姓名： 编号：□□□-□□□□□请根据近一年的体验和感觉，回答一以下问题。（1）您精力充沛吗？（指精神头足，乐于做事）（2）您容易疲乏吗？（指体力如何，是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累）（3）您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？（4）您说话声音低弱无力吗？（指说话没有力气）（14）您容易患感冒吗？（指每年感冒的次数）（11）您手脚发凉吗？（不包含因周围温度低或穿的少导致的手脚发冷）（12）您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？（指上腹部、背部、腰部或膝关节等，有一处或多处怕冷）（13）您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等）（29）您吃(喝）凉的东西会感到不舒服或者怕吃（喝）凉的东西吗？（指不喜欢吃凉的食物，或吃了凉的食物后会不舒服）（10）您眼睛干涩吗？（21）您皮肤或口唇干吗？（26）您感到口干咽燥、总想喝水吗？（31）你容易大便干燥吗？（9）您感到身体超重不轻松吗？（感觉身体沉重）｛BMI指数=体重（kg）∕身高2（m）｝（16）您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？（28）您腹部肥大吗？（指腹部脂肪肥厚）（32）您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗？（如果自我感觉不清可由调查员观察后填写）（23）您面部或鼻部有油腻感或油亮发光吗？（指脸上或鼻子）（25）您有皮肤湿疹、疮疖吗？（27）您感到口苦或嘴里有异味吗？（指口苦或口臭）没有（根本不∕从来没有11111一年＜2次111111111BMI＜2411（腹围＜80cm相当于2.4尺1111很少 （有一点∕偶尔）22222一年感冒2-4次222222222（24≤BMI＜25）22（腹围80-85cm，2.4-2.5尺）2222有时 （有些∕少数时经常 （相当∕多数时间）间）33333一年感冒5-6次333333333（25≤BMI＜26）33（腹围86-90cm，2.56-2.7尺）333344444一年感冒8次以上444444444（26≤BMI＜28）44（腹围91-105cm，2.71-3.15尺）4444总是（非常∕每天）55555几乎每月都感冒555555555（BMI≥28）55（腹围＞105cm或3.15尺）5555请根据近一年的体验和感觉，回答一以下问题。（30）您大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗？（大便容易粘在马桶或便坑璧上）（19）您的皮肤在不知不觉中会出现青紫淤斑、皮下出血吗？（指皮肤在没有外伤的情况下出现青一块紫一块的情况）（22）您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？（24）您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块∕斑点吗？（33）您舌下静脉瘀紫或增粗吗？（可由调查员辅助观察后填写）（5）您感到闷闷不乐、情绪低沉吗？（指心情不愉快，情绪低落）（6）您容易精神紧张、焦虑不安吗？（指遇事是否心情紧张）（7）您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？（8）您容易感到害怕或受到惊吓吗？（15）您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗？（17）您容易过敏（对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时）吗？（18）您的皮肤容易起荨麻疹吗？（包括风团、风疹块、风疙瘩）（20）您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗？（指被指甲或钝物划过后皮肤的反应）没有（根本不∕从来没有11111111111从来没有11很少 （有一点∕偶尔）22222222222一年1、2次22有时 （有些∕少数时经常 （相当∕多数时间）间）33333333333一年3、4次3344444444444一年5、6次44总是（非常∕每天）55555555555每次遇到上述情况都过敏55体质判定标准表体质类型及对应条目条 件各条目得分相加≥11分气虚质（2）（3）（4）（14） 得分：阳虚质（11）（12）（13）（29） 得分：阴虚质（10）（21）（26） （31） 得分：痰湿质（9）（16）（28）（32） 得分：湿热质（23）（25）（27）（30） 得分：血瘀质（19）（22）（24）（33） 得分：气郁质（5）（6）（7）（8） 得分：特禀质（15）（17）（18）（20） 得分：判定结果是体质类型及对应条目条 件各条目得分相加≥17分，同时其他8种体质得分都＜8分平和质（1）（2）（4）（5）（13）各条目得分相加≥17分，同时其他8种体质得（其中，（2）（4）（5）（13）反向分都＜10分计分，即1→5分，2→4分，3→3分，4→2分，5→1分）得分：不满足上述条件者判定结果是各条目得分相加9-10分倾向是基本是各条目得分相加≤8分否是体检单位： 填表日期: 年 月 日 医生签名:
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