4、挡墙台背回填(分段)

PPP项目

挡

墙

台

背

回

填

（分段）

贵州贵金高速公路有限公司

2020年11月

填表说明

1.填表范围

本套表格适用于挡墙台背回填。

2.中间交工证书填写要求

2.1承包单位、监理单位、合同号、编号均可打印。

2.2中间交工证书中的施工单位由项目经理签字，监理接收人由监理单位资料接收人员签字，监理机构由监理单位驻地高监签字。所有签字全部手写，不可打印。

2.3交工意见需手签。

3.台背填土现场质量检验报告单填写要求

3.1“台背填土现场质量检验报告单”，依据JTG F80-1-2017《公路工程质量检验评定标准》台背填土实测项目施工质量标准填写。

3.2报告单中的施工时间填写：当施工只有一天时，则检查时间为施工当天时间；当施工时间为一段时间时，则检查时间为施工当天时间至施工最后一天时间（例如：台背填土施工时间为“2018.1.1～1.2”，则检查时间为“2018.1.2”）

3.3施工单位检查意见为“经自检，各项指标均符合设计及规范要求”，监理单位检查意见为“符合设计及规范要求”，且都必须手写。日期为本份报告单中最晚时间。

4.检验申请批复令填写要求

4.1除签字、和日期的填写需手写外，其余均可打印。

4.2技术负责人由总工签字，承包人由项目经理签字。

4.3技术负责人签字处及专业监理工程师签字处需盖单位公章。

5.施工原始记录填写要求

5.1与试验室有关的数据，需根据试验室提供的原始数据填写。

5.2原始记录中的检查意见均为“符合设计及规范要求”，不可打印。

5.3施工现场负责人由项目副经理或工区长签字。

5.4记录由技术员签字。

5.5材料规格和厂家以及跟图纸设计值有关且不变的一些数据和文字可以打印外，其余部分必须手写。

6.施工放样记录及水准测量记录表填写要求

6.1测量表除承包单位、监理单位、合同号、编号可以打印以为，其余全部手写。

6.2监理意见均为“符合设计及规范要求”。

6.3测点坐标及高程的数据保留3位小数点，偏差保留（mm）。

6.4放样表中的项目测量工程师由测量工程师签字，水准测量表中的施工现场负责人由生产副经理或工区长签字；记录均为测量员签字；放样表中的监理测量工程师由测量专监签字，水准测量表中的监理由监理员签字。

6.5日期为施工当天时间。

7.分项工程质量检验评定表

7.1单位、分部、分项工程名称填写根据各项段经项目公司审批通过的单位分部分项工程划分填写，且可以打印。

7.2所属建设项目（合同段）的填写，例如2标“贵阳经金沙至古蔺（黔川界）高速公路PPP项目GJTJ-2”。

7.3基本要求根据JTG F80/1-2017《公路工程质量检验评定标准》选用。

7.4“检查项目”和“规定值或允许偏差”根据JTG F80/1-2017《公路工程质量检验评定标准》填写，实测数据与报告单对应。

7.5外观质量根据JTG F80/1-2017《公路工程质量检验评定标准》选用的实测项目外观质量规定填写，有外观缺陷的需处理，如：“钢筋表面有少许锈蚀，已处理”。

