为全面落实关于建立完善风险管控和隐患排查治理的双重预防机制的要求和区卫健局关于“双重预防体系建设”的部署要求，根据《医疗卫生机构安全风险分级管控体系实施指南》、《医疗卫生机构安全事故隐患排查治理体系实施指南》等标准文件要求，为加快推进我院安全生产风险分级管控与隐患排查治理体系建设工作，特制订本方案。
一、工作目标
根据各级部门部署要求，结合本院实际，进一步落实安全生产主体责任。一是建立风险分级管控体系，全面排查、辨识、评估安全风险，落实风险管控责任，采取有效措施控制重大安全风险，对风险点实施标准化管控。二是建立完善隐患排查治理体系，全面排查、及时治理、消除事故隐患，对隐患排查治理实施管理。通过两个体系建设形成安全管理长效机制，提升本院安全管理水平，有效防范各类事故，确保安全工作形势持续稳定好转。
二、主要任务及分工
以本院实际为主，安全科配合支持，上下联动、分工明确，在限期内确保各项工作及时完成，主要分工如下：
（一）风险分级管控体系建设
1风险点确定 1.1风险信息采集
我院在全员培训的基础上，组织各科室进行安全风险信息采集。填写《科室安全风险信息采集记录》，报安全科汇总。
1.2风险点划分原则
本院风险点划分遵循“大小适中、便于分类、易于管理、范围清晰”的原则，按照设备设施、作业活动、有害物质的使用场所和区域进行划分。风险点的划分要充分考虑到组织机构、职能分工、区域特点等因素。如住院区、门诊区、放射区、氧气房、手术室等区域。
1.3确定方法
本院按照风险点划分原则对诊疗、治疗及后勤保障等进行全覆盖式的风险点排查，以科室为单位，根据综合分析设备设施、作业活动、有害物质的风险因素而得出的危险程度进行排查。对排查出的风险点建立台账，填写《风险点清单》，报安全科汇总。
2危险源辨识 2.1辨识范围
我院依据组织机构的设置、设备设施的布局、作业活动的安排和有害物质的使用等实际情况，从设备设施、作业活动、有害物质和管理因素等方面进行危险源辨识，并重点考虑以下内容：
（1）诊疗、治疗作业场所及后勤保障服务的设施设备，包括防雷设施、用电设备；
（2）诊疗、治疗、化验、放射等过程中，常规和非常规作业活动；
（3）有限空间作业、动火作业、高处作业等特种作业； （4）诊疗、治疗、化验、放射等作业过程中涉及有害物质操作；
（5）管理、人员、设备、材料等信息变更；
（6）丢弃、废弃、拆除与处置有害物质及相关设备； （7）气候、地质及环境影响等。 2.2辨识步骤
我院危险源辨识以科室为单位，由接受过专业培训的人员指导作业岗位人员按照设备设施、作业活动和有害物质进行危险源辨识，必要时邀请专家参与。对危险源名称、覆盖
范围、危险特性、可能发生的事故类型及后果（事故类型参照GB6441 职工伤亡事故分类）做出判断。
2.3辨识方法
我院对设备设施等采用安全检查表法（SCL）进行危险源辨识，《安全检查表法（SCL）》；对作业活动、有害物质采用工作危害分析法（JHA）进行危险源辨识，《工作危害分析法（JHA）》。
3风险评价 3.1评价方法
我院结合自身可接受风险的情况，对设备设施和有害物质进行风险评价，选取风险矩阵分析法（LS），根据事故（事件）发生的可能性、事故后果的严重性等因素进行风险评价。对作业活动进行风险评价，选取《作业条件危险性分析法（LEC）》，根据事故（事件）发生的可能性、暴露频繁程度、事故后果的严重性等因素进行风险评价。
3.1作业条件危险性分析评价法（简称LEC） 作业条件危险性分析评价法（简称LEC），事故事件发生的可能性(L)、人员暴露于危险环境中的频繁程度(E)和发生事故事件偏差产生后果的严重性(C)。给三种因素的不同
等级分别确定不同的分值，再以三个分值的乘积，风险等级判定值(D)来评价作业条件危险性的大小，即:D=L×E×C。D值越大，说明该作业活动危险性大、风险大。
