胃癌术后早期肠内营养的护理进展

胃癌术后早期肠内营养的护理进展

作者：农斌

来源：《中国保健营养·中旬刊》2013年第03期

【摘 要】胃癌患者术前因消化道受损，往往伴有不同程度的营养不良，水电解质紊乱，术后因禁食、水及持续胃肠减压，更易引起电解质的丢失及营养缺乏。研究表明，凡胃肠功能正常或存在部分功能者，营养支持时应首选肠内营养[1]。就此对胃癌患者营养代谢改变，并对胃癌术后早期肠内营养（EN）的护理进展进行综述。 【关键词】胃癌；肠内营养；护理

【中图分类号】R571 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）03-0118-02 1 胃癌术后早期肠内营养的理论基础

胃癌患者术前多因进食欠佳，肿瘤消耗等原因存在不同程度的营养不良，术后长时间禁食、手术创伤等应激反应使患者机体处于高分解代谢状态从而加重营养不良，导致并发症增加、康复延迟。目前，多数研究者认为，术后合理的营养支持可促进患者尽早康复。EN是长期以来普遍使用的营养治疗方式，但具有较多的并发症，如导管性并发症、代谢性并发症、肝损害和胆汁淤积、肠屏障功能损害、免疫抑制和细菌移位等，而且价格较昂贵。近年来，随着人们对胃肠道生理功能的进一步研究以及EN制剂、材料和技术的发展，术后早期肠内营养及其应用，得到了人们越来越多的重视。直接向肠道提供营养物质，不仅是满足机体对营养需要，更重要的是维持肠道的正常生理功能，这对术后患者的恢复、减少术后并发症的发生具有重要意义。近年，随着对胃肠功能的研究，以及肠内营养技术的发展，早期肠内营养得到越来越多临床重视。

2 早期肠内营养的优点及时机 2.1 肠内营养的优点

早期肠内营养可保护肠道黏膜，促进肠道功能的恢复，防止肠道黏膜萎缩，从而减少肠道菌群失调和真菌在肠道的迅速增长。据报道，经肠内营养的患者术后2周病毒感染率为0，细菌感梁率为14%，而不做肠内营养的患者病毒感染率为17%，细菌感染率为29%。 2.2 肠内营养的时机

以往人们普遍认为，胃肠术后患者应禁食至肛门排气后方可进食。鱼晓波等[2]认为，EN时机一般在术后12～ 24h。故通常在肛门排气、胃肠功能恢复后才给予EN。研究表明术中小肠从未停止过蠕动，而且小肠的吸收功能始终存在。这为术后早期肠内营养提供了理论依据。目前认为肠内营养有以下优点：①维持肠黏膜屏障的功能，减少内毒素释放与细菌易位；②促

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进胃肠蠕动与胆囊收缩，恢复胃肠道正常蠕动，减轻肠粘连，防治肠梗阻；③纠正肠黏膜缺血，增加内脏血流；④肠内营养比肠外营养更安全、经济，对护理和设备要求低，并发症少；⑤有利于肝脏的蛋白质合成与代谢，促进肝脏血流，改善营养不良引起的肝脏损害，改善术后的营养状况和患者的免疫功能。 3 肠内营养的途径及方式 3.1 肠内营养途径

肠内营养的途径有鼻胃管、鼻十二指肠管、鼻空肠管、螺旋鼻肠管、空肠造瘘管、胃空肠造瘘管等。长期留置胃管容易发生各种并发症，如幽门梗阻、胃黏膜慢性炎症、糜烂、溃疡和出血等[3]。螺旋形鼻肠管的优点是管道柔软易弯曲，对鼻腔、咽喉刺激小，长期放置患者耐受性良好[4]，但长期经鼻放置管道均可导致病人不适，有可能出现营养液返流并吸入气管的风险[5]。江艺[6]采用胃空肠造瘘管，做法是胃壁切一小孔，放入直径3mm的细软管，经幽门、十二指肠进入空肠，胃壁切开处双荷包缝合并在胃壁隧道固定造瘘管。对于肝移植病人营养状态差需长期营养支持，且经过腹部重大手术创伤后早期常存在胃排空降碍者，一般不采用经鼻放置管道，而是于术中放置造瘘管。胃空肠造瘘管有以下优点：（1）可较长时间放置，避免鼻胃空肠管带来的呼吸道、肺部感染并发症；（2）经胃壁的导管易缝合固定，不易引起漏及胃腔狭窄；（3）胃壁位置较高，不易浸泡于肝移植术后常出现的大量腹水中，而空肠上段造瘘管易浸泡于腹水之中，有诱发肠瘘、腹腔感染之嫌；（4）返流少，同时经口摄食，患者心理负担小。 3.2 肠内营养方式

