放射工作人员职业健康监护档案
姓 名： 工作单位： 单位电话： 姓 名： 性 别： 出生日期：
年 月 日
出生地： 民 族： 职务/职称： 居民身份证 号码：
家庭地址： 邮 政编码：
个人联系电话：
文化程度： 01小学 02初中 03技
校 04职高 05高中 06中专 07大专 08大学 09研究生以上
职业照射种类： 照射源 职业分类及其代号 1 核燃料循环 铀矿开采1A 铀矿水冶1B 铀的浓缩和转化1C 燃料制造1D 反应堆运行1E 燃料后处理1F 核燃料循环研究1G 2 医学应用 诊断放射学2A 牙科放射学2B 核医学2C 放射治疗2D 介入放射学2E 其它2F 3 工业应用 工业辐照3A 工业探伤3B 发光涂料工业3C 放射性同位素生产3D 测井3E 加速器运行3F 其它 3G 4 天然源 民用航空4A 煤矿开采4B 其它矿藏开采4C 石油和天然气工业4D 矿物和矿石处理4E 其它4F 5 其它 教育5A 兽医学5B 科学研究5C 其它5D 非放射工作职业史 起止年工 作 单 位 月 部 门 工 有害因素种类、名种 称 防 护 措 施 放射工作职业史 项 目 年 月 ～ 年 月 ～ 年 月 ～
年 月 年 月 年 月 工作单位 部门 工种 放射线种类 每日工作时数或工作量 累积受照剂量 过量照射史 备注 既往患病史（包括职业病史） 编号 疾 病 名 称 诊断诊 断 单 日期 位 治 疗 经 过 转 归 月经史
初潮（岁） 末次月经或停经年龄：
周期（天）
经期（天）
婚姻史
结婚日期： 年 月 日 配偶接触放射线情况： 配偶职业及健康状况： 生育史
孕次： ， 活产： 次， 早产： 次， 死产： 次， 自然流产： 次，
畸胎： 次，多胎： 次，异位妊娠： 次，不孕不育原因： 现有男孩 人，出生日期： 年 月；女孩 人，出生日期： 年 月
子女健康情况： 个人生活史（长期生活地区，饮食习惯，有无地方病流行地区或疫区生活史、药物滥用情况及烟酒嗜好等）
不吸烟 偶尔吸烟 经常吸烟 ， 支/天， 共 年，戒烟 年
不饮酒 偶尔饮酒 经常饮酒 ， 共 年
家族史（家族中有无遗传性疾病、血液病、糖尿病、高血压病，神经精神性疾病，肿瘤，结核病等） 其它
自觉症状
症 状 程 度 出 现 时 间 （症状程度：偶有以“±”，较轻以“+”，中等以“++”，明显以“+++”表示。）
职业健康检查结果及处理意见 检 查 日 检 查 单 检 查 结 果 处 理 意 见 登记期 位 人 附件： 1、历次职业健康检查结果及评价处理意见原件；
2、职业性放射性疾病诊疗、医学随访观察等健康资料。
放射工作人员职业外照射个人剂量监测结果
剂量计起始 剂量计 个人剂量当量,(mSv)
佩带日期 佩带时间 ——————— 剂量评价 登记人
( 月 日) (月) Hp(0.07) Hp(3) Hp(10)
监测结果总评价：
附件：
1、常规监测的方法和历次个人剂量监测结果等相关资料； 2、应急或者事故中受到照射的剂量和调查报告等相关资料。
放射防护及有关法律知识培训及考核记录
培训时间 课 程 名 称 培训及考核 考试或考核登记人 机构 成绩
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容