表A.1 事故事件发生的可能性（L）判定准则 分值
事故、事件或偏差发生的可能性
10 完全可以预料。完全可能，可以预料。
相当可能；或危害的发生不能被发现（没有监测系统）；6 或在现场没有采取防范、监测、保护、控制措施；或在
正常情况下经常发生此类事故、事件或偏差
可能，但不经常；或危害的发生不容易被发现；现场没有检测系统或保护措施（如没有保护装置、没有个人防3 护用品等），也未作过任何监测；或未严格按操作规程
执行；或在现场有控制措施，但未有效执行或控制措施不当；或危害在预期情况下发生
可能性小（有可能），完全意外；或危害的发生容易被1
发现；现场有监测系统或曾经作过监测；或过去曾经发生类似事故、事件或偏差；或在异常情况下发生过类似事故、事件或偏差 0.5
很不可能，可以设想；危害一旦发生能及时发现，并能定期进行监测
0.2 极不可能；有充分、有效的防范、控制、监测、保护措
施；或员工安全卫生意识相当高，严格执行操作规程 0.1 实际不可能
表A.2 人员暴露于危险环境的频繁程度（E）判定准则 分值 10 6 3
频繁程度 连续暴露 每天工作时间内暴露 每周一次或偶然暴露
分值 2 1 0.5
频繁程度 每月一次暴露 每年几次暴露 非常罕见地暴露
表A.3 发生事故事件偏差产生的后果严重性（C）判定准则 分值
法律法规及其他要
求
严重违反10人以上死100 法律法规亡，或50人
和标准
以上重伤 人员伤亡
直接经济损失
医院形象 重大国际、国内影响 行业内、省内影响
停工
5000万以上
医院停业 能够致使医院重要科
违反法律3人以上1040 法规和标人以下死亡，
准
或10人以上
1000万以上
50人以下重伤
室停运的设备损坏 5台以上
潜在违反3人以下死15 法规和标亡，或10人
准
以下重伤
单机设
100万以上
备或者全套联动设备损坏
地区影响
不符合上级或行业7 的安全方
针、制度、规定等
丧失劳动力、截肢、骨折、10万以听力丧失、慢上 性病
5台以内医院及单机设
周边范
备损坏 围
引人关
不符合医2
院的安全轻微受伤、间1万以操作程序、歇不舒服 规定
上
1台单机设备损坏
注，不利于基本的安全卫生要求
1万以下
设备一般性故障
形象没有受损
1 完全符合 无伤亡
表A.4 风险等级判定准则（D）及控制措施 风险值 风险等级
应采取的行动/控制措施 在采取措施降低危害前，不能继续作业，对改进措施进行评估
采取紧急措施降低风险，建立即或立运行控制程序，定期检查、近期整测量及评估
改 立刻 实施期限
＞320
A/1极其
级 危险
160～320
B/2高度
级 危险 C/3
70～160
显著可考虑建立目标、建立操作2年内
治理 有条
级 危险 规程，加强培训及沟通
20～70
D/4轻度可考虑建立操作规程、作业件、有
经费时治理
级 危险 指导书，但需定期检查
＜20
E/5稍有无需采用控制措施，但需保
级 危险 存记录
/
00001注：医疗卫生机构风险管控划分为四级管控时，可将安全风险判定准则中D/4级与E/5级合并为同一级。
3.3风险矩阵分析法（简称LS）
风险矩阵分析法（简称LS），R=L×S，其中R是风险值，事故发生的可能性与事件后果的结合，L是事故发生的可能性；S是事故后果严重性；R值越大，说明该系统危险性大、风险大。
表C.1-1 事故发生的可能性（L）判定准则 等级
标准
在现场没有采取防范、监测、保护、控制措施，或危5
害的发生不能被发现（没有监测系统），或在正常情况下经常发生此类事故或事件。
危害的发生不容易被发现，现场没有检测系统，也未4
发生过任何监测，或在现场有控制措施，但未有效执行或控制措施不当，或危害发生或预期情况下发生 没有保护措施（如没有保护装置、没有个人防护用品3
