已按规定佩戴好个体防护用品 紧急撤离路线、应急通讯与信号、消防等应急措施是否已落实到位 协同作业的统一指挥人员是否已到位，信息联络方式是否安全可靠 特种作业人员是否持有有效的作业证 其他 确认结果 备注 确认人（签字）： 年 月 日
专 业 检 查 表（供 配 电 系 统）
检查序项目 号 1 检 查 主 要 内 容 是 否 对全部的用电设备、供电电缆和接地电阻进行 绝缘和阻值测定，不符合规范要求的立即整改。 实施接零保护的电器设备，要确保保护线路完 好，压接点电气连接有效。 电气设备和装置的金属框架或外壳、电缆和金 2 电气设备 3 属包皮、互感器的二次绕组，应按有关规定进行保护接地。 4 电气设备可能被人触及的裸露带点部分，必须 设置保护罩或遮拦及警示标志。 配电箱不采用可燃材料制作。室外安装的配电 箱采用防尘、防雨型。 在电源线路上断电作业时，该线路的电源开关 不准送电”的警示牌。 7 电缆和金属包皮、互感器的二次绕组，应按有 关规定进行接地保护。 5 电气应加锁或设专人看护，并悬挂“有人作业，线路 6 把手， 10 8 手持式电气设备电压，应不超过127v。 绝缘损坏的橡套电缆，应修理、试验合格，方 9 准使用。在长度150米范围内，橡套电缆接头不得超过10，否则予以报废。 检查检测期间，在停电线路上工作时，要先采 取验电贺挂接地线、加锁和挂警示牌等安全措施，工作完毕，应及时将地线拆除后再通电，严格执行停送电工作牌制度。 电气11 杜绝电缆设备压、砸、挤、碾等现象。 线路 全面检查电工、电器操作人员的劳动防护用品 12 的配备和使用情况，做好过期、失效劳动防护用品的检验和报废工作，加强宣传教育。 备注 检查项目名称 跟班班长签字 检查日期 安全部门 负责人签字 注：安检人员持表检查，发现隐患及时处理，班后将此表交回安全生产部门。
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