护理文书质量

住院病历护理文书质量考核标准

项目 质 量 标 准 分值 扣 分 原 因 ⑴有污迹1-2处 ⑵污迹3处以上 1、页面整洁 4 ⑶涂改1-2处 ⑷涂改3处以上 ⑸有破损 ⑴眉栏项目漏写或错误1-2处 ⑵眉栏项目漏写或错误3处以上 2、准确填写楣栏项目、页码 4 ⑶页码漏写或错误1-2处 ⑷页码漏写写或错误3处以上 ⑸字迹不清或涂改1-2处 ⑹字迹不清或涂改3处以上 ⑴时间记录错误 3、记录入院、转入、分娩、死亡、时间及手术日期准确 ⑵记录格式错误 4 ⑶涂改1-2处 ⑷漏写1-2处 ⑸其他 ⑴T、P、R、绘画涂改1-2处 ⑵T、P、R、绘画涂改3处以上 4、按常规或医嘱测量T、P、R，绘制准确规范 4 ⑶T、P、R、绘制不正确或缺项1-2次 ⑷T、P、R、绘制不正确或缺陷3次以上 ⑸测T、P、R不符合医嘱要求1-2次 ⑹连线错误或漏连线1-2处 ⑴漏项或涂改1-2处 ⑵漏项或涂改3处以上 5、低栏项目记录按医嘱要求，规范，符号计量单位使用正确 4 ⑶补充项目字迹不清或无计量单位 ⑷记录格式错误1-2处 ⑸记录格式错误3处以上 ⑹符号、计量单位使用错误 扣分 实得分 1 2 1 2 1 1 2 1 2 1 2 0.5 0.5 0.5 1 0.5 0.5 1 1 2 2 1 1 2 1 1 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 体 温 单 20 分 手 术 器 械 清 点 单 5 分 1、眉栏项目填写正确、无缺项 2、术中护理记录准确、真实、及时 1 2 ⑴未按要求建立手术器械清点单 ⑵眉栏项目填写错误或缺项 ⑴未及时完成记录 ⑵记录不准确或失真 ⑴无注明无菌包名称及灭菌日期、灭菌效果 3、无菌包、手术器械、敷料记录准确（无该项目的划“/”），清点核对应有两人签名 ⑵手术所用器械、敷料数量无记录 2 ⑶所用器械、敷料记录不规范，累计错误 ⑷清点核对无两人签名或由他人代签 ⑸摹仿他人或代替他签名 项目 质 量 标 准 分值 扣 分 原 因 ⑴未完整记录执行时间 ⑵未签全名、字迹潦草无法辨认1-2处 扣分 实得分 2 1 2 1 2 1 0.5 1 1 1 1 1 1 0.5 0.5 0.5 0.5 1 0.5 1 1 1 1 0.5 1 1 2 1 2 1 3 1 2 3 2 1 2 1、正确、及时执行医嘱，有执行时间、签字规范完整无遗漏 ⑶未签全名、字迹潦草无法辨认3处以上 6 ⑷护士执行医嘱签名不符合要求1-2处 ⑸护士执行医嘱签名不符合要求3处以上 ⑹医嘱未及时执行 ⑴转科楣栏更改错误 ⑵转科楣栏漏填写 6 ⑶转科、迁床医嘱无及时执行 ⑷转科、迁床书写涂改 ⑴皮试符号记录不正确 执 行 医 嘱 25 分 2、执行转科、迁床医嘱，更改正确无漏项 3、皮试有结果、记录正确 4、执行长期备用医嘱后应在临时医嘱单上记录并签字 5、执行临时备用医嘱后应在临时医嘱单上签名（未执行不要签名） 5 ⑵皮试结果无记录在体温单 ⑶皮试结果无记录在医嘱单 ⑴执行长期备用医嘱无在临时医嘱单上记录 ⑵执行长期备用医嘱无在临时医嘱单上签名 执行临时备用医嘱无签字 ⑴字迹潦草看不清1-2处 ⑵字迹潦草3处以上 ⑶字迹涂改1-2处 4 4 1、文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确、记录签字规范 ⑷字迹涂改3处以上 3 ⑸签名不规范或漏签 ⑹语句不通顺，标点符号使用不正确 ⑺时间记录未使用24小时制 护 理 记 录 单 45 分 ⑻每页第一行无注明日期和时间 ⑼英语缩写与医学术语使用不正确 ⑴楣栏填写漏项1-2处 2、准确填写楣栏与页码 3 ⑵楣栏填写漏项3处以上 ⑶页码填写错误1-2处 ⑷页码填写错误3处以上 ⑴病情变化无及时准确记录，叙述混乱，重点不突出1-2处 3、病情记录及时准确、客观真实、简明扼要、突出重点，体现专科护理特点 ⑵病情变化无及时准确记录，叙述混乱重点不突出3处以上 ⑶记录不客观、真实、规范1-2次 ⑷记录不客观、真实、规范3次以上 ⑸无体现专科护理记录 ⑹观察记录缺乏连续性，不能显示动态变化 4、修改方法正确、及时，在72小时内完成，签字规范 5 ⑴修改方法使用不正确1-2处 ⑵修改方法使用不正确3处以上 8

项目 质量标准 分值 扣分原因 ⑶上级护士修改无注明时间及签名1-2处 ⑷上级护士修改无注明时间及签名3处以上 ⑸超过72小时未修改 ⑴未按要求做好记录 扣分 实得分 1 2 2 2 1 1 1 2 1 2 1 2 1 2 1 1 3 1 2 1 2 2 3 2 0.5 1 5、入院、转入、转出、分娩、手术前当日应有记录 5 ⑵记录不及时不规范 ⑶记录内容不完整 ⑴漏测量1-2处 6、根据病情或医嘱要求测量记录生命体征 5 ⑵漏测量3处以上 ⑶记录错误1-2处 ⑷记录错误3处以上 ⑴出入量名称、数量、单位、途径记录错误1-2处 ⑵出入量名称、数量、单位、途径记录错误3处以上 7、24小时出入量统计正确，记录无缺项、符合规范要求 5 ⑶出入量统计错误1-2处 ⑷出入量统计错误3处以上 ⑸无按规定时间记录 ⑹记录有缺项 8、术后首次记录重点：麻醉方式、手术名称、返回病房时间、麻醉清醒的时间与状态、生命体征、伤口情况、术后体位、引流情况、术后主要医嘱与执行情况等 9、.按规范及时做好抢救补记 入院评估 入院评估及时性、完整性 5分 ⑴无按时记录 ⑵记录漏1-2次 6 ⑶记录漏3次以上 ⑷记录错误1-2处 ⑸记录错误3处以上 5 ⑴抢救补记不符合要求 ⑵抢救补记未在6小时内完成 ⑴未按规定时间完成评估 5 ⑵缺项1-2处 ⑶缺项3处以上 备注：

1、每项扣分以扣完该项最高分值为准，不倒扣分。

2、总分为100分，85分级以上为甲级，84.5-70分为乙级，69.5分以下为丙级；

3、无手术器械清点单的病历按90分为满分计算：（90分减去扣分部分）÷90×100%＝实得分 4、每个病区抽查3份病历，特、一级护理2份；二级护理1份。