等），或未严格按操作程序执行，或危害的发生容易被发现（现场有监测系统），或曾经作过监测，或过去曾经发生类似事故或事件。
危害一旦发生能及时发现，并定期进行监测，或现场2
有防范控制措施，并能有效执行，或过去偶尔发生事故或事件。
有充分、有效的防范、控制、监测、保护措施，或员1
工安全卫生意识相当高，严格执行操作规程。极不可能发生事故或事件。
表C.1-2 事件后果严重性（S）判定准则 法规 等级 法律、
人员
直接经济
停工
企业形象
及其他要
求 违反法律、5
法规和标
准
10人以上死亡，或50人以上重伤 3人以上
潜在违反4
法规和标
准
10人以下死亡，或10人以上50人以下重伤
不符合上级部门或3
行业的安全方针、制度、规定等 不符合企2
业的安全操作程序、规定
1
3人以下
损失
5000万以上
医院停业
重大国际影响
1000万以上
能够致使医院重要科室停运的设备
损坏
行业内、省内影响
5台以上单
死亡，或100万机设备或者地区影10人以下以上 重伤 丧失劳动力、截肢、骨折、听力丧失、慢性病
10万5台以内单以上
机设备损坏
医院及周边范围
全套联动设备损坏
响
完全符合 无伤亡或1万以设备一般性形象没
轻微不舒上
服
故障 有受损
表C.1-3 安全风险等级判定准则（R）及控制措施 风险值
风险等级 应采取的行动/控制措施
实施期限
20-25
A/1极其级 危险
在采取措施降低危害前，不能继续作业，对改进措施进行评估
采取紧急措施降低风险，建立运行控制程序，定期检查、测量及评估
立即或近期
整改 立刻
15-16
B/2高度级 危险
9-12
C/3显著可考虑建立目标、建立操级 危险 作规程，加强培训及沟通
2年内治理
4-8
D/4轻度可考虑建立操作规程、作有条件、有经级 危险 业指导书但需定期检查 E/5稍有级 危险
无需采用控制措施
费时治理 需保存记录
1-3
表C.1-4 风险矩阵表
后 5 轻度危险 显著危高度危极其危极其危
果 等 级
3 轻度危险
险 险 险 险
4 轻度危险
轻度危显著危高度危极其危险
险
险
险
轻度危显著危显著危高度危险
险
险
险
2 稍有危险
轻度危轻度危轻度危显著危险
险
险
险
1 稍有危险
稍有危轻度危轻度危轻度危险
2
险
3
险
4
险
5
1
3.2评价准则
我院在风险点确定和危险源辨识的基础上，结合自身可接受风险的情况进行风险评价。判定准则应充分考虑以下要求：
（1）安全生产相关法律、法规； （2）设计规范、技术标准；
（3）医疗卫生机构的安全管理、技术标准； （4）医疗卫生机构的安全生产方针和目标等； （5）相关方的相关信息。 3.3评价分级
我院根据确定的评价方法与风险判定准则进行风险评价。风险评价等级划分为重大风险、较大风险、一般风险和低风险等风险级别，分别用“红、橙、黄、蓝”四种颜色表示。风险分级应参照以下原则进行划分：
（1）一级风险（红色）：属于重大风险，由单位主要负责人负责消除，应引起高度关注，立即组织整改，不能立即整改，必须立即停止相关设备使用或作业活动；
（2）二级风险（橙色）：属于较大风险，由单位分管安全负责人负责消除，应引起关注，立即采取可靠的安全措施进行控制管理；
（3）三级风险（黄色）：属于一般风险，由科室负责人负责管控，应引起关注，实施科室控制管理；
（4）四级风险（蓝色）：属于低风险，由班组长负责管控，应引起关注，实施班组控制管理。岗位人员必须落实管控措施。
3.4重大风险判定标准 以下情形为重大风险：
（1）具有中毒、爆炸、火灾等危险，作业人员在10人及以上的场所；
（2）发生事故即有可能导致维持病患生命指征的设备、仪器受到影响，甚至造成全院运行瘫痪的设施及部位；
（3）存在“致癌”、“致畸”等有害物质的作业岗位； （4）其他违反国家法律、法规及标准中强性条款的。 3.5风险评价记录
