评价指标 一、医疗行政管理(１０分) 1、科室管理 健全质量管理九大本:病历讨论记录本、危重病人抢救记录本、质控记录本、会议记录本、学习记录本、病人投诉记录本、危急值登记本、死亡病历讨论记录本、差错事故登记本。 无组织、无记录该项为零。 2 每月必有:病历讨论记录本、质控记录本、学习记录本、会议记录本(其它记录本随时记录,每少一项扣0．5)。 2 评价要点 评价方法 分值 评分 2、规章制度和岗位职责的培训考核 科室工作人员应熟知医疗质量和医疗每月随机抽查医护人员一至两名,不熟悉安全的核心制度及各自的岗位职责。内相关制度者，酌情扣分。 容包括：首诊负责制，三级医师查房制度，分级护理制度,疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度,会诊制度,危重病人抢救制度,手术分级制度,术前讨论制度,处方管理制度,查对制度,病历书写基本规范与管理制度,转科、转院制度,值班与交接班制度，临床用血审核制度，医疗技术准入制度,交接班制度,医患沟通制度，手术风险评估制度。 医务人员在临床的诊断活动中能遵循发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医与其执业活动相关的主要法律、法规、疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规章、诊疗规范和常规。尤其是近期颁规范和常规的,酌情扣分. 布的“九不准”。 3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规 4、科室工作人员应熟知突发事件应急预案（医疗和非医疗事件）及医疗救援任务。 5、服从医疗行为管理. １ 1、熟知各项突发事件应急预案和医疗救助预案。 2、熟知与相关部门或上级主管部门的联系渠道。 随机抽查医护人员一至两名，不熟悉相关制度者，酌情扣分。 对联系渠道不熟悉者酌情扣分。 0。5 0.5 1、按要求参加医院及职能部门组织的各项会议、培训、考核等。 2、服从医疗行政管理及调度. 对无故不参加者每人次酌情扣分。 对无故不服从者每人次酌情扣分。 未执行三级医师负责制度不得分 未在规定时间内执行的酌情扣分 1 1 0.5 0.５ 二、病房医疗质量与持续改进 1、由具备执业资质的医师,按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规范服务 1、病区执行三级医师负责制度 2、普通患者入院后由当班医师和护士接诊，并根据病人病情确定初步诊疗和护理计划，,并在2小时内执行。对所有病人有病情评估、有记录。 3、危重病人入院后由当班医师和护士未按规定及时进行处置的视其情况酌情立即进行初步评估,立刻通知上级医师扣分。 到达现场处置病人,确定初步诊疗方案，０．5 并立即执行 2、由上级医师负责评价与核准住院诊疗计划、方案的适应性,并记入病历。 １、普通病人应48h内主治医师查看病人评估治疗方案,72h内有副主任医师评估病情及治疗方案。 2、危重病人应及时抢救,上级医师应谁叫随到，随时记录病情变化。急症手术应请示主治以上医师后,确定治疗方案，方可执行。 3、科内有特殊病人或在72h内不能确诊的患者,科内应进行病历讨论确定治疗方案并加以实施． 1、根据病人临床特征,辅助检查及初始诊疗效果,确定病人下一步诊疗路径,根据专业特点，尽力达到诊疗流程的标准化。 2、执行临床路径的过程中必须遵循相应医疗原则，特别是核心制度必须落实。 1)交接班制度：实行晨交班制,每日应有值班医师与当班医师对病区患者进行交接并有记录.危重病人及当日手术后应实行床旁交班。 2）查房制度：入院0.5小时内应有住院医师查体，48小时内应有主治医师查房;住院医师上、下午各查看一次,危重病人随时查看。主治医师每天至少查房一次,副主任以上职称每周至少查房一次,副主任以上职称医师每周至少查房1-２次. 3）疑难病例讨论制度：对诊断不明的病例,应进行疑难病例讨论，由副主任医师及以上职称医师或科主任主持。 4)术前讨论制度:重症、特殊情况手术及择期手术应进行术前讨论;对于疑难、复杂病例等可邀请相关科室参与，应在科主任或副主任医师以上职称医师主持下进行 5）手术分级制度:病房严格执行各级医师手术分级制度管理。 