点评人： 姓名 年龄(岁) 主要诊断药品 名称用法用量 （途联合用药限制级别径、频次）（1/0）（1/0）处方医师核对发药药师是否合理（1/0) 主要存在问题处方日期序号（月日）1
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合计总计 ％A=D= %B=C=E= %注：
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1.有＝1无＝0；结果保留小数点后一位。
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2.是否合理：0表示不合理，1表示合理。
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A：联合用药人总数；B：使用限制级和特殊级别抗菌药物人
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C：使用抗菌合理处方数；D：抗菌联合药使用百分率=A/使用
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E：抗菌药物使用合理人数占抗菌药物使用总人数的百分率
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附件卫生部规定：抗菌药物使用率和使用强度控制合理范
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1、医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过60%。2、门诊患者抗菌药物使用处方比例不超过20%，使用强度力争控制在40DDD以下。静滴处方比例不超过20%。
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3、Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%。4、住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时 。
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