（1）我院对设备设施、有害物质进行危险源辨识和安全评价时，由风险点管控的责任科室根据风险评估过程填写《安全检查表（SCL）＋评价（LS）记录》，安全科负责汇总。
（2）我院对作业活动进行危险源辨识和安全评价时，由风险点管控的责任科室根据风险评估过程填写《工作危害分析法（JHA）＋评价（LEC）记录》，安全科负责汇总。
3.6风险点级别确定
风险点级别按照风险点中各危险源评价出的最高风险级别作为该风险点的级别。
4风险控制措施的制定与实施 4.1制定的原则：
4.1.1我院在制定风险管控措施时，应遵循以下原则： （1）消除不可接受风险，利用工程技术措施来取代管理措施；
（2）如果工程技术措施不可能完全消除风险，采取管理措施以降低风险；
（3）通过安全培训教育，提高全员安全意识和现场处置能力；
（4）在各种管控措施尚不能绝对保证安全时，应加强个体防护措施；
（5）危险有害因素在异常状态下应有应急处置措施。
4.1.2不同级别的风险要结合实际采取一种或多种措施进行控制，对于评价出的不可接受风险，应制定补充建议措施并实施，直至风险可以接受。
4.2措施的内容
我院制定风险控制措施时，从工程技术措施、管理措施、培训教育措施、个体防护措施、应急处置措施这五类中进行选择。
4.2.1工程技术措施包括：
（1）消除，通过对设备设施的更换、工艺改进、采用无毒无害物质等措施来消除危险源；
（2）减弱，通过对设备设施提高本质化安全程度、工艺改进、采用低毒低害物质等措施来减弱危险源；
（3）封闭，对产生或导致危害的设备或场所实行封闭，控制人员进入；
（4）隔离，通过隔离带、栅栏、隔声罩、警戒绳等把人与危险区域隔开等。
4.2.2管理措施包括：
（1）制定规章制度、许可审批、安全操作规程等；
（2）减少暴露时间，如在异常情况或有害环境作业时，减少作业时间；
（3）遵守标准规范的要求，作业过程中应注意的事项； （4）警报和警示信号，通过安全警示标志或标识，引起区域范围内所有人员的注意等。
4.2.3培训教育措施：
（1）新员工三级安全教育培训； （2）转岗、复岗培训； （3）专业技能培训； （4）特种岗位作业培训； （5）相关方安全培训教育等。
4.2.4个体防护措施：个体劳动防护用品，如防护服、防护手套、防护耳塞、护目镜、防尘口罩、防毒面具、护目镜、防冻伤手套、绝缘鞋、安全帽、防坠落安全带等；
4.2.5应急处置措施：
（1）现场紧急情况报警电话，如110报警电话、119救火电话；
（2）应急救援物资的配备和使用；
（3）通过应急演练，提高相关人员的应急处置能力，减少安全事故损失等。
5风险分级管控 5.1管控的要求
我院遵循“上一级负责管控的风险，下一级必须同时负责管控”的原则，结合组织机构设置情况，可进行增加或合并，合理确定安全风险分级管控责任层级。
对于一旦发生事故即可能导致严重后果的场所或区域，我院提高一个层级实施管控。
5.2编制风险分级管控清单
我院在危险源辨识和风险评价的基础上，由风险点责任科室负责分别填写《设备设施风险分级管控清单》、《作业活动风险分级管控清单》、《有害物质风险分级管控清单》，由安全科负责汇总，并在每一轮危险辨识和风险评价后及时更新。
5.3风险告知
我院在醒目位置和重点区域设置风险告知牌，标明主要安全风险、可能引发事故隐患类别、事故后果、管控措施、
应急措施及报告方式等内容，并通过信息化系统或发布文件等形式进行告知。
对外来人员可能遇到的安全风险须以安全标识和告知牌的方式，在公共区域进行张贴，予以告知。
（二）隐患排查治理体系建设 1编制《隐患排查治理体系文件》
确定开展事故隐患排查组织领导、隐患排查方法、排查步骤、隐患分类标准、排查结果的处置程序、隐患排查治理相关制度和标准规范及奖惩办法等。
2编制排查项目清单 2.1隐患排查项目清单类型