肠内营养输注方式有一次性投给、间歇性重力滴注和连续性经输液泵泵入三种方式。临床实践表明，连续性经输液泵输注时，营养素吸收较间歇性输注效果明显，胃肠道不良反应少[7]。使用前先用生理盐水或葡萄糖冲管，如无明显反应，再采用输液泵或微量泵输注营养液，营养液开启后马上使用，每瓶营养液（500ml）悬挂输注时间不超过8h[8]，如暂不输注，需置于冰箱内（2～ 10℃）冷藏保存，并于24h内使用完。输注的速度和量根据患者的需求及术后恢复情况进行调整，在输入营养液前要认真按输入量计算输入速度，输入过快可引起患者腹胀、腹泻、恶心、呕吐[9]，输入过慢又达不到治疗效果。术后1～2天即可开始实施肠内营养，第一天先予生理盐水或5%葡萄糖生理盐水500～600 ml/d，20 ～30ml/h均匀滴入，冷天可用电热加温器或热水袋在输液管距口腔近端侧加温，也可用暖水瓶装满热水，让输液管通过暖水瓶加热，营养液温度保持在37～40℃，输入时间为7～14 d。 4 护理 4.1 心理护理

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术前、术后应向患者及家属说明留置肠内营养管的重要性和必要性，告知患者配合要点，经常与患者沟通，了解其生理和心理需求，给予心理支持，取得其配合，防止因不适而自行拔除导管，在EN开始前，向息者解释EN支持的方法、好处以及如何配合，告知早期肠内营养有利于术后最早恢复，废用肠道功能会导致肠道屏障的损害，而我们术后留置鼻空肠管使你在禁食期间也能“吃饭”，它不仅符合人的生理状态，也改变了肠道功能。早期肠内营养支持，能增加热能和蛋白质的摄入，纠正正负氧平衡，降低围手术期并发症，并且费用较低，使患者配合我们做好肠内营养。尽最大可能增加患者接受度，并减少患者对EN的恐惧。

输注过程中应密切注意观察患者有无腹痛、腹胀、腹泻、恶心、呕吐等以及大便次数、量和性质，如出现不适时应耐心向患者解释，给其安慰并积极予以处理了解患者的心理状态，加强沟通，取得患者的信任，减少因长时间输液而产生心理厌烦和恐惧心理，建立良好的护患关系。做好了患者的心理护理，增强患者治疗的信心，让患者了解，只有接受肠内营养才能尽快恢复经口进食，争取早日康复。 4.2 营养管护理

妥善固定，防止营养管扭曲、滑脱、受压等。已放置好的营养管应在穿出皮肤处予红色记号笔做好标记，每班记录并交接营养管的刻度，以观察管道是否脱出或移位。喂养管给药时，应在用药前后冲洗管道，药物应充分碾碎溶解，以防药液堵塞管道或营养液与药物相互作用形成凝块堵塞管道。每日输注完毕后用20ml温生理盐水冲洗管道。持续输注时，每隔4h用50ml注射器冲洗一次管道。使用过程中如因各种原因暂停输注，需用生理盐水冲洗导管，防止营养液长时间存留于导管内变质、凝固而堵塞管道。输注过程中，输注泵报警时，首先将营养管与泵分离，冲洗营养管，保持其通畅，再查找原因。 4.3 并发症的护理 4.3.1 胃肠道并发症

腹泻、恶心、呕吐、腹痛是肠内营养最常见的并发症。原因与营养液的浓度过高、温度过低、注入速度过快、营养液配制污染等有关。针对上述原因，护士应30～ 60min巡视一次，注意营养液温度、滴速，配置保存营养液注意无菌操作，避免污染营养液。密切观察患者有无腹胀、肠鸣音变化及大便性质。病人如出现腹胀、腹泻等不适症状应减慢输注速度或暂停输注，严重者可遵医嘱给予双歧四联活菌片、胃肠动力药等经营养管注入。 4.3.2 误吸

误吸是肠内营养最严重的并发症。原因在于胃排空不良、营养液返流所致。可采取坐位、半坐位或床头抬高30度的仰卧位以防返流，输注结束后应维持此体位30 min[10]。如发生误吸，应立即停止输注，取右侧卧位，头部放低，鼓励患者咳嗽，吸出气道内吸入物并抽吸胃内容物，防止进一步返流，同时静脉输入抗生素，防治肺部感染。

