护理记录单

皮日期ﻩ 内 容 ℃ 管路护体意识 温 脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压 mmHg 血糖 mmol/L 血氧 饱与度 吸氧 入量 出量 肤情气管切开护理 压疮护理 病情观察及措施 护士签名 况 理 ％ L／ｍin 名称 ml 名称 ml 颜色性状 第 页

护理记录单填写说明

一、适用范围 凡入住老年人 二、眉栏部分

楣栏项目包括:科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、护理级别。

三、填写内容

(一)意识:根据患者实际意识状态选择填写:清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。

(二)体温:单位为℃,直接在“体温”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位。

(三)脉搏:单位为次/分,直接在“脉搏\"栏内填入测得数值,不需要填写数据单位。

(四)呼吸:单位为次/分,直接在“呼吸”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位。

(五)血压:单位为毫米汞柱(mmHg),直接在“血压”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位。

(六)血氧饱与度:根据实际填写数值、

(七)吸氧:单位为升/分(L/min),可根据实际情况在相应栏内填入数值,不需要填写数据单位,并记录吸氧方式,如鼻导管、面罩等。

(八)出入量:

1。入量:单位为毫升(ｍｌ),入量项目包括:使用静脉输注得各种药物、口服得各种食物与饮料以及经鼻胃管、肠管输注得营养液等。

２。出量:单位为毫升(ml),出量项目包括:尿、便、呕吐物、引流物等,需要时,写明颜色、性状、

(九)皮肤情况:根据患者皮肤出现得异常情况选择填写,如压疮、出血点、破损、水肿等。

(十)管路护理:根据患者置管情况填写,如静脉置管、导尿管、引流管、胃管等。

(十一)血糖:单位mmoｌ/Ｌ直接在“血糖 \"栏内填入测得数值,不需要填写数据单位。

(十二)气管切开护理:按实际操作填写

(十三)病情观察及措施。简要记录护士观察患者病情得情况,以及根据医嘱或者患者病情变化采取得措施、

要求:

1.自理型(一般照顾):护理记录单每周记录一次

2.介护Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级(半照顾护理):护理记录单每周记录二次 3.特级护理(全照顾护理):护理记录单每日记录一次,病情有变化随时记录、

老人入住期间,如更改护理级别,本页没填写完,注明更改护理级别,在下一页根据护理级别要求填写护理记录单。