本院依据确定的各类风险点的风险管控措施和基础安全管理要求，编制排查项目清单。隐患排查项目清单包括基础管理类隐患清单和作业现场类隐患清单。
2.2基础管理类隐患排查清单
本院将安全管理方面的缺失或缺陷进行有效的监督和完善。安全科将安全管理的缺陷作为隐患排查的重要内容，负责监督、审查各科室基础管理方面的隐患排查工作，对于不符合基础管理隐患排查要求的，必须重新排查。
2.3作业现场类隐患排查清单
本院对作业现场各要素进行有效的协调和控制。安全科将现场安全管理所涵盖的设备设施、作业活动、有害物质和作业环境作为重点隐患排查内容，负责监督、审查各科室现场安全管理的隐患排查工作，对于不符合现场管理隐患排查要求的，必须重新排查。
3制定排查计划
本院根据自身特点，制定年度隐患排查计划，明确各类型隐患排查的排查时间、排查目的、排查要求、排查范围、组织级别及排查人员等。
4隐患排查 4.1排查类型
本院隐患排查类型主要包括：日常排查、综合性排查、专业性排查、季节性排查、节假日排查、专家诊断性排查等。
4.2排查周期
本院根据法律、法规要求，结合本单位的特点，确定日常、综合、专项、季节性、节假日、专家诊断等排查周期，异常情况下可以增加排查频次。
4.3排查级别
本院根据排查类型，结合自身组织架构确定不同的排查级别。排查级别分为：单位级、科室级、班组级和岗位级，也可结合机构设置情况对排查级别进行调整。
4.4排查内容
本院根据《基础管理类隐患排查清单》和《作业现场类隐患排查清单》的内容进行排查外，还应根据排查类型、排查级别，对下列内容进行重点排查：
（1）对医疗器械、设备、仪器仪表、建（构）筑物、配电室、电气线路、锅炉房、停车场、危险化学品贮存处、消防设施与公辅设施等分别进行的专业排查；
（2）对特种作业、危险作业、放射作业、实验操作等接触有害物质的作业等进行的专项排查；
（3）春季以防雷、防火、防静电、防解冻泄漏、防解冻坍塌等为重点的排查；
（4）夏季以防雷暴、防设备容器超温超压、防台风、防汛、防暑降温等为重点的排查；
（5）秋季以防雷暴、防火、防静电、防凝保温等为重点的排查；
（6）冬季以防火、防爆、防雪、防冻防凝、防滑、防静电、防中毒等为重点的排查。
4.5排查记录
本院按照隐患排查级别、排查周期、排查内容的要求，落实相关级别组织的排查责任，按照隐患排查清单的内容进行逐项排查，填写隐患排查记录。发现重大隐患或突出问题应详实记录。现场类隐患排查应保留影像记录，便于清楚反应隐患排查的状态。
5隐患治理 5.1治理要求
本院隐患治理实行“分级治理、分类实施”的原则,对岗位排查出的隐患应由班组负责组织隐患治理；对上级部门下达的隐患整改通知，应由被检查科室负责组织隐患治理；对科室临时无法治理的隐患，应由本医疗卫生机构负责组织隐患治理，保证做到整治措施、责任、资金、时限和预案“五到位”，杜绝各类生产安全事故的发生。
5.2治理流程
5.2.1通报隐患排查信息。隐患排查结束后，将隐患名称、存在位置、不符合状况、隐患等级、治理期限及治理建议等信息向隐患所在科室的人员进行通报。
5.2.2下发隐患整改通知。对于当场不能整改的隐患，由隐患排查组织下达隐患整改通知，按照排查级别下发至隐患位置所在责任科室或者责任人员。隐患整改通知书的内容应包含排查依据、隐患内容、建议整改措施、治理期限、排查人员及时间等。治理责任科室的责任人应在隐患整改通知书签字确认。
5.2.3事故隐患治理。一般事故隐患的治理应由责任科室立即组织现场整改；重大事故隐患在实施治理前，治理责任科室应对隐患存在的原因进行分析，落实隐患整改所需资金，参考整改建议制定治理措施和应急措施，并按规定时限落实整改，整改情况要安排专人进行确认。
5.2.4隐患治理情况反馈。事故隐患治理责任科室应在规定的期限内完成整改，向上级提交事故隐患整改报告。