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4.3.3 消化道出血

如胃液呈咖啡色或大便为黑色，通知医生，严密观察心率、血压。出血不多（胃液、大便潜血阳性）时，可在应用抑酸、保护胃黏膜、止血药物的同时继续鼻饲，给予米汤，鼻饲温度可较低。如出血量较大，应立即禁食，静脉应用止血药和抑酸药，积极补充血容量，每2～3h鼻饲冰盐水50ml加去甲肾上腺素2～4mg，密切注意病情变化[11]。 4.3.4 机械性梗阻

如果出现管道堵塞、扭曲、脱位，需重新调整导管位置和患者体位。管道堵塞时，可用20ml注射器抽取生理盐水加压冲洗，无效时改用生理盐水20ml加糜蛋白酶1支冲洗，动作轻柔。如以上措施均未成功，必要时可重新置管[12]。若空肠造瘘管堵塞，应用注射器试向外负压抽吸内容物，不能用导丝插入导管内疏通，以免导致喂养管破裂[13]。 4.3.5 代谢性并发症

肠内营养时，可出现血糖紊乱。高血糖不仅容易造成机体细菌繁殖，而且糖代谢障碍可导致机体能量供应不足、抵抗力下降、胃肠道功能紊乱以及肠源性感染，是多系统器官功能衰竭的主要诱因。而肝移植术后存在胰岛素抵抗，加上术后使用生长激素、大量皮质激素和抗排斥药物，进一步干扰了糖代谢，使血糖不容易拄制，必须在严密监测血糖的情况下补充胰岛素，调整血糖浓度。EN开始时、速度或量改变时，每2～4h监测手指血糖和尿糖1次，待糖代谢稳定后，可每4～6h监测1次血糖，可根据血糖的变化随时调节胰岛素的用量和速度。 综上所述，胃癌术后患者早期实施肠内营养，可促进机体增加热能和蛋白质的摄入，减少机体丢失，纠正负氮平衡，降低术后的并发症，保护胃肠道黏膜，改善全身营养状况，促进肠道功能恢复，减少感染发生率，降低费用。随着对胃癌术后早期EN的应用与研究日趋广泛，相应的护理技能也得到了提高，同时，恰当的护理有利于减少早期肠内营养并发症的发生，充分发挥肠内营养的优势。 参考文献：

[1] 朱丽仙.31例胃癌术后早期肠内营养支持的护理[J].护理实践与研究，2008，5（10）：32-33.

[2] 鱼晓波，夏强，张建军，等.肝移植术后早期肠内营养支持的安全性和有效性[J].上海交通大学学报（医学版），2006 ，26 （6）：647 -651.

[3] 陈灏珠.实用内科学[M].北京：人民卫生出版社，1997：581.

[4] 贺冬梅，袁吴晖，邓小婵，等.空肠内营养患者的鼻空肠置管方法探讨[J].护士进修，2008，23 （10）：955-956.

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[5] 朱明炜.肠内营养管饲途径的循证应用[J].临床外科，2008，16 （12）：12-13. [6] 江艺，吕立志，胡还章，等.早期肠内营养在肝移植中的应用[J].临床外科，2004，12（5）：273-274.

[7] 陈彬彬，卢爱金，陈雪英.重症急性胰腺炎病人肠内营养护理进展[J].护理研究，2007，21（7）：1793 -1794

[8] 李巍.急性重症胰腺炎早期肠内营养支持及其护理进展[J].解放军护理，2007，24 （11）：36-37.

[9] 周立生，刘俊，江韬.胃癌术后早期肠内营养的意义[J].上海医学，2006，29（8）：544- 546.

[10] 陈彬彬，卢爱金，陈雪英.重症急性胰腺炎病人肠内营养护理进展[J].护理研究，2007，21（7）：1793 -1794.

[11] 董津平，李玉芬，张晓芳.胃肠内营养的早期应用现状与进展[J].护士进修，2003，18（8）：744-766.

[12] 刘莉.危重患者早期肠内营养61例临床护理[J].齐鲁护理，2008，14（2）：68-69. [13] 尹利华，张利岩，王乐天，等.原位肝移植术后经鼻胃管早期规范化肠内营养监护方法与应用[J].中华护理，2008，43（9）：773-775.