检查井盖检验原始记录
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检验编号： 委托编号： 样品名称 规格型号 检测设备 检验依据 GB/T 23858-2009 检验结果 序号 嵌入深度（mm） 1 2 3 序号 总间隙（mm） 1 2 3 序号 初始值（mm） 第五次卸载后最终值（mm） 残留变形（mm） 残留变形（mm） 1 2 3 序号 1 承载能力 2 3 实测值 实测值 防滑纹高度（mm） 井座支承面宽（mm） 序号 1 2 3 序号 1 2 3 实测值 实测值 委托日期 检验日期 环境条件 加载至 荷载，然后卸载，重复五次 加载 荷载保持30s，井盖不出现影响使用功能的损坏 □ □ □ 1.“√”：井盖不出现影响使用功能的损坏； 2.“×”：井盖出现影响使用功能的损坏； 审 核： 检 验： 备注
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