5.2.5组织隐患整改验收。按照“谁排查，谁验收”的原则，隐患排查组织科室应当对隐患整改效果进行验收，出具验收意见，形成事故隐患整治闭环管理。
5.3重大隐患治理
5.3.1本院经判定属于重大事故隐患的,应组织专家对该隐患的风险进行评估，形成评估报告报送区卫健局。重大隐患风险评估内容包括：重大事故隐患的危险特性；可能引发的事故类型；发生事故的后果；院方应急能力评估；建议应采取的临时控制措施等。
5.3.2本院制定重大事故隐患治理方案，并向区卫健局报告。重大事故隐患治理方案应当包括：事故隐患的现状、产生原因、危害程度、影响范围；治理的方法和措施；物资的落实；负责治理的科室和人员；治理的时限和要求；应急处置等措施等。
5.3.3本院重大事故隐患治理前或者治理过程中，应当落实治理方案，排除事故隐患，如无法保证工作人员、患者及外来人员安全的，应当从危险区域撤出人员并暂时停止设备运行及作业活动，设置禁止无关人员进入或滞留的标识。
5.4治理验收
5.4.1本院重大隐患治理完成后，应组织重大隐患治理现场验收，也可委托第三方技术服务机构进行验收评估，出具重大隐患治理验收意见，保证重大隐患治理效果。
5.4.2本院建立隐患排查治理台账，统计分析单位隐患排查和治理情况。隐患排查治理台账分为：《基础管理类隐患排查治理台账》，《作业现场类隐患排查治理台账》。
（三）登记备案和应急管理 1建立“一院一册”
要将所有安全风险点逐一登记，建立单位安全风险管控档案或电子档案，详细记录单位基本信息、风险点名称和位置、诱发事故类型、安全风险等级、存在隐患情况和管控措施、管控责任科室和责任人及手机号码、属地监管政府及相关部门情况，形成“一院一册”（式样附后）。安全风险因素变化后，要及时评估，不断补充完善“一院一册”，形成动态化的“一院一册”管理制度。
2备案管理
“一院一册”经院长签字和单位盖章后，报送属地相关安全监管部门备案。
3应急管理
在风险评估的基础上，做好应急预案的完善和更新，并与当地政府及相关部门的有关应急预案相衔接。重大风险岗位要制定应急处置卡，每年至少组织一次应急演练。要开展
经常性的全员岗位应急知识教育和自救互救、避险逃生技能培训，并定期组织考核。
三、工作步骤及时间安排
完成期限 5月底 主要负责人 步骤 主要内容 以正式文件建立双重预防体系组织机构，明确责任 制定工作实施方案，编制风险分1 2 级管控实施和隐患排查治理作业指导书 5月底 3 开展全员培训 修订完善风险分级管控制度、隐6月底 4 患排查治理制度、考核奖惩制度、教育培训考核制度、持续改进更新制度等 建立作业活动清单、设备设施清单、作业活动风险分级管控清5月底 5 单、设备设施风险分级管控清单、现场类隐患排查清单和基础管理类隐患排查清单等 5月底 6 建立现场类隐患排查治理台账和基础管理类隐患排查治理台5月底 账 7 8 编制日常、综合、专业、季节、节假日隐患排查表 双重预防体系有效运行 四、工作要求
1、加强组织领导，扎扎实实推进。各科室要高度重视这次活动，严格按照任务分工和时间安排组织做好单位或科室的工作内容，主要负责人要加强工作调度，保障沟通顺畅，积极推进两个体系建设工作进度。
2、做好风险辨识评价培训工作。体系建设指导组要尽快举办风险等级管控业务培训班，为各科室及业务骨干讲清风险辨识、评价方法，并指导各科室开展风险管控工作，通过排查风险点、落实管控措施，消除隐患，防范各类事故发生。
3、确保体系建设取得实效。严格按照《风险分级管控与隐患排查治理体系建设实施指南》的相关要求和方法步骤，保质保量得按时完成两体系建设的各项工作，全方位、全过程地排查安全风险点，对排查出的风险点进行评估分级，逐一落实风险管控措施，及时消除事故隐患。
5月底 5月底
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