6）会诊制度:急诊会诊随请随到,应在１０分钟内到达现场，普通会诊应在4８小时内完成;会诊科室应安排主治以上职称医师会诊 7）转科、转院制度：需转科患者,应有转入转出记录；转入科室应按新入院患者标准进行处置；精神类疾病或特定传染病需转外院治疗患者,需经医务科同未按规定执行的不得分 未随时对病情变化进行记录的酌情扣分 急症手术未请示上级医师的不得分 科内无病历讨论扣３分 2 2、应用临床实践指南和临床诊疗工作;应用临床路径使诊疗流程标准化 无诊疗路径的不得分,诊疗次序混乱的不得分 0．5 未能落实相应核心制度的，视其情况发现一条未执行则该项不得分,对核心制度落实不到位的，视其情况酌情加分。 ３ 意执行. ８)临床用血制度:严格掌握输血指征,成分输血达到卫生部要求；输血前患者应签署用血知情同意书，并进行输血前检查；血袋必须及时回收；输血应有记录。 9)死亡病例讨论制度:对死亡病例,应进行死亡病例讨论,由副主任医师及以上职称医师主持。 10)手术风险评估制度，所有手术患者均应进行手术风险评估并有相应记录. ３、严格执行《病历书写基本规范》。 1、严格执行病历的时效性。应及时完成病历书写,要求２4小时内完成入院记录,８小时内完成首次病程记录,入院后前3天有病程记录，6小时内完成抢救记录，２4小时内完成死亡记录，一周内完成死亡讨论记录.择期手术术前1天内完成术前的各项记录及相应的辅助检查,2４小时内完成手术记录,术后连续三天有病程记录。住院病程满一个月需进行阶段小结,小结中必须有对患者病情的评估。 2、严格执行病历的真实性,如实记录患者的诊疗过程及病情变化。严禁出现电子病历复制及提前书写病历等不良事件,严禁伪造病历。 3、严格执行卫生部病历的相关规定，妥善保存病历,不泄密。 4、病人出现病情变化时有抢救方案、急救措施并落实。 5、重视病历内涵,对急危重症、重大手术及病情变化时要及时进行再评估。 爱婴医院 有关要求 1、为产妇提供个性化的母乳喂养咨询指导。 2、有医学指征的新生儿，需要添加配方奶时,应遵循医嘱。在医疗文书中要记录医学指征，以及使用配方奶的数量和次数. 3、混合喂养新生儿可用乳旁加奶或使用小勺、奶杯加奶。 ４、制订母乳代用品配置和使用管理制度，设置规范的配奶区,配制配方奶必须在配奶区完成,做到现配现用，清洁配制。 每月抽查1０份病历（5份出院病历、5份运转病历,运转病历为病理产科或术后3天以上,出院病历为手术病历由主任在病案室登记本中随机抽取)由检查小组成员根据汶上县妇幼保健院病历书写标准赋分，最后取平均分。 60 查阅工作规范或制度． 10分 观看医护人员指导产妇哺乳体位和挤奶的实际操作。 询问母婴分离的产妇是否掌握保持泌乳知识及挤奶方法。 询问产妇接受哺乳知识宣教情况;检查产妇的哺乳体位及含接姿势，检查产妇是否有乳头皲裂或乳房肿胀。 询问母亲产后是否接受过母乳喂养指导,是否给新生儿吃过母乳外的食品或饮料。 检查有医学指征添加奶粉的新生儿医疗文书是否有医生医嘱及病程记录. 1、取消婴儿室，在产科病房设置婴儿床,减少母婴分离时间。 2、新生儿洗澡及治疗时间每天不超过一小时。 3、母婴分离要有医学指征。 4、产科医护人员具备新生儿疾病早期症状的识别能力. １、产科、儿科、保健科的医护人员了解按需喂养的意义，使产妇了解按需哺乳的重要性和方法。 （1)只要新生儿饥饿或产妇奶胀就可哺乳新生儿; (2）喂奶间隔时间和持续时间没有限制． 2、加强对剖宫产母亲的护理和母乳喂养的指导． 1、让产妇了解使用奶瓶、奶嘴和安慰奶嘴的危害． 2、鼓励乳头条件不好的产妇建立信心并帮助其解决困难。 ３、有医学指征需要加奶的新生儿,使用小杯、小碗或乳旁加奶。 4、需要人工喂养的新生儿，使用的奶瓶、奶嘴及奶粉由医院提供并管理。 三、患者服务安全管理与持续改进 询问混合喂养的产妇如何加奶。 查阅相关制度；查看配奶区是否干净整洁,是否做到现配现用,配奶用具是否符合清洗、消毒的要求。 查看产科病房设置,并询问产妇与新生儿分离的时间在24小时内是否超过一小时。 查阅一定数量的母婴分离医疗文书记录． 询问产科医护人员是否接受过相关培训，查阅培训记录。 询问医护人员是否知道按需哺乳的重要性和方法；询问产妇能否识别新生儿饥饿的征象。 询问产妇是否让婴儿用过奶瓶和安慰奶嘴。 巡视病房是否有奶瓶、奶嘴。 查阅培训记录。 1、维护患者的合法权益 １、科室具有告知患者及其法定代理人无相应知情同意记录的不得分，无患者或真实病情及诊疗方案的义务，特殊检患者法定代理人签字的不得分。 