7.6质量保证资料JTG F80/1-2017《公路工程质量检验评定标准》基本规定填写：“真实、准确、齐全、完整”。

7.7工程质量等级判定“合格”或“不合格”。

7.8检验负责人由质检工程师签字，检测由质检员签字，记录由技术员签字，符合由总共签字。

7.9所有签字全部手写，不可打印。

挡墙台背回填资料目录

A-14 分项工程（中间）交工证书...........................1

挡墙台背回填

CZ-10 台背填土现场质量检验报告单..........................2

K-1 分项工程质量检验评定表...............................3

DZ-25 台(墙）背回填检查记录...............................4

A-13 检验申请批复令.....................................5

CZ-10 台背填土现场质量检验报告单..........................6

DZ-21 水准测量记录.......................................7

A-14

贵州省贵阳经金沙至古蔺（黔川界）高速公路PPP项目

中 间 交 工 证 书

承包单位：（填写与项目业主签订合同的单位名称） 合同号：GJTJ-01

监理单位：（填写与项目业主签订合同的单位名称） 编 号：（依据单元划分）

承包单位：（填写与项目业主签订合同的单位名称） 合同号：GJTJ-01

监理单位：（填写与项目业主签订合同的单位名称） 编 号：（依据单元划分）工 程 名 称***路基施 工 时 间例2018.2.2-2018.2.3工 程 部 位ZK***+***-ZK***+***挡墙台背回填（分段）检 查 时 间例2018.2.3项 次检 查 项 目规定值或允许偏差检查方法和频率实测值或实测偏差值1234567891011121△压实度（%）≥90每50m2每压实层至少检查1点989297962纵断面高程±10水准仪，每层测4点+3+4-2-13平整度20直尺，每层测2处1312874填料粒径及材质符合规范要求每层抽4点符合规范要求施工单位检查意见：

经自检，各项指标均符合设计及规范要求（手写）监理单位检查意见：

符合设计及规范要求（手写）质检员：（项目质检负责人或质检员）质检工程师：（合约质检工程师） 日期：例2018.1.1监理员： 专业监理工程师： 日期：K-1贵州省贵阳经金沙至古蔺（黔川界）高速公路PPP项目分项工程质量检验评定表分项工程名称：挡墙台背回填 工程部位：（桩号、墩台号、孔号） 所属建设项目（合同段）：贵州省贵阳经金沙至古蔺（黔川界）高速公路PPP项目GJTJ-02所属分部工程名称：挡土墙、大型挡土墙、组合式挡土墙等 所属单位工程： 路基工程 施工单位：中交第二公路工程局 分项工程编号：

台(墙）背回填检查记录

A-13

贵州省贵阳经金沙至古蔺（黔川界）高速公路PPP项目

检 验 申 请 批 复 令

承包单位：（填写与项目业主签订合同的单位名称） 合同号：GJTJ-01

监理单位：（填写与项目业主签订合同的单位名称） 编 号：（依据单元划分）

质量证明附件：CZ-10：台背填土现场质量检验报告单

DZ-21：水准测量记录

【 √ 】经抽检，各检查项目符合设计及规范要求，同意进行下道工序施工。

【 】经抽检，检查项目不符合设计及规范要求，不同意进行下道工序施工。

（总监签字）

(盖章)

（项目经理签字）

（盖章)

承包单位：（填写与项目业主签订合同的单位名称） 合同号：GJTJ-01

监理单位：（填写与项目业主签订合同的单位名称） 编 号：（依据单元划分）工 程 名 称***路基施 工 时 间例2018.2.2-2018.2.3工 程 部 位ZK***+***-ZK***+***挡墙台背回填（分段）检 查 时 间例2018.2.3项 次检 查 项 目规定值或允许偏差检查方法和频率实测值或实测偏差值1234567891011121△压实度（%）≥90每50m2每压实层至少检查1点989297962纵断面高程±10水准仪，每层测4点+3+4-2-13平整度20直尺，每层测2处1312874填料粒径及材质符合规范要求每层抽4点符合规范要求施工单位检查意见：

经自检，各项指标均符合设计及规范要求（手写）监理单位检查意见：

符合设计及规范要求（手写）质检员：（项目质检负责人或质检员）质检工程师：（合约质检工程师） 日期：例2018.1.1监理员： 专业监理工程师： 日期： DZ-21

贵州省贵阳经金沙至古蔺（黔川界）高速公路PPP项目

水准测量记录

承包单位：（填写与项目业主签订合同的单位名称） 合同号：GJTJ-01

监理单位：（填写与项目业主签订合同的单位名称） 编 号：（依据单元划分）

监理： 日期：例2018.1.1

注：1、天气情况填写晴雨状况及气温。

后附：路基路面压实度试验检测报告（每层填写，测压实度时选用）

收集工程照片(每层)（保存电子版，有标示牌，注明施工部位及日期）

路基横断面图表及土石方计算表（计量依据，根据业主方具体要求收集）