查、治疗和用药应签书面“知情同意”。包含入院、告知、手术告知、麻醉告知、特殊检查告知、目录外用药告知等。 2、保护患者的隐私权,尊重民族习惯、宗教信仰。 泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。 科室未建立投诉渠道,无相应记录及整改意见不得分,记录或整改意见不完善酌情扣分。 满意度≥95%不扣分,小于９５%但大于或等于85%扣5分，小于85％扣１0分 1 0.5 0.５ ２、患者投诉与纠纷处理 3、患者评估(满意度调查） 科室应建立投诉渠道,并有专人负责处理投诉纠纷，并有记录及整改意见。 由医院检查小组对住院病人进行满意度调查,根据调查结果进行赋分 10 4、严格执行查对制度，准确识别患者的身份. 1、在各类诊疗过程中，必须严格执行未执行查对制度不得分,不足3种识别方查对制度,应至少同时使用姓名、性别、法者酌情扣分。 床号（住院号）3种方法确认患者身份。 ２、建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为实施操作、用药、输血等诊疗活动时辨识病人的有效手段． １、病区应建立用药不良反应的观察制度和程序,记录在病程中，并上报. 2、严格按照药物说明书规范用药，保障用药安全。 3、在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。 4、按照医院关于皮试药物要求进行皮试。 患者无腕带识别标示不得分。 0．5 0。5 5、提高用药安全 发生药物不良反应未记录、未上报不得分． 未按说明书用药，不得分。 0.5 0。5 出现药物配伍禁忌造成不良后果不得分。 0。5 未按要求做皮试即用药者该项不得分。 抽查发现一份不合格扣１分,无上限． 使用率>60%扣2分 使用强度＞40ＤＤD扣2分 科室未建立报告制度不得分。 无“危急值”报告登记不得分． 未对阳性报告结果及时采取措施、无追踪观察记录不得分。 未主动上报不得分。 未记录扣0。５分。 2.5 0．５ 1。５ 6、合理使用抗菌药物 １、严格执行《汶上县妇幼保健院抗菌素应用实施细则》。 2、住院病人使用率不超过６０％,使用强度小于４0DＤD。 7、建立“危急值\"报告制度并执行 严格执行“危急值”报告制度。科室对“危急值”报告应有登记。科室对“危急值”报告结果有疑问时,应电话报请医技科室复核,确认无误后要及时处置，并有追踪观察记录,在病程中体现。 医护人员及时记录并上报医疗安全(不良)事件. 8、主动报告医疗安全(不良）事件,鼓励患者参与医疗安全活动. 1、实行手术分级管理，确保手术质量. 1 四、手术治疗管理与持续改进 １、实行手术分级管理制度. 2、建立科室手术医师资格分级授权管理制度与规范，责任到每一位医师，有定期能力评价与再授权的机制,严禁未经授权越级手术。 1、术前：应对患者诊断、手术适应症,术式选择进行充分评估，特别注重患者其他系统并发症和所涉交叉学科。各种知情同意落实到位,手术前各项查对无误.择期手术患者,手术医师和麻醉医师应在术前一天与患者或委托人交待手术和麻醉有关事项。 2、术中：手术操作规范，意外处理措施果断、合理,术式改变等及时告知家属或委托人,有记录并签署知情同意书。 3、术后：观察及时、严密,对可能出现的并发症有防范措施并落实,早期发现未实行手术分级管理制度的不得分,制度未落实的不得分。 0。5 未建立分级授权管理制度与规范不得分,0。5 无定期评价机制不得分,发现有违规越级实施手术不得分。制度未落实的不得分。 未严格按照术前准备进行评估,未落实知情同意,未进行各项查对,无术前谈话内容记录的视其情况酌情扣分。 1 2、实行围手术期质量控制，规避手术风险。 观看手术未按规定操作,未及时与家属或委托人进行沟通、告知的不得分。 术后无手术医师查看病人相关记录不得分，并发症的预防措施不到位者不得分,２ 0.5 并发症并妥善处理。手术医师应在术后三天查看病人，并有记录。做好患者手术后治疗计划工作,并记录在病历中. 3、积极做好术后教育,预防术后并发的出现。
术后做好饮食、新生儿护理指导,及时下床，并记录在病历中. 无手术后治疗计划不得分。（术后并发症的预防措施在术后首次查房中体现）。 到病房询问病人,视情况酌情扣